Рецидивирующий тонзиллит это ангина
Тонзиллит может быть вызван вирусами (цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр) или бактериями (стрептококки группы А, стафилококки, энтерококки). Тонзиллит чаще возникает у детей, чем у взрослых, но как правило, не появляется у детей в возрасте до двух лет.
Типы тонзиллита
Медики разделяют тонзиллит на три типа:
- острый тонзиллит — симптомы длятся от 3 дней до двух недель
- рецидивирующий тонзиллит — когда человек страдает от многочисленных эпизодов тонзиллита в течение года
- хронический тонзиллит — симптомы сохраняются более двух недель
Осложнение
Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина) может возникнуть в результате распространения инфекции с воспаленных миндалин на другие ткани в области головы и шеи. В то время как в некоторых источниках это состояние указывается в качестве еще одного типа тонзиллита, вероятно, более точно его можно охарактеризовать как осложнение недолеченного тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает у подростков и взрослых, чем у детей.
Рецидивирующий тонзиллит
Рецидивирующий тонзиллит может быть диагностирован, если у человека наблюдается несколько эпизодов тонзиллита в год. Инфекция лечится антибиотиками (см. Антибиотики при тонзиллите. Какие нужны и стоит ли их принимать?), однако рецидивы заболевания все же возникают время от времени несколько раз в году. Исследования показали, что рецидивирующий тонзиллит может быть результатом генетической предрасположенности. Некоторые исследования также показывают, что в то время как рецидивирующий тонзиллит чаще встречается у детей (см. Тонзиллит у детей), хронический тонзиллит более распространен среди взрослых людей (см. Лечение тонзиллита у взрослых в домашних условиях).
Причины возникновения рецидивирующего тонзиллита
У детей, рецидивирующий тонзиллит чаще всего вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы A, в то время как другие бактерии, скорее всего, являются причиной рецидивов тонзиллита у взрослых. Среди основных причин рецидивов тонзиллита можно отметить следующее:
- резистентные штаммы бактерий (бактерии с каждым годом становятся все более устойчивыми к антибиотикам)
- ослабление иммунной системы
- возможность того, что вы или кто-то в вашей семье является носителем стрептококка
Лечение рецидивирующего тонзиллита
Независимо от причины возникновения рецидивирующего тонзиллита, если в течение года вы испытываете 5-7 эпизодов тонзиллита, врач может рекомендовать удаление миндалин (тонзиллэктомия).
Тем не менее, это не единственный критерий, при котором показана тонзиллэктомия. Ваш врач может также рекомендовать удаление миндалин если у вас присутствует такое осложнение, как апноэ сна, или если качество вашей жизни снижается.
Тонзиллэктомия при рецидивирующем тонзиллите
Хронический тонзиллит
Хроническая форма тонзиллита является более распространенным состоянием среди подростков и взрослых. У людей, страдающих хроническим тонзиллитом, как правило, наблюдается:
- хроническое воспаление горла
- увеличение миндалин
- неприятный запах изо рта
- увеличение и чувствительность лимфатических узлов шеи
Антибиотикорезистентная инфекция и измененнаяиммунологическаяфункция, вероятно, играют роль в развитии хронического тонзиллита. Исследования также показывают повышенный риск развития хронического тонзиллита среди лиц, подвергшихся воздействию радиации.
Осложнения
Серьезным осложнением хронического тонзиллита является рецидивирующее апноэ сна. Это осложнение является основанием для показания удаления миндалин. В конечном счете, решение об удалении миндалин зависит от нескольких факторов, в том числе вашей способности посещать работу или школу, ваших симптомов и каких-либо осложнений.
Источник
Тонзиллит коварен: одни люди хватаются за горло при малейшем переохлаждении, тогда как другие за всю жизнь так и не узнают, что это за недуг. Почему так происходит, как тонзиллит становится хроническим и можно ли его перерасти, рассказала Ирина Орехова, врач-оториноларинголог клиники Into-Sana.
— Тонзиллит и ангина — это одно и то же или это разные болезни?
— Сегодня термин «ангина» является устаревшим, в переводе с латыни это слово означает «боль», и в Международной классификации болезней (МКБ) такого диагноза нет. Тонзиллит же переводится с латыни как «воспаление миндалин», и именно этот диагноз входит в перечень МКБ.
— Какие факторы могут спровоцировать тонзиллит?
— Тонзиллит бывает острым, т. е. впервые возникшим воспалением небных миндалин, и рецидивирующим, когда периоды ремиссии сопровождаются периодами обострения. Исходя из этого, можно говорить о причинах болезни. Острый тонзиллит возникает, когда в слизистую оболочку ротоглотки проникают патогенные возбудители — бактерии, вирусы, грибки. Но вирусы вызывают катаральные, а не гнойные формы тонзиллита. Заражение может происходить воздушно-капельным, алиментарным (пищевым) путями или при прямом контакте, например, через поцелуй.
