История болезни ангина паратонзиллярный абсцесс

Левосторонний паратонзиллярный абсцесс

1. Жалобы при
поступлении

Жалуется на боль в горле,
преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, обильное
слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость. Общее состояние
средней тяжести.

2. Анамнез болезни (Anamnesismorbi)

паратонзиллярный абсцесс лечение
заболевание

Считает себя больной около 5 лет.
Заболела остро 8 мая 2014 г. Появились боли в горле слева, особенно при
глотании. Стойкое повышение температуры тела 38-39. Вечером состояние больной
ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, появилось
затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение.
Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная лечилась
амбулаторно, но результата не было ей дали направление из поликлиники для
госпитализации в ЛОР — отделение ГКБ №50 с направительным диагнозом:
паратонзиллярный абсцесс слева.

. Анамнез жизни (Anamnesisvitae)

Родилась в городе Москва в полной
семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину и тонзилит с детства. Травм
у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает.

Аллергический анамнез не отягощен.
Лекарства переносит нормально. Вредные привычки — курение, чрезмерное
злоупотребление алкоголя отрицает.Эпидемиологический анамнез —
контакт с инфекционными больными отрицает.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ, хронический тонзиллит, болезнь Боткина,
ветряная оспа, корь, коклюш, краснуха, скарлатина, эпидемический паротит,
ангина. В 2012 году 16.08 перенесла операцию — вскрытие левостороннего
паратозилярного абсцесса

Сопутствующие
заболевания: Наследственные патологии
отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими
заболеваниями не страдает, бронхиальная астма отрицает, сахарный диабет
отрицает

4. Профессиональный
анамнез

Профессиональных вредностей нет, не
работает

5. Настоящее состояние
больного

Состояние больного
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые,
сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см,
болезненны при пальпации, особенно слева, подвижные.

Общий осмотр:

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное,
везикулярное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук.

Органы кровообращения: Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 74 в
минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при
перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны ясные, ритмичны. ЧСС 74 в
1 мин. АД 12080 мм рт ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, мягкий, чистый. Живот мягкий, безболезненный,
участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги.

Органы мочевыделения: Селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговая и менингиальная
симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.

ЦНС: ЧМС нет

6. ЛОР — статус

Полость рта

Губы правильной формы, без язв,
деформаций и шрамов. Сохраняется общность, гиперемия, инфильтрация левой
паратозиллярной области. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое
небо без особенностей. Язык слегка обложен белым налетом, сухой.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются, розового
цвета. Небные миндалины не увеличены, поверхность миндалин гладкая, регионарные
лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции,
болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей. Лакуны не расширены.
Патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки влажная,
розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.

Нос и его придаточные
пазухи

Форма носа правильная, без
деформаций. Преддверие носа чистое, свободное, покрыто волосами, кожа бледно —
розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета. Носовые ходы свободны,
носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание
через нос свободное. Обоняние сохранено.

Данные передней
риноскопии. Преддверие носа
свободное, носовая перегородка по средней линии, девиации нет; цвет слизистой
оболочки розовый, влажность умеренная; носовые ходы свободные, отделяемое не
определяется.

Носоглотка и гортань

Свод носоглотки свободен. Слизистая
розового цвета, влажная, хоаны свободные. Форма гортани правильная, подвижна,
симптом хруста хрящей не выражен. Надгортанник обычной формы. Голосовые складки
перламутрово-серого цвета, при фонации симметрично подвижные, смыкаются,
голосовая щель широкая, голос звучный, дыхание свободное.

Уши

Ушная раковина без деформаций,
правильной формы. Кожа розового цвета. Пальпация ушной раковины, козелка,
сосцевидного отростка, заушной области безболезненна. Наружный слуховой проход
конусовидной формы, чистый, широкий, отделяемого нет, перфорации нет.

Акуметрия (Слуховой паспорт)

Вестибулярный паспорт

Правое ухо; Левое ухо

Пальценосовая проба + +

Пальцеуказательная проба + +

Поза Ромберга устойчива

Адиадохокинез — —

Спонтанное отклонение рук нет

Спонтанный нистагм нет

Прямая походка выполняет

Фланговая походка выполняет

Спонтанное падение при поворотах
головы устойчив

Клинический диагноз

Левосторонний паратонзиллярный
абсцесс ставится на основании:

. Жалобы: боли в горле,
преимущественно с левой стороны, при глотании, затруднения при открывании рта,
слабость.

. Общего осмотра: лимфоузлы
увеличены, болезненны при пальпации, особенно слева.

Данные лабораторных
исследований:

Анализ крови:

Эр=4,06*10*12 /л,=120 г./л

ЦП=0,9

Лейк=15,6*10*9 /л

СОЭ=26 мм/ч

Глюкоза 4,8 ммоль/л

Гематокрит 34,0

Тромбоциты 200*10*9

Среднее содержание гемоглобина в
эритроците 29,6

Средний объем эритроцита 83,6 фл

Средний объем тромбоцита 7,2 фл

ЭКГ: Синусовая аритмия. ЧСС 86
уд/минуту

Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина,
новообразование ротоглотки, скарлатина.

