История болезни по лор ангина

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание — хронический тонзиллит, простая форма

Осложнения — нет

Сопутствующие заболевания — хронический гастрит

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз — лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия — антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз — хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения

История жизни

(anamnesis vitae)

Развитие -родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда — удовлетворительные

Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания — болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года — хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах — сотрясение головного мозга

Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки — вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки — бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — не пальпируются

Нервная система — сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система — без особенностей

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечнососудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система — частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Пищеварительная система

Полость ртаязык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет

Животправильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме

Мочевыделительная система — мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система — масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется

ЛОР-статус

Нос и околоносовые пазухи

Осмотр и пальпация — наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено

Данные передней риноскопии — преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет

Ротоглотка — рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка Данные задней риноскопии — свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет

Гортаноглотка — язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная

Гортань Осмотр шеи — гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное

Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет

Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.

Акуметрия (слуховой паспорт)

AD

AS

С.Ш.

6 м

Ш.Р.

6 м

> 6 м

Р.Р.

> 6 м

55 с

С 128 В

55 с

25 с

С 128 К

25 с

30 с

С 2048

30 с

+ (положительный)

Rh

+ (положительный)

+

W

+

норма

Sch

норма

Заключение — при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)

Правая сторона

Левая сторона

Субъективные ощущения

нет

Спонтанный нистагм

нет

нет

Спонтанное отклонение рук

нет

выполняет

Пальценосовая проба

выполняет

выполняет

Указательная проба

выполняет

устойчив

Поза Ромберга

устойчив

устойчив

Спонтанное падение при поворотах головы

устойчив

выполняет

Прямая походка

выполняет

выполняет

Фланговая походка

выполняет

нет

Проба на адиадохокинез

нет

нет

Фистульная проба

нет

Заключение — при исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявлено

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г./л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 11,4 тыс/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 53%

Эозинофилы 1%

Базофилы 0%

Лимфоциты 45%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67 г./л

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Глюкоза 5,4 ммоль/л

Общий анализ мочи

Цвет — светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1015

Читайте также:  Общался с больным ангиной

Реакция щелочная

Белок — нет

Глюкоза — нет

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная

Мазок из зева — выявлен гемолитический стрептококк группы А

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз — хронический тонзиллит, простая форма

Данный диагноз поставлен на основании

— жалоб на длительное повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

— анамнеза — симптомы развились после перенесенной ангины, частые ангины 4-5 раз в год

— ЛОР-статуса — миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах

— данных лабораторных исследований — выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом

— При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки

— Тонзиллит вызывается стрептококком, фарингит — преимущественно вирусами

— Для тонзиллита характерны признаки интоксикации (длительное повышение температуры, головная боль), для фарингита не характерно

Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин

— Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе

— Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны

План лечения

1) Режим — общий

2) Диета — исключение раздражающей пищи (холодной, горячей, соленой)

3) Промывание лакун миндалин фурацилином (10-15 промываний через день)

Rp: Furacilini 0,02% 200 ml

D.S. Для промываний

4) Смазывание миндалин раствором Люголя через день

Rp: Sol. Lugoli 1% 10 ml

D.S. Для смазывания слизистой оболочки глотки

5) Антигистаминные — супрастин

Rp: Suprastini 0,025 №20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

6) Иммунокорректоры — продигиозан

Rp: Prodigiosani 0,005% 1 ml

D.t.d.№6 in ampull.

S. По 0,5 мл в/м через день

7) Полоскание глотки антисептиками — хлоргексидин (10-15 полосканий)

8) Физиотерапия — УФО миндалин, УВЧ на область лимфатических узлов

Рекомендуемые операции — тонзилэктомия

Оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии 2% лидокаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают ее от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение голове. К 4-5 дню тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога

Прогноз и рекомендации

При правильном лечении прогноз благоприятный

Рекомендации

— Правильный режим дня

— Избегать переохлаждения

— Рациональное питание

— Амбулаторное наблюдение у отоларинголога

Эпикриз

Больная Быковская И.М. 17 лет поступила в ЛОР-отделение по направлению из районной поликлиники 4.11.2008 с жалобами на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании. При объективном обследовании выявлено — миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах Общий анализ крови — лейкоциты 11,4 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч, мазок из зева — выявлен гемолитический стрептококк группы А На основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, лабораторных исследований (общий анализ крови, мазок из зева) был поставлен диагноз — хронический тонзиллит, простая форма, сопутствующие заболевания — хронический гастрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (промывание лакун миндалин антисептиками, смазывание миндалин раствором Люголя, антигистаминные, иммунокорректоры, полоскание глотки антисептиками, физиотерапия) На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечалось — продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Показана операция — тонзилэктомия. Планируется дальнейшее амбулаторное наблюдение у отоларинголога, периодический контроль лабораторных показателей

Дневник наблюдений

5.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 74 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус — гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины

6.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус — гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины

7.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус — гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины

Источник

Скачать историю болезни [14,7 Кб]   Информация о работе

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

История болезни

Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Преподаватель: доцент каф.