Источником инфекции может оказаться не только человек с острым воспалительным процессом в ротоглотке, но и бациллоноситель без симптомов.
При обострении хронического тонзиллита причиной является аутоинфицирование патогенными возбудителями, которые растут и развиваются на слизистой оболочке глотки. Как правило, это бактерии — β-гемолитический стрептококк или стрептококк пневмонии. В основе рецидивирующего тонзиллита — ослабление защитных сил организма — как местных, так и общих.
— Значит переохлаждение само по себе тонзиллит вызвать не может?
— Переохлаждение — это провоцирующий фактор при хронической, или рецидивирующей, форме. Та патогенная флора, которая живет на слизистой оболочке глотки, при переохлаждении активизируется.
На слизистой оболочке могут находиться патогенные возбудители, которые ранее себя никак не проявляли. Переохлаждение будет просто пусковым фактором, провокацией.
— Почему у одних людей тонзиллит рецидивирует, а другие никогда им не болеют?
— Это связано с тем, что у одних людей в ротоглотке или ротовой полости есть патогенная микрофлора, а у других ее нет. Кроме того, многое зависит от состояния иммунной системы каждого конкретного человека.
— Чем опасен тонзиллит, какие осложнения он может вызвать?
— Тонзиллит дает осложнения на сердце и суставы (ревматизм), почки и щитовидную железу. Также возможны местные осложнения — воспаление околоминдаликовой области, развитие заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита (воспаления шейных лимфоузлов). Самое грозное осложнение тонзиллита — сепсис. Такие состояния развиваются в случае несвоевременного или неадекватного лечения.
— С какого возраста развивается тонзиллит? Можно ли его перерасти?
— В детстве иммунная система еще не сформирована, а защитные способности организма ниже, чем у взрослых. С этим и связано то, что с возрастом многие дети перестают болеть тонзиллитом.
— Расскажите об удалении гланд: когда эта операция рекомендуется, как проводится?
— Для удаления гланд существуют четко сформулированные показания. К ним относится часто рецидивирующий тонзиллит: семь и более эпизодов в течение года, пять и более эпизодов в течение двух лет — ежегодно, либо три и более эпизода в течение трех лет — ежегодно. Кроме того, удаление небных миндалин рекомендовано при декомпенсированной форме рецидивирующего тонзиллита (когда развиваются осложнения на сердце, суставы или почки), аллергия на антибиотики или два паратонзиллярных абсцесса в анамнезе.
Еще одно показание к тонзиллэктомии — синдром апноэ во сне. Это нарушение глотания и дыхания развивается из-за увеличения небных миндалин.
— В каком возрасте можно делать операцию по удалению миндалин?
— Удалять миндалины можно в любом возрасте, если есть вышеперечисленные показания.
— Как именно удаляют миндалины? Есть ли новые методы проведения операции?
— Помимо классического хирургического, существуют и более современные способы удаления миндалин: лазерная, радиоволновая, холодноплазменная тонзиллэктомия, криодеструкция. Эти операции выполняются по показаниям и назначаются в индивидуальном порядке.
— Какие функции выполняют миндалины?
— Миндалины выполняют защитную функцию: эти скопления лимфоидной ткани являются барьером для патогенной микрофлоры.
— Есть ли нехирургические способы лечения хронического тонзиллита?
— Если показаний к оперативному лечению нет, проводят профилактические курсы лечения: промывание небных миндалин растворами антисептиков и антибиотиков, физиотерапию — фонофорез, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение и лазеротерапию.
Профилактические курсы лечения хронического тонзиллита повторяют раз в полгода.
— Можно ли укрепить иммунитет, чтобы не болеть тонзиллитом?
— Для укрепления иммунитета нужно прежде всего соблюдать здоровый образ жизни: полноценно питаться, хорошо спать, отказаться от вредных привычек, своевременно лечить все заболевания, заниматься спортом. При необходимости — принимать поливитаминные препараты в осенне-зимний период.
ЛОР может назначить иммуномодуляторы местного действия, но если мы говорим об иммуностимуляторах и иммуномодуляторах общего действия, то этим должен заниматься иммунолог. Это отдельная система организма, и выявление и коррекция ее проблем — задача специалиста.
Если человеку необходима коррекция определенных факторов иммунитета, одна таблетка не поможет. Кроме того, существуют противопоказания к приему этих препаратов, поэтому любой из них должен назначаться иммунологом.
— Можно ли лечить боль в горле самостоятельно? Насколько эффективны леденцы, спреи и полоскания?
— Самостоятельное использование местных антисептиков допустимо, но лишь в том случае, если это не резкая боль в горле, если нет повышения температуры, симптомов интоксикации и увеличения лимфоузлов. В таких случаях необходима консультация специалиста.
