Осложнения при ангине паратонзиллярный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.
Общие сведения
Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.
Паратонзиллярный абсцесс
Причины паратонзиллярного абсцесса
Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:
- Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
- Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
- Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.
В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.
Патогенез
Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.
Классификация
В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:
- Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
- Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
- Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.
С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:
- Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
- Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
- Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
- Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.
Симптомы паратонзиллярного абсцесса
Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.
Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.
У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.
Осложнения
К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.
Диагностика
Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:
- Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
- Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
- Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
- Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×109/л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
- Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.
Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.
Лечение паратонзиллярного абсцесса
Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:
- Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
- Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.
Прогноз и профилактика
Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.
Источник
Паратонзиллярный абсцесс – это скопление гноя в клетчатке, которая окружает небные миндалины. Как правило, оно возникает из-за активного развития патогенных микроорганизмов после ангины (острого тонзиллита). Абсцесс является значительно более опасным состоянием, нежели ангина. В случае дальнейшего развития патологического процесса он может даже создавать угрозу для жизни пациента. Это объясняется тем, что абсцесс не является конечной формой болезни. Он может в свою очередь провоцировать еще более серьезные осложнения.
Эти осложнения характерны не только для паратонзиллярного абсцесса, но и для других гнойных заболеваний в области глотки (заглоточный абсцесс, флегмонозная ангина, и др.). Каждое из осложнений характеризуется специфическими патологическими процессами. Часть из них связана с распространением гноя и некрозом тканей, другие – с острой интоксикацией.
При паратонзиллярном абсцессе возможны следующие серьезные осложнения:
1. сепсис;
2. ангина Людвига;
3. инфекционно-токсический шок;
4. медиастинит.
Сепсис.
Сепсис – это патологическое состояние, при котором болезнетворные микроорганизмы попадают в кровь. Сепсис может стать следствием практически любого серьезного гнойного процесса. При локализации полости в области миндалины вероятность данного осложнения довольно высока. Дело в том, что поблизости от миндалин в шее проходит большое количество сосудов. Если абсцесс затронет один из них, произойдет гнойное расплавление стенки и попадание микробов в кровь в большом количестве.
Сепсис может быть вызван практически любыми видами гноеродных бактерий. Основными его проявлениями является тяжелая интоксикация организма и появление гнойных и воспалительных очагов в различных органах и тканях. Клиническая картина при этом может варьировать в широких пределах. При поражении сердца, печени, оболочек головного мозга и других жизненно важных органов создается прямая угроза жизни пациента. Для лечения сепсиса используют длительный курс антибиотиков с широким спектром действия.
Предотвратить сепсис при паратонзиллярном абсцессе не так уж сложно. Для этого необходимо как можно раньше начать квалифицированное медицинское лечение. При необходимости нужно соглашаться на хирургическое вскрытие полости с гноем, потому что медикаментозная терапия зачастую бессильна перед абсцессом.
Обратиться к врачу надо при первых характерных симптомах паратонзиллярного абсцесса:
- сильная боль в горле (порой, больной не может даже поворачивать голову);
- явное увеличение миндалины (обычно с одной стороны);
- увеличение регионарных лимфатических узлов;
- высокая температура (более 39 градусов);
- спазм жевательных мышц.
Данные симптомы не характерны для обычной ангины. При их появлении необходимо вызывать скорую помощь, так как паратонзиллярный абсцесс является состоянием, требующим срочного медицинского лечения. Промедление даже в несколько дней может привести к сепсису, при котором случаи смерти регистрируются даже в условиях стационарного лечения. Подтверждение диагноза сепсиса делается по данным клинического обследования (комплексу симптомов) и результатам бактериологического анализа крови.
Ангина Людвига.
Ангина Людвига представляет собой вариант флегмоны шеи. В отличие от абсцесса, который имеет оформленные стенки полости, флегмона распространяется на соседние полоти относительно свободно. Другими словами, гнойное расплавление и некроз тканей происходит в значительно более широких масштабах.
Ангина Людвига может развиться из-за затягивания лечения паратонзиллярного абсцесса. Дело в том, что организм в ответ на воспалительный процесс формирует плотную стенку из соединительной ткани, которая призвана отграничить гной. При этом происходит ослабление симптомов и временное улучшение общего состояния. Но в то же время гной остается в полости. Если не опорожнить абсцесс хирургическим путем, может произойти расплавление даже соединительнотканной стенки. Тогда некроз (омертвение тканей) начнет распространяться по клетчаточному пространству в соседние области. Такое состояние и называется ангиной Людвига.
До открытия антибиотиков смертность при данном осложнении превышала 50%. В наши дни сама ангина Людвига встречается относительно редко. Подавляющее большинство пациентов попросту не запускают болезнь до такой степени. Однако по данным статистики, в тех редких случаях, когда данное осложнение все же регистрируют, смертность даже на фоне приема антибиотиков достигает 10 – 15%. Подтверждают диагноз ангины Людвига при осмотре глотки и по данным аппаратных обследований (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография).
Инфекционно-токсический шок.
Инфекционно-токсический шок – это осложнение паратонзиллярного абсцесса, которое наступает не из-за распространения гноя, а из-за сильной интоксикации. Она возникает вследствие попадания в кровь большого количества микробных токсинов. Инфекционно-токсический шок может сочетаться с другими осложнениями паратонзиллярного абсцесса (ангина Людвига, медиастинит). Более того, для этих осложнений шок даже более характерен.
Инфекционно-токсический шок вызван попаданием в кровь следующих веществ:
- микробные экзотоксины (продукты жизнедеятельности микробов);
- микробные эндотоксины (вещества, образующиеся после смерти микробов);
- продукты некроза тканей (путресцин, кадаверин).
Эти вещества серьезно нарушают работу внутренних органов. Внешне наблюдается симптомокомплекс, характерный для данного синдрома. Итогом интоксикации становится резкая реакция сердечно-сосудистой системы, которая и представляет собой шок.
Инфекционно-токсический шок характеризуется следующими симптомами:
- температура более 39 градусов;
- спутанность сознания (сонливость, ступор, выраженная апатия);
- падение артериального давления менее 90 мм рт. ст.;
- тошнота и рвота;
- кома.
Для окончательного подтверждения диагноза делают биохимический анализ крови. В нем отмечают повышение АЛТ и АСТ (ферменты печени), а также креатинина. В общем анализе крови иногда отмечают уменьшение числа тромбоцитов.
Медиастинит.
Медиастинит – это острое воспаление тканей средостения (анатомическая область, расположенная за грудиной между легкими). При паратонзиллярном абсцессе медиастинит наблюдается, если гной опускается по клетчатке между фасциями в грудную полость. Медиастинит считается тяжелым осложнением, которое требует срочного лечения. Основную опасность представляет близость воспалительного процесса к сердцу и легким. Этим объясняются основные симптомы, характерные для медиастинита – снижение частоты дыхания, нарушения сердечных сокращение (аритмии), боли в груди. Для подтверждения диагноза медиастинита применяют рентгенографию, компьютерную томографию, МРТ (магнитно-резонансная томография).
Четыре вышеперечисленных осложнения являются наиболее серьезными последствиями, к которым может привести паратонзиллярный абсцесс. В наши дни данные патологии встречаются относительно редко, так как болезнь чаще лечат на стадии острого тонзиллита (ангины) или абсцесса. Запускание болезни и позднее обращение к специалисту может создать серьезную угрозу для жизни пациента даже при условии последующего стационарного лечения.
Источник