Лабораторная диагностика при ангине

Острое инфекционное заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем. Диагностика ангины включает тщательное обследование ротоглотки, изучение жалоб больного. Прежде, чем назначить лечение, врач оценивает, вероятность развития вирусной или бактериальной ангины.

Правильная диагностика — начало успешной терапии заболевания

Небные миндалины расположены справа и слева в горле, позади боковых небных дужек. Глоточная — в своде носоглотки — после разрастания получает называние аденоиды. Язычная миндалина располагается в области задней части языка. Небные миндалины и другие элементы лимфаденоидного глоточного кольца защищают организм от инфекционных агентов: бактерий, вирусов, микроскопических грибов. В детском возрасте иммунная система продолжает формироваться, поэтому малыши чаще болеют ангиной.

Вирусы проникают через рот и нос при ОРВИ, простуде. Заражение происходит при распространении возбудителей заболевания с капельками слюны и слизи, когда больной человек кашляет, чихает или просто разговаривает. Также возможна передача инфекции через загрязненные поверхности: дверные ручки, общие полотенца, игрушки, посуду.

Начало ангины

Инфекционные агенты вызывают изменения в одном или нескольких скоплениях лимфоидной ткани в глотке. Возникают боли в горле, отек, затрудняющие глотание. Врачи называют это состояние острым тонзиллитом. Если своевременно начать обследование и лечение бактериальной ангины антибиотиками, то меньше риск развития осложнений.

Общие признаки острого бактериального тонзиллита:

• Затрудненное глотание и боль в горле, которая может отдавать в уши и челюсть.
• Покраснение миндалин, белые желтоватые пятна.
• Повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта.
• Общее недомогание, головная боль, потеря аппетита, лихорадка.
• Увеличение лимфоузлов на шее.
• Боли в животе и рвота (не всегда).

Если у больного развивается острый или хронический тонзиллит, то лечение проводится в стационаре или в домашних условиях. Госпитализируют детей до 2 лет, пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания, с осложнениями.

Что делать, если начинается ангина:

1. Заразность заболевания выше в первые дни, поэтому больному лучше оставаться дома.
2. При высокой температуре следует оставаться в постели, вызвать доктора на дом.
3. Лечение должно быть комплексным, как в домашних условиях, так и в стационаре.

Иммунитет против ангины, возбудителей заболевания, не формируется. Заражение или активизация инфекции происходят снова и снова. У детей ангина бывает несколько раз в год, особенно часто в сезон простуд. Резервуарами инфекции часто служат старые зубные щетки, домашние животные. При хроническом тонзиллите болезнетворные бактерии постоянно находятся в миндалинах.

Осмотр пациента

Впервые заболевшие ангиной не знают, к какому врачу обратиться при тонзиллите. Детей сначала записывают к педиатру. Если детский врач считает, что необходима консультация другого специалиста, то направит к отоларингологу. Взрослые пациенты могут записаться на прием к ЛОР врачу или сначала посетить терапевта.

Доктор проводит внешний осмотр, изучает состояние ротоглотки пациента. Важный диагностический признак — состояние миндалин: они увеличились или нормального размера, присутствует ли гнойный налет. Доктор изучает состояние шейных, околоушных и затылочных лимфоузлов.

Локализация воспалительного процесса при ангине:

• небные миндалины;
• глоточная миндалина (аденоидит);
• язычная миндалина;
• боковые валики;
• надгортанник;
• гортань.

1, 2 — воспаленные небные миндалины;

3 — язык;

4 — зубы.

Важными диагностическими признаками являются острое начало болезни, лихорадка, симптомы общей интоксикации. При осмотре горла пациента врач отмечает воспалительные изменения миндалин.

Основные виды ангины по морфологическим признакам:

1. Катаральная. Характерно быстрое течение.
2. Фолликулярная. Существует риск осложнений.
3. Лакунарная. Сильная ангина с накоплением гноя в лакунах небных миндалин. Высокий риск осложнений.
4. Флегмонозная, острый паратонзиллит. Гнойное воспаление тканей около миндалин.
5. Язвено-некротическая. Редко встречается, в стадии некроза не заразна.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ангины. Критериями служат признаки интоксикации, характер местных изменений.