Источник
У большинства граждан вирусные респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ака простуда) протекают как положено – проходят сами без лечения за несколько дней. Однако, некоторым все же приходится каждый раз заедать простуду антибиотиками. Не для профилактики, а по факту выраженного увеличения миндалин и их болезненности.
У этих людей рецидивирующий бактериальный тонзиллит. Несмотря на антисептические полоскания, промывания и амоксициллин с клавуланатом, при каждой простуде их миндалины загораются, как в первый раз.
Почему так? Возможно, ответ на этот вопрос дала группа немецких исследователей, опубликовавших любопытные результаты в 2010 году.
Почему вообще бактериальная инфекция рецидивирует после, казалось бы, эффективного курса антибиотиков? Дело в том, что микроорганизмы обладают прекрасной геномной пластичностью, то они легко приобретают новые наследуемые признаки и приспосабливаются к окружающей среде.
Если бы они не владели этой «технологией», то не смогли бы продержаться на Земле уже больше трех миллиардов лет и успешно колонизировать всех многоклеточных, включая человека.
Антибиотики для бактерий – это всего лишь условия окружающей среды, причем эти условия обладают селектирующим действием. Если какие-то бактерии выработали способность специфически (например, ферменты, разрушающие антибиотик) или неспецифически (формирование биопленок, колонизация толщи ткани, изменение pH вокруг себя) укрыться от действия антибиотика, то лечение этим препаратом создает для них конкурентное преимущество. Проще говоря, антибиотики им «расчищает поляну».
Один из способов укрыться от действия антибиотиков – это спрятаться внутри клетки, эпителиальной или фагоцита, в толще ткани. Туда антибиотику попасть очень сложно, и как правило, внутриклеточная концентрация препарата сильно ниже внеклеточной.
В 2010 году в PlosOne вышла статья Andreas E. Zautner и других исследователей, описавшая роль внутриклеточной персистенции микробов в патогенезе рецидивирующего бактериального тонзиллита.
Обычно главную роль в развитии бактериального тонзиллита отводят бета-гемолитическому стрептококку группы А (GABHS) – Streptococcus pyogenes. Этот микроб отвечает за 5%-35% острых фарингитов у взрослых и известен осложнениями со стороны сердца, суставов и почек. Практически вся литература и исследования посвящены только GABHS, а остальные возбудители находятся немного в тени.
Я посмотрел рекомендации Scottish Intercollegiate Guidelines Network “Management of soar throat and indications for tonsillectomy” за 2010 год (английские национальные рекомендации), документы The European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases “Guideline for the management of acute sore throat” за 2012 (евросоюзные рекомендации) и “Tonsillitis and peritoneal abscess treatment & management” на emedicine.
Во всех документах рекомендации по антибактериальному лечению пациентов с рецидивирующей инфекцией даны только для случаев, когда заболевание вызвано стрептококком. А про остальных возбудителей ни слова. Для лечения пациентов с рецидивами, вызванными стрептококком, после применения амоксициллина-клавуланата (стандарт первой линии) рекомендуют бензатин пенициллин, цефуроксим и клиндамицин.
Но всегда ли в рецидивах виноват стрептококк?
Исследование Andreas E. Zautner показало, что совсем нет. Наоборот, его роль незначительна. А главный виновник – Staphylococcus aureus, золотистый стафилококк. Это условно-патогенная бактерия, вызывающая массу неприятных заболеваний. Она отличается хорошими адаптивными способностями и живет на коже и слизистых у значительного количества людей.
S.aureus умеет прятаться внутри различных клеток –
Это фотография из статьи Anne Sandberg из Antimicrobial agents and chemotherapy за май 2009. Несколько S.aureus снаружи и внутри нейтрофила.
Для этого S.aureus выработал несколько механизмов. После прикрепления к клетке посредством контакта с интегриновыми рецепторами, отвечающими за взаимодействие клетки с внеклеточным матриксом, происходит интернализация стафилококка, то есть его захват и перенос внутрь клетки.
Электронная микроскопия интернализации S.aureus фибробластом из статьи Franziska Agerer в Journal of Cell Science за 2005 год.
Обычно внедрение стафилококка вызывает гибель клетки, но эта бактерия научилась подавлять суицидальные попытки клетки и заставляет ее жить и служить себе защитой. Так, например, S.aureus блокирует ключевой механизм индукции апоптоза – выброс цитохрома С и активацию каспазы-3. Некоторые штаммы, выработавшие способность проникать внутрь клеток, обладают низкой вирулентностью и сниженным метаболизмом, что позволяет выживать, избегая внимания со стороны иммунной системы.
В немецком исследовании участвовали 130 пациентов (взрослых и детей) с рецидивирующими бактериальными тонзиллитами (РБТ). Исследование показало, что S.aureus высеивался более, чем у половины пациентов, причем у 17% он был единственным микробом на миндалинах.