Куратор:

Тюмень – 2012г.

Паспортная часть

Возраст: 25 лет

Семейное положение: не женат

Поступил 1.11.12

Жалобы на день курации: Температура 37,5 C, боль в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesismorbi)

Пациент считает себя больным с 29.11., когда появилась общая слабость, повышение температуры до 39.7 C , рвота, умеренная боль в горле, головную боль в лобно-височной части, боль в при движении глазных яблок. Самостоятельно дома не лечился. 1.12.12 Вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в ОИКЕ, госпитализирован. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

Жалобы при поступлении на:боль в горле, головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39.2. Состояние при поступлении средней степени тяжести.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae)

Родился в г. Тюмени 18.05.1987г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. В настоящее время работает дальнобойщиком.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху, вирусные гепатиты отрицает. Хирургических операций не переносил. Какие либо сопутствующие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез:аллергические реакции на пищевыепродукты, бытовые вещества, шерсть животных, домашнюю пыль, пыльцу растений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе..

Общий осмотр

Общее состояние — удовлетворительное

Положение — активное

Сознание — ясное

Выражение лица — спокойное

Телосложение — правильное. Вес 73 кг., Рост 179 см. Походка уверенная. Осанка правильная.

Конституция нормостеническая.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Тургор не изменен. Влажность умеренная. Сыпей и геморрагий нет. Наружных опухолей нет. Сосудистых звездочек нет.

Дериваты кожи: Ногти правильной формы, бледного цвета, не слоятся. Волосы темные подстриженные, не секутся, не выпадают.

Слизистые оболочки глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Слизистые оболочки губ розовые, сухие, без высыпаний и геморрагий. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Зев ярко гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. Обе миндалины увеличены до 0.5 см в диаметре, на них имеется налет бело-желотого цвета, легко снимается шпателем.

Подкожная клетчатка умеренно, пропорционально развита. Толщина складок во втором межреберье составляет 0,5см, по околопупочной линии 1см.

Отеков не имеет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются. Незначительно болезненные, малоподвижные при пальпации, округлой формы, размером около 0.5 см в диаметре.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, уплотнений нет. Сила умеренная, тонус не изменен, симметричен с обеих сторон.

Кости пропорциональны, симметричны, без деформаций. При поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической формы, безболезненны, хруста и крепитации нет. Активные движения в полном объеме.

Система органов дыхания

Общий осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая. Деформаций нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД в минуту равна 18.

Дыхание ритмичное, умеренно глубокое. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половины симметрично участвуют в акте дыхания. Безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках. Окружность грудной клетки 85 см. Экскурсия грудной клетки составляет 10 см (на вдохе 94 см, на выдохе 84 см)

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный во всех симметричных точках.

При топографической перкуссии верхние границы обоих легких определяются на уровне 4 см выше ключицы. Нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 м/р, по передней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 8 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 7 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония умеренно выражена одинаково со обеих сторон.

Сердечнососудистая система

Осмотр: Деформаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок не видно.

Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка равна 1,5 см. Высота 1,5 мм. Сила умеренная. Патологических пульсаций нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии;

Верхняя — 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии;

Левая — в 5 м/р на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

Контуры сердца:

Правый: в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии, на 3,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии;

Левый: в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, на 9 см от передней срединной линии;

в 4 м/р на 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии и на 8,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1 см внутри от левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные.

Ритм правильный. ЧСС равна 76 в минуту.

Патологических шумов нет.

Исследования сосудов

Осмотр:

При осмотре сосуды без изменений.

Пульсации сонных, височный, подключичных, плечевых, лучевых артерий определяется.

Расширений вен не наблюдается.

При обследовании пульса на лучевых артериях определяется: пульс синхронный, ритмичный, умеренной частоты, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной скорости. ЧСС 76 уд/мин.

АД на плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.

Исследования органов пищеварения

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 0.5 см, зернистость задней стенки глотки. В лакунах слева и права – обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

органов (печень, селезенка) нет.

Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследования органов мочевыделения

Осмотр:

При осмотре почек, изменений в поясничной области нет.

Пальпация:

Почти не пальпируются.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.

Эндокринная система

Все глазные симптомы отрицательны.

Форма шеи в спокойном состоянии не изменена.

Оволосение по мужскому типу.

Пальпация:

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система

Память не нарушена. Сон не нарушен. Не раздражителен.

Работоспособность снижена.

Слух не изменен. Выделения из уха и болезненность при надавливании на козелок отсутствует. Зрение не ухудшилось. Зрачки узкие. Реакция на свет содружественная.

Дермографизм смешанный. Тремора пальцев рук нет.

На момент осмотра температура тела у пациента 37,6.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови 3.12.12

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

Общий анализ мочи 3.12.12

Удельный вес 1025. Цвет светло-желтый. Прозрачность м/в. Реакция 5,0. Белок (г/л) отр. Сахар отр. Эритроциты отр. Лейкоциты отр. Слизь отр.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Дифференциальный диагноз

С дифтерией зева: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: исключать дифтерию ротоглотки нельзя. Был взят мазок из зева на наличие возбудителя дифтерии. Результат отрицательный.

Со скарлатиной: отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Заключение: скарлатины у больного нет.

С инфекционным мононуклеозом:характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Заключение: инфекционного мононуклеоза у больного нет.

С ангинозно-бубонной формой туляремии:

отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон)

Заключение: ангинозно-бубонной формы туляремии у пациента нет.

С ангиной Симановского-Венсана:
характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: ангины Симановского-Венсана нет.

Брюшной тиф и паратиф:В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Заключение: Брюшного тифа и паратифа у больного нет.

Окончательный диагноз:Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Обоснование диагноза

Диагноз: Лакунарная ангина, был поставлен на основании:

— жалоб при поступлении на: боль в горле, общий интокационный синдром , температура тела 39.2 гр C;

— анамнеза заболевания: началось остро, быстро, имеется факт переохлаждения накануне;

— клинической картины (на момент курации): яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, зернистость задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба, налет на миндалинах бело-серого цвета, который легко снимается шпателем;

— лабораторных данных:

Общий анализ крови 3.12.12

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Лечение

Режим палатный (для предупреждения разноса инфекции);

Этиотропная терапия:

Антибактериальная терапия: Пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день. вм.

тетрациклина гидрохлорид по 0,05—0,1 г 2 -3 раза в сутки вм

Лечение антибиотиками длится примерно 5-7 дней.

Симптоматическая терапия:

Полоскания. Используется раствор фурациллина, борная кислота, хлорид натрия. Из натуральных средств используются экстракты ромашки и шалфея.

Дневник

4.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,6. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен белым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, притмичны. АД 110/65; ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.

5.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,2. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен бело-серым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичны. АД 120/65; ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Эпикриз

Находится на лечении в ОТИКБ с 1.12.12. с диагнозом: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Поступил с жалобами на: боль в горле, головная боль, рвота несколько раз, повышение температуры тела до 39,2. Заболел остро 29.11.12. Появилась головная боль, боль в горле. На следующий день отмечает повышение температуры до 39 C, резкую постоянную боль в горле, головную боль в лобно-височной доле, болезненность при движении глазных яблок, рвоту. Появление данных симптомов связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничего не принимал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в ОИКЕ , госпитализирован.

Из эпид. анамнеза: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 39,2˚С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

В стационаре были проведены следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови 3.12.12

Эритроциты (млн) 5,18. Гемоглобин (г/л) 161. Тромбоциты (тыс.) 160. Гематоркит 46. Лейкоциты (тыс.) 16,3. Палочкоядерные (%) 5. Сегментоядерные (%) 77. Лимфоциты (%) 10. Моноциты (%) 8. MCV (фл) 89. MCH (пг) 31,1. MCHC (г/л) 346. RDV (%) 12,1. СОЭ 36.

2. Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

3. Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

4. Общий анализ мочи 3.12.12

Прозрачность – прозр. Белок – нет. Сахар – нет. Кетон.тела – нет. Эпителиальные клетки нет в п.з. Лейкоциты нет. эритроциты нет в п.з. Заключение – отклонений от нормы нет.

Прогноз

Так как лечение ангины было своевременным, то прогноз благоприятный. При повторных ангинах же возможны осложнения.

Скачать историю болезни [14,7 Кб]   Информация о работе

Источник

Читайте также:  Не вскрывается гнойник при ангине