. Дифтерия: При этом заболевании
бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места
удаления налетов, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера, которых, как
правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.

. Рак и саркома: обычно не
сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует
болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для
опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.

План обследования и
лечения

1. Клинико-лабораторное
обследование: общий анализ крови, мочи, кровь на сифилис, глюкоза, группа
крови, кровь на ВИЧ

. Антибактериальная терапия

. Противоспалительная терапия

. Вскрытие паратонзилярного абсцесса
слева

Лечение

1. Хирургическое

. Консервативное (Антибактериальная
терапия, Инфузионная терапия)

Поступила с жалобами на боль в
горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное
слюноотделение, увеличение температуры тела 38-39. Увеличение и болезненность
регионарных лимфоузлов.

Цефтазидим 1,0 на 0,25% в/м 2 р/день

Флунконзол 50 мг 1 табл. 1 р/день

Доксициклин 0,11 дражже 2 р/день

Амоксициллин 50% -2,0 в/м при болях

7. Заключительный
диагноз

Левосторонний паратонзиллярный
абсцесс.

Рекомендуется санация очагов
хронической инфекции, курс поливитаминов, закаливание.

Прогноз благоприятный.

Посмотреть видео по теме Истории болезни

Паспортные   данные:

Ф.И.О. больного — 

Возраст
— 23.05.1985

Семейное
положение – не замужем

Место
работы и профессия –

Место
жительства –

Кто
направил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показаниям
05.09.2005.

Диагноз
при поступлении – паратонзиллярный абсцесс слева.

Клинический диагноз — Острый
паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.        

Жалобы:

Острая боль в глотке слева,
увеличивающаяся при глотании.

Анамнез  
заболевания.

Стоит на диспансерном учёте
по поводу лимфаденопатии и хронического тонзиллита на протяжении 3 лет. Был
удалён левый подмышечный лимфоузел.

Заболевание возникло остро.
Жалобы на боль в горле (ангина). Лечилась амбулаторно, принимала эритромицин,
ингалипт. На протяжении 2х дней после начала самостоятельного лечения
наблюдалось улучшение состояния. После возникли острые боли в горле, жалобы на
невозможность проглатывать пищу. Была вызвана скорая помощь.

Общий   анамнез.

Туберкулез, сифилис,
алкоголизм, нервные   и   психические  
заболевания   у   себя  
и   родственников   отрицает. В  
раннем   возрасте   росла  
и   развивалась   нормально. В   физическом  
и   умственном   развитии  
от   сверстников   не  
отставала. Жилищные условия нормальные. Сходные заболевания у ближайших
родственников отсутствуют.

Перенесенные   заболевания: детские   инфекции(свинка), частые простудные заболевания.
Аллергию на лекарственные средства отрицает.

Общее  
исследование.

Состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное,

Правильного   телосложения, умеренного   питания. Кожные   покровы  
и   видимые   слизистые  
чистые, бледно-розовой   окраски.
Периферические   лимфоузлы   увеличены и болезненны (верхнечелюстные). Температура
тела 37,1 ‘С

В   легких  
дыхание   везикулярное, жесткое.
Частота   дыханий   20 
в   1  минуту.

Тоны   сердца  
приглушены, ритмичные. Пульс  
78  ударов   в  
1   минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст.

Язык   чистый, влажный. Живот   мягкий, безболезненный   при  
пальпации. Печень   и   селезенка  
не   увеличены.
Физиологические   отправления   в   норме.
Неврологический статус без патологий, точки выхода тройничного нерва
безболезненны.

 
СПЕЦИАЛЬНОЕ   ИССЛЕДОВАНИЕ.

Нос.

Наружный   нос  
правильной   формы.
Преддверие   носа   покрыто  
неизмененной   кожей   с  
мелкими   волосками. Слизистая
носа бледно-розовая. Выделений нет. Раковины не увеличены. Носовая перегородка
на средней линии.

Полость   рта.

Открывание рта затруднено,
слизистые бледно-розовые. Язык чистый. Зубы санированы.

Зубная  
формула.

Условные   обозначения:  п  — 
пломба

Десны   плотно  
охватывают   шейки   зубов, бледно — розового   цвета; компактные, при   дотрагивании   не  
кровоточат. Твердое   небо   пологой  
формы, покрыто   неизмененной   слизистой  
оболочкой.

Ротоглотка.

Мягкое   небо   симметрично, подвижно. Язычок   расположен  
по  средней   линии. Небные дужки не контурируются,  гиперемированы, отёчны . Небные   миндалины  
на   уровне   дужек, 
спаяны   с   ними, инфильтративны . Поверхность миндалин
бугристая, расширенные лакуны. Из  
лакун   миндалин   содержимого  
не   получено. Задняя стенка
глотки — гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул. Глоточный рефлекс
сохранён.

Носоглотка.

Свод   носоглотки  
куполообразной   формы,свободна.
Покрыт   гиперемированной   слизистой   оболочкой. Сфеноэтмоидальный карман
свободный.

