История болезни ангины у детей
13
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст: 12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания: 15 декабря
Дата поступления в стационар: 16 декабря
Дата начала курации: 22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.
Объективный статус
Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.
Сознание ясное.
Лицо:
Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.
Нервная система:
Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.
Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение.
Физическое развитие:
Масса 43кг
Рост 151см
Физическое развитие соответствует возрасту.
Осмотр по системам :
Кожа и подкожно- жировая клетчатка:
Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.
Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме.
Зубная формула:
7654321 1234567
7654321 1234567
Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см
Нижние границы легких:
Линии | справа | Слева |
окологрудинная | По верхнему краю VI ребра | — |
среднеключичная | По нижнему краюVI ребра | — |
Передняя подмышечная | вVII м/р | В VII м/р |
Средняя подмышечная | В VIII м/р | ВVIII м/р |
Задняя подмышечная | В IX м/р | В IX м/р |
лопаточная | В IX м/р | В IX м/р |
околопозвоночная | На уровне остистого отростка II грудного позвонка | На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
Линии | справа | Слева |
среднеключичная | 2см | 2 см |
среднеаксилярная | 3см | 3см |
лопаточная | 2см | 2см |
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны.
При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно- сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.
Перкуссия:
Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая | 4 м/р по прав. Стерн. линии | 4 м/р по лев. Серн. линии |
верхняя | 3мр по лев. Стерн линии | 3м/р по лев. Стерн. линии |
Левая | 5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии | 4 м/р левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.
Органы пищеварения.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.
При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
При пальпации по Образцову — сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не увеличена, 4х6см.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
Ма- 2
Р — 1
Ах-1
Ме-2
Половое развитие соответствует возрасту.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.
4. мазки из зева на BL.
5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике)
План лечения:
Диета: стол №15
Палатный режим.
Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.
Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки.
Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С
Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (16.12.08):
Hb 142г/л.
Лейкоциты 18.4 *109/л
СОЭ 16мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 80
Лимфоциты 9
Моноциты 7
Общий анализ мочи(16.12.08):
Цвет: светло-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Вес: 1016.
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 1-3
Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08):
Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий
Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник:
23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме.
24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз:
Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного | Различающиеся симптомы |
Инфекционный мононуклеоз | Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов. | При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови. |
Скарлатина | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация. | При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова. |
Дифтерия зева | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов | Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера. |
Выписной эпикриз:
Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 — й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день.
Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л.
Лейкоциты 6.6 *109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 66
Лимфоциты 27
Моноциты 5
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра — осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.
Список литературы
1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г.
2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г.
3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г.
Источник
Ïóòè ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ íåáíûõ ìèíäàëèí. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è îáùèé àíàëèç ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ãíîéíîé àíãèíîé. Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ è ìî÷åîòäåëåíèÿ. Ðàçðàáîòêà ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ òîíçèëëèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Æàëîáû áîëüíîãî. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38.7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012, êîãäà íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîÿâèëèñü òåìïåðàòóðà äî 38,7?Ñ, îçíîá, ñèëüíàÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûÿ áîëü. Ïðèíèìàëà ïàðàöåòàìîë, öåôòðèàêñîí. 09.12.2012. Îáðàòèëàñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå Âèòåáñêîé îáëàñòíîé èíôåêöèîííîé áîëüíèöû, êóäà è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïîñëå îñìîòðà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè (äèôòåðèåé, àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèåé, ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèåé) íå áûëà. Îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå. Êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé íå áûëî.  ó÷åáíîì çàâåäåíèè, ãäå îáó÷àåòñÿ ïàöèåíòêà, êàðàíòèíà íå áûëî.  ñåìüå íà äàííûé ìîìåíò íèêòî íå áîëåí.
Èñòîðèÿ æèçíè.
Ðîäèëàñü 2-ì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü õîðîøî.  íàñòîÿùèé ìîìåíò ó÷èòñÿ.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå.
Íàëè÷èå ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ òàêèõ çàáîëåâàíèé êàê: òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ñèôèëèñ îòðèöàåò.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå, õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, âàçîìîòîðíûé ðèíèò.
Îïåðàöèé íå áûëî.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîàíàìíåç: àëëåðãèÿ íà êîøà÷üþ øåðñòü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî…
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ðîñò — 167 ñì. Ìàññà — 65 êã. Òåëîñëîæåíèå ïî íîðìîñòåíè÷åñêîìó òèïó, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,60.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, ñóõèå. Ñûïè íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ñëèçèñòàÿ ãëàç âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ íàë¸òà íåò. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå è øåéíûå íå óâåëè÷åíû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêèå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ èëè öàðàïàíüÿ â ãîðëå íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû.  àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî è îäèíàêîâî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×Ä — 18/ìèí.
Âåðõíèå è íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Æàëîá íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû.