Лабораторная диагностика

Признаки начала вирусной ангины мало отличаются от бактериального тонзиллита. Появляются боли в горле, головные боли, общее недомогание и лихорадка. Нередко заболевание провоцируют вирусы, затем присоединяется бактериальная инфекция. На миндалинах могут появиться беловатые или желтоватые пузырьки.

Лабораторная диагностика включает в себя:

• Экспресс-метод. Обнаружение антигена стрептококков групп А и В, золотистого стафилококка в реакции коагглютинации.
• Бактериологический метод. Мазок при ангине выполняется для обнаружения патогенной флоры в материале из очага поражения.
• Гематологический метод. Анализ крови при ангине показывает наличие лейкоцитоза, повышение СОЭ при бактериальных поражениях.
• В некоторых случаях выполняется УЗИ шеи.

Пациента направляют на анализы крови, потому что ангина — воспалительное заболевание. Должны быть характерные изменения картины периферической крови

При подозрении на стрептококк выполняется быстрый тест или пациент сдает мазок из зева в лаборатории. В первом случае результат получают через 15 минут. Микробиологический посев в лаборатории занимает несколько дней, но дает более точный результат. На питательной среде развиваются те бактерии, которые являются причиной заболевания.

Дифференциальная диагностика

Эффективная медицинская помощь при ангине заключается в проведении симптоматического лечения и воздействии на патоген, причину заболевания. Назначение препаратов должно быть обоснованным, учитывать причинный фактор. Врачи не обязательно направляют пациента в лабораторию, где выполняется бактериологический посев.

При остром тонзиллите клинические рекомендации специалистам предусматривают оценку вероятности развития вирусной или бактериальной инфекции. Врач учитывает эпидемиологическую ситуацию в регионе, был ли пациент в контакте с больным или носителем стрептококковой, стафилококковой инфекции. Также специалист обращает внимание на возраст больного и комплекс признаков заболевания.

Клиника ангины:
Название заболевания.

1. Начало.
2. Очаг поражения.
3. Жалобы.
4. Температура тела.
5. Симптомы интоксикации.
6. Реакция лимфоузлов.
7. Лабораторная диагностика, результаты микробиологического посева.
8. Продолжительность болезни.
9. Возможные осложнения.

Осмотр и лабораторная диагностика позволяют определить локализацию очага, разновидность ангины, тяжесть заболевания. Очень важно правильно поставить диагноз, отличить острый тонзиллит от похожих заболеваний. Сходные признаки появляются при фарингите, кандидозе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, дифтерии.

Лечение острого тонзиллита

Мнение о том, что ангина обязательно лечится антибиотиками, не соответствует действительности. Миндалины у детей и взрослых часто воспаляются при ОРВИ, простуде. Антибактериальная терапия не помогает в таких случаях. Врачи назначают антибиотики для профилактики осложнений маленьким детям, взрослым при сильной интоксикации, высокой температуре, тошноте, рвоте.

Что нужно делать при ангине в домашних условиях:

• Полоскания, теплые чаи для местного воздействия на пораженный участок слизистой глотки.
• Ингаляции, компрессы на горло для усиления местного кровообращения.
• Местные анестетики для обезболивания (при необходимости).
• Пастилки и спреи, дезинфицирующие ротоглотку.
• Антигистаминные капли или таблетки внутрь.

Гной на миндалинах, лихорадка, отсутствие кашля — такое сочетание характерно для бактериальной инфекции миндалин. Опасна ли ангина, если не применять антибиотики? Да, повышается риск развития отита, суставного ревматизма, воспаления почек. Абсцесс в области миндалин требует немедленного начала антибактериальной терапии или хирургического вмешательства.

Однако не во всех случаях дискомфорт в горле является ангиной. Причинами слабого зуда, небольшого жжения в горле могут быть аллергические реакции, грубая пища, пыль и дым в воздухе. К врачу следует обратиться, если воспаление не проходит несколько дней.

DS: Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.

Диагноз выставлен учитывая анамнез, острое начало заболевания, жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр к вечеру, боли в горле при глотании, иррадиирующие в правое ухо, данные объективного осмотра при поступлении (гиперемия в зеве, налеты на миндалинах, регионарный лимфаденит).