Гортаноглотка.

Язычная миндалина не
увеличена, валекулы свободны. Слизистая боковой левой стенки розовая,
инфильтрирована. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.

Гортань.

При   наружном  
осмотре   и   пальпации  
скелета   гортани   патологических   изменений  
нет. Ларингоскопия:
надгортанник   имеет   вид  
развернутого   лепестка   розового  
цвета. Истинные   голосовые   связки  
в   виде   тяжей  
белого   цвета. При   фонации  
они   плотно   смыкаются  
между   собой   по  
средней   линии, а    при  
дыхании   расходятся, образуя   голосовую  
щель   треугольной   формы. Над  
ними   и   латерально  
расположены   ложные   голосовые  
связки   в   виде  
валиков   розового   цвета; при 
 дыхании   между  
ними   образуется   межчерпаловидное   пространство. Обе   половины  
гортани   подвижны. Слизистая
розовая, гладкая. Новообразований, налёта, гипертрофии нет. Голос   звучный, хриплый, дыхание   свободное. Отдышки нет

Уши.

Правое   ухо. Ушная  
раковина   правильной   формы. Сосцевидный   отросток  
покрыт   неизмененной   кожей, при  
пальпации   безболезненный.

Отоскопия.

Наружный   слуховой  
проход   широкий, на   стенках  
его, в   хрящевом   отделе  
имеются   комочки   серы. Барабанная   перепонка  
перламутрово — серого   цвета   со   
всеми   5-ти   опознавательными   пунктами 
( передняя   и   задняя  
складки, короткий   отросток,
рукоятка   молоточка   и   
световой   рефлекс ).
Шепотную   речь   воспринимает   на  
расстоянии   более   6 
метров.

Левое   ухо.

Ушная   раковина  
правильной   формы.
Сосцевидный   отросток   покрыт  
неизмененной   кожей, при   пальпации  
безболезненный.

Отоскопия.

 Наружный  
слуховой   проход   широкий, на  
стенках   его, в   хрящевом  
отделе   имеются   комочки  
серы. Барабанная   перепонка   перламутрово — серого   цвета  
со    всеми   5-ти  
опознавательными   пунктами  ( передняя  
и   задняя   складки, короткий   отросток, рукоятка   молоточка  
и    световой   рефлекс ). Шепотную   речь  
воспринимает   на   расстоянии  
более   6  метров.

Отделяемого из ушей нет.
Нистагма нет.

Лабораторные   и 
другие   методы   исследования.

Общий   анализ  крови:

Эритроциты — 4,33 ´1012/л; гемоглобин — 141 г/л; цветной   показатель — 0,98; тромбоциты — 210 ´ 109/л; лейкоциты – 11,3 ´ 109/л; эозинофилы — 12%; палочкоядерные — 4%;
сегментоядерные — 63%; лимфоциты — 23%; моноциты — 7%; СОЭ — 10 мм/час.

Общий  
анализ   мочи:

цвет — светло-желтый; реакция
— слабо-кислая; удельный   вес — 1023;
прозрачность — полная; белок — нет; эпителиальные   клетки — плоские, единичные   в  
поле   зрения; лейкоциты —
0-1  в  
поле   зрения.

Глюкоза   крови:

5,1 ммоль/л.

05,09,2005 проведена пункция
паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ   ДИАГНОЗ.

 На   основании  
жалоб   больного:  Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся
приглотании.

данных   анамнеза: лимфаденопатия и хронический тонзиллит на протяжении 3 лет

специального  
исследования: Периферические   лимфоузлы  
увеличены и болезненны (верхнечелюстные);d ротоглотке небные дужки не контурируются,  гиперемированы, отёчны . Небные   миндалины  
на   уровне   дужек, 
спаяны   с   ними, инфильтративны . Поверхность миндалин
бугристая, расширенные лакуны. Задняя стенка глотки — гиперемирована, гипертрофия
лимфоидных гранул; лейкоцитоз, > СОЭ; пункция паратонзилярной клетчатки
слева – гноя не обнаружено -можно   поставить  
предварительный   диагноз  — острый паратонзиллит слева.

                                      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ     ДИАГНОЗ.

Вследствие
резко выраженной симптоматики диагностика не вызывает затруднений. Так же в
подтверждение диагноза была проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева,
что и позволило исключить паратонзиллярный абсцесс слева.

                                          КЛИНИЧЕСКИЙ    ДИАГНОЗ.

Учитывая   жалобы  
больного, данные   анамнеза,
специального   исследования, проведенную   дифференциальную   диагностику, можно   поставить  
клинический   диагноз: Острый паратонзиллит слева, острая
подчелюстная лимфаденопатия слева.

                                                ПЛАН    ЛЕЧЕНИЯ.

Больному   консервативное   лечение – антибиотики пенициллиноваго,
цефалоспориновогоряда, макролиды (ампициллин, цефазолин,
клафоран,олеандомицин), детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие
средсва,анальгетики.

This history
made by GetM@N (Gomel Regional Medical
University, Belarus
2005)

Icq-146013363