Результаты посевов:
| S. aureus | 58% пациентов |
| Haemophilus parainfluenzae | 32% |
| Streptococcus constellatus | 25% |
| Haemophilus influenzae | 23% |
| Streptococcus anginosus | 17% |
| Streptococcus pyogenes | 12% |
Золотистый стафилококк был обнаружен как снаружи клеток, так и внутри них. У двух пациентов он находился только внутри, а снаружи отсутствовал.
Когда человек с РБТ принимает антибиотик, он проводит искусственную селекцию тех бактерий, который научились выживать внутри клеток. Немецкое исследования показало, что единственным антибиотиком, который эффективно действовал на все выявленные в исследовании штаммы золотистого стафилококка, был клиндамицин.
В старых клинических исследованиях (конца 80х годов 20 века) клиндамицин продемонстрировал свою эффективность в лечении пациентов с рецидивирующими тонзиллитами, правда вызванными Streptococcus pyogenes. Однако, про этот антибиотик известно, что он хорошо накапливается внутри фагоцитов, а также активен против S.aureus.
В 2015 году в журнале Antimicrobial Agents and Chemotherapy вышла статья Florent Valour и коллег, в которой авторы описали эффективность некоторых антибиотиков в экспериментах in vitro против S.aureus, находящихся внутри культуры человеческих остеобластов.
Это электронная микроскопия S.aureus внутри остеобласта.
По их данным эффективным препаратом против внутриклеточного золотистого стафилококка оказался Офлоксацин. С остальными антибиотиками (включая клиндамицин) статистически достоверных результатов получить не удалось.
К сожалению, к офлоксацину устойчивы анаэробные бактерии, которые тоже размножаются в миндалинах у пациентов с рецидивирующим тонлизиллитом, а значит – против них нужен отдельный препарат. Из анаэробов чаще всего в РБТ участвуют Prevotella, Porphyromonas spp, P. intermedia и Fusobacterium nucleatum, но про них я сейчас не готов разговаривать.
Клиндамицин в этом отношении лучше, чем офлоксацин, поскольку он активен и против золотистого стафилококка и против анаэробов. И его рекомендуют международные эксперты для лечения пациентов с рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом. Но пока что нет данных об его эффективности против внутриклеточного стафилококка. И у клиндамицина очень высокий риск (до 10%) опаснейшего побочного эффекта – пседомембранозного колита, угрожающего жизни. Так что самостоятельно его принимать нельзя!
Выводы
Если решите побороться с рецидивирующим тонзиллитом, то для начала попробуйте предпринять такие шаги:
- В следующий эпизод заболевания, когда миндалины увеличатся – дойдите до частной лаборатории и сделайте посев с миндалин. Нужно, чтобы посев был сделан на золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes и остальных возбудителей, которых я перечислил выше в этом посте. Помимо выделения возбудителя нужно еще заказать чувствительность к антибиотикам. Это нужно сделать до первого приема антибиотиков, полоскания горла антисептическими растворами и промывания миндалин.
- С результатами посева и чувствительности обратитесь к ЛОРу и объясните, что у вас рецидивирующий тонзиллит, но вы пока не хотите удалять миндалины. Если посев покажет S.aureus, то расскажите доктору, что возможно внутриклеточное паразитирование, и вы бы хотели попробовать избавиться от него при помощи офлоксацина или клиндамицина.
К сожалению, обещать ничего нельзя, поскольку пока мало что известно о внутриклеточных стафилококках и способах избавления от них. Тем не менее, если не хочется удалять миндалины, то специальная антибиотикотерапия – это, возможно, единственный вариант.
Альтернатива антибиотикам – удаление миндалин
После операции рецидивы крайне редки, и развиваются только в случае, когда миндалины вырастают заново. К сожалению, я ничего не могу сказать о последствиях удаления миндалин у взрослых пациентов с рецидивирующим тонзиллитом. На сайте Cochrane Library сказано, что адекватных исследований на эту тему нет.
Обратите внимание на, что удаление миндалин исключает повторный тонзиллит, но никак не уменьшает риск бактериального фарингита.
Кому удалять?
Во всех рекомендациях, которые я нашел, критерии для удаления миндалин выглядят так:
- У пациента более 6 эпизодов бактериального фарингита за год, или
- 5 эпизодов в год 2 года подряд, или
- 3 эпизода в год 3 года подряд
Что дальше?
Для ободрения скажу, что сейчас идут доклинические исследования с моноклональным анти-стафилококковым антителом, конъюгированным с антибиотиком. Комплекс проникает внутрь эндолизосомы фагоцита, и там антибиотик отсоединяется от антитела и убивает спрятавшуюся бактерию. Возможно, это со временем решит проблему с внутриклеточными стафилококками и рецидивирующими тонзиллитами.
Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.
Источник