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кал на яйца глистов

Кровь на RW

Кровь на ВИЧ

Мазок из зева на BL

Мазок из зева на бак. посев

Рентгенография органов грудной клетки

Биохимическое исследование крови

1. Анализ крови на RW от 03.12.12 — отрицательный

2. Общий анализ крови от 03.12.12 г

3. Мазок из зева от 01.12.12г: возбудители дифтерии не обнаружены.

Аденовирусные заболевания.

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в небных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что, помимо ринофарингита, тонзиллита, в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Дифтерия зева.

Характеризуется обязательным поражением небных миндалин. Дифференциальная диагностика некоторых форм дифтерии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудности. В некоторых случаях даже бактериологические данные не позволяют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Избирательное поражение небных миндалин при дифтерии зева породило даже неправильный, с современной точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о дифтерийном тонзиллите, как одном из проявлений самостоятельной нозологической формы — дифтерии. Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать от катаральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую дифтерию зева — от некротической ангины. Токсическую дифтерию, при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда ошибочно рассматривают как стрептококковую ангину, осложненную паратонзиллярным абсцессом.

Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным формам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на поверхности небных миндалин. Отличается она от катаральной формы стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормальной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до фебрильных цифр (38°С). Боль в горле при глотании у больных катаральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине — это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизистая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2.3-й день болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска слизистой оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфической терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появляется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия слизистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептококка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологическое исследование, диагноз подтверждается выделением токсигенного штамма коринебактерий дифтерии.

Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами относится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Небольшие участки фибринозного налета («островки») на поверхности миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают образования, которые обусловлены наложениями воспалительных продуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ангина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации, сильными болями в горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть лишь небольшая. общая слабость, недомогание, разбитость). При островчатой форме дифтерии’ зева, если не проводится специфического лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную пленку, болезнь переходит в пленчатую форму.

Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выраженных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от некротической формы стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, а иногда и от ангины Симановского — Плаута — Венсана. Пленчатая дифтерия зева относится к локализованным формам болезни, температура тела может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38.39°С, боли в горле выражены слабо. При стрептококковой ангине некротические изменения появляются лишь при тяжелом ее течении с лихорадкой до 39.40°С и выше, резко выражены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль). Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей затруднено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко выраженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны некротические участки диаметром 1.1,5 см темно-серого цвета, в дальнейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округлой или неправильной формы. При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на месте его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не растирается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15.20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура). При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие проявления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличается от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации, односторонним характером поражений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фибринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое небо, язычок). Именно эта распространенность налета и позволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ангины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации 1 степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибочной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими являются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзиллярного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно движение головой. Тризм желательной мускулатуры ограничивает открывание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при отсутствии налетов на слизистой оболочке миндалин. При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (дифтерийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс двусторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе небные миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гнилостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзиллита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифференциально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтверждается выделением возбудителя.

Инфекционный мононуклеоз.

Почти всегда протекает с выраженным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам). Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, острое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные и объективные признаки поражения небных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые диагностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принимается за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настолько своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это заболевание не только от ангины, но от других инфекционных болезней. Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклеоза чаще всего является следствием недостаточно полного обследования больного. Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по времени от повышения температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева возникает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирована, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает. Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах появляется фибринозный налет, который напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распространенной и токсической дифтерии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, налет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может образоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии). В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорадка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выражены. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 нед и более), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы миндалин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это прежде всего генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с первых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических узлов. К 3.5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селезенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха. Важными для дифференциальной диагностики являются своеобразные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз (8.12) — 1012/л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10..15 %). Очень характерно для мононуклеоза увеличение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элементов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются атипичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохраняются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят. Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание следующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на миндалинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферической крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повышение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ. Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пауля-Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагностика мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление небных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в клинический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассматривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20.30 % к числу всех вольных, направляемых в инфекционный стационар с диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки поражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.

Скарлатина.

Ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит и пр.). Отличием является то, что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритрогенному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, помимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются признаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина, — гиперемия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи, тахикардия, у детей часто бывает рвота. При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизистой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде реконвалесценции появляется пластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза скарлатины, по существу, нет.

Брюшной тиф и паратифы.

В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Неинфекционные болезни.

Также могут обусловить развитие тонзиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболеваниях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях крови, сопровождающихся лейкопенией и нейтропенией (острая лучевая болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некотор