×ÑÑ — 76 óä/ìèí, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Æàëîá íåò. Àïïåòèò õîðîøèé.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ, îïóõîëåé, ãðûæ, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû.
Ïå÷åíü.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðîõîäèò ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ êîíòàêòíà.
Íàñòðîåíèå õîðîøåå.
Îáîñíîâàíèå ïðåäïîëîæèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè (íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38.7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012., êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (çàäíÿÿ ñòåíêà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ïîÿâëåíèå íàëåòà áåëîãî öâåòà íà ïîâåðõíîñòè ìèíäàëèí ñ 2-õ ñòîðîí, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåãèîíàðíûì ëèìôàäåíèòîì, èíòîêñèêàöèÿ óìåðåííàÿ ìîæíî âûñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Àíàëèç êðîâè îáùèé;
2. Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé (Î-ñòðåïòîëèçèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê);
3. Àíàëèç ìî÷è îáùèé;
4. ÝÊÃ;
5. Ìàçîê ñ ìèíäàëèí íà ôëîðó;
6. RW;
7. Êàë íà ãëèñòû;
8. Ïîñåâ èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ;
9. Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ-âðà÷à.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé;
2. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Ñòîë Ï;
3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: Öåôòðèàêñîí 1,0 õ 2 ð. äåíü, â/â;
4. Ñèïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
— Sol.Analgini5.0%-1.0;
— Sol.Dimedroli 1%-1.0 (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû 38.5 ?Ñ).
5. Ñàíàöèÿ çåâà éîäîíàòîì 3 ðàçà â ñóòêè;
6. Ïîëîñêàíèå ãîðëà ð-îì ñîäû 3 ðàçà â äåíü;
7. Sol. Papaverini 2% — 2,0 õ 2ð ñ ñóòêè, â/ì.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 10.12.2012 ã.
Hb 121 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû- 4,15 Õ 1012/ë.
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,88.
ÑÎÝ — 37 ìì/÷àñ.
Ëåéêîöèòû — 9,2 õ 109/ë.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 13.12.2012 ã.
Hb 123 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû- 4,05 Õ 1012/ë.
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,91.
ÑÎÝ — 42 ìì/÷àñ.
Ëåéêîöèòû — 6,7 õ 109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ — êèñëàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1026.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû- 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.12.2012 ã.
Öâåò- ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ- ùåëî÷íàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — ñëåäû.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû — 1-4.
Ýïèò. ïëîñê. — 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 12.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ — êèñëàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû- 4-5.
Ýðèòðîöèòû — 1-2.
Ýïèò. ïëîñê. — 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 13.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
ÐÍ — ùåëî÷íàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ýðèòðîöèòû- 0-1.
Ýïèò. ïëîñê. — åä.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîñåâ ìàçêà èç çåâà íà ì/ô îò 12.12.12.
Ñêóäíûé ðîñò ãðèáîâ ðîäà Candida.
Ïîñåâ ìàçêà èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ îò 11.12.12 — îòð.
Êàë íà ÿéöà ãëèñò. îò 11.12.12 — íå îáíàðóæåíû.
Ãèíåêîëîã îò 10.12.12.
Áåðåìåííîñòü 16 íåäåëü, óãðîæàþùèé ñàìîïðîèçâîëüíûé âûêèäûø.
ÝÊà îò 12.12.2012 ã. ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíãèíà òîíçèëëèò
Ðèòì ñèíóñîâûé. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012., êîãäà íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîÿâèëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (çàäíÿÿ ñòåíêà ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ïîÿâëåíèå íàëåòà áåëîãî öâåòà íà ïîâåðõíîñòè ìèíäàëèí ñ 2-õ ñòîðîí, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåãèîíàðíûì ëèìôàäåíèòîì, èíòîêñèêàöèÿ óìåðåííàÿ), ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, íåéòðîôèëë¸ç) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — Îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ýïèêðèç: ïàöèåíòêà, 20 ëåò, çàáîëåëà îñòðî 7.12.12.
9.12.2012 îáðàòèëàñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå. Ïîñëå îñìîòðà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà. Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — Îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíàÿ ïîëó÷àëà ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé;
2. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Ñòîë Ï;
3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: Öåôòðèàêñîí 1,0 õ 2ð äåíü, â/â;
4. Ñèïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
— Sol.Analgini5.0% — 1.0;
— Sol.Dimedroli 1% — 1.0 (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû 38.5?Ñ).
5. Ñàíàöèÿ çåâà éîäîíàòîì 3 ðàçà â ñóòêè;
6. Ïîëîñêàíèå ãîðëà ð-îì ñîäû 3 ðàçà â äåíü;
7. Sol. Papaverini 2% — 2,0 õ 2 ð. ñ ñóòêè, â/ì;
Ïàöèåíòêà âûïèñàíà.
Ðåêîìåíäàöèè: èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник