Гангренозная ангина у детей
Инфекционная ангина (или острый тонзиллит) – это термин, применяемый в отношении группы острых инфекций, которые возникают вследствие воздействия различных микроорганизмов.
Причины
В основе развития клинических проявлений ангины лежит реакция иммунитета человека на возбудителя, который вызвал это заболевание. На сегодня известно несколько типов микроорганизмов, из-за действия которых может развиться ангина инфекционная.
К ним относятся:
- Бактерии. Подавляющее большинство случаев ангины развивается из-за бета-гемолитического стрептококка группы А, также имеют значение золотистый стафилококк, пневмококки, бледная трепонема (возбудитель сифилиса), палочка дифтерии.
- Вирусы. В основном вызывают клинику острого тонзиллита вирусы группы герпеса – простой герпес, вирус Эпштейн-Барра.
- Грибы. Чаще всего это грибы рода Candida.
Некоторые возбудители вызывают типичный инфекционный процесс с поражением не только лимфоидной ткани ротовой полости, но и вовлекают в процесс другие органы и системы. В таком случае можно даже без лабораторного подтверждения с высокой вероятностью поставить правильный диагноз. Некоторые же микробы являются причиной однотипной клинической картины и требуют лабораторной верификации.
Каким бы агрессивным ни был микроб, вызвавший ангину, многое зависит от особенностей иммунной системы самого зараженного человека. Будет ли процесс распространяться дальше по организму (генерализация) или ограничится областью ротовой полости, зависит от местной и общей иммунной защиты. Поэтому начальное состояние организма человека очень влияет на исход болезни.
Многие факторы могут ослаблять иммунитет и способствовать ухудшению течения ангины. Это такие влияния:
- Острый и хронический стресс.
- Общее переутомление.
- Местное или общее переохлаждение.
- Гипо- или авитаминозы.
- Нарушение носового дыхания.
- Перенесенные накануне другие инфекционные заболевания.
- Повышенная сухость окружающего воздуха.
- Наличие очагов хронических инфекций (в основном это кариозные зубы, но могут быть и другие хронические инфекции – пиелонефрит, холецистит).
Все это приводит к тому, что местные иммунные факторы не могут ограничить воспалительную реакцию, вызванную микробами, и в бой вступают иммунные клетки всего организма.
Механизм поражения
Поражение лимфоидной ткани (а именно этот процесс лежит в основе развития симптомов ангины) может затрагивать не только небные миндалины, которые страдают наиболее часто (отсюда и название — тонзиллит), но и другие лимфоидные образования полости рта. К ним относятся язычная и глоточная миндалины, мелкие скопления лимфоцитов задней стенки глотки.
В ответ на внедрение возбудителя развивается иммунный ответ, целью которого является гибель бактериальных, вирусных или грибковых клеток-агрессоров. Если местная иммунная система полости рта тренирована (употреблением холодных напитков, частыми инфекциями и другими способами), то процесс может остановиться и ограничиться ротовой полостью. Если же нет, то в дело вступают иммунокомпетентные клетки крови. Тогда развивается системная реакция, основным показателем эффективности которой является температурная реакция. Вот почему большинство острых тонзиллитов протекают с температурной реакцией.
В месте борьбы с микроорганизмами (на миндалинах, задней стенке глотки) возникает воспаление, затем отек слизистой оболочки, возникает экссудация (пропотевает плазма и клеточные элементы крови), появляется налет, по характеру которого иногда можно судить о виде микроорганизма.
В процессе разрешения воспаления интенсивность этих проявлений постепенно уменьшается, а затем они исчезают вовсе, не оставляя после себя никаких осложнений. Это в случае своевременно начатого и адекватного лечения. Если человек пытается бороться с инфекцией собственными силами (без медикаментозной поддержки), то могут сформироваться осложнения, итогом которых может быть летальный исход. Такое возможно, например, в ситуации с ангиной, опосредованной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Эта бактерия имеет сродство к ткани сердца, сосудов, суставов. Если иммунитет человека не справится, то и сами бактериальные токсины, и клетки, которые выработались в процессе борьбы с этими токсинами, могут поражать собственные ткани больного (это называется аутоиммунная реакция). Тогда возникают отсроченные последствия, которые считают осложнениями инфекционной ангины.
Классификация и симптомы
Выделяют несколько форм ангины, как инфекционной болезни, в зависимости от того, на какой стадии она была диагностирована. Но данная классификация касается тонзиллита, опосредованного бета-гемолитическим стрептококком группы А. Симптомы этого заболевания появляются по мере прогрессирования поражения лимфоидной ткани и появления общей реакции со стороны организма. Инфекционная ангина при участии грибков или вирусов имеет некоторые особенности, которые мы оговорим ниже.
Выделяют такие формы стрептококковой инфекционной ангины:
- Катаральная ангина.
- Фолликулярная.
- Лакунарная.
- Флегмонозная.
- Язвенно-некротическая (гангренозная, ангина Симановского-Плаута-Венсана).
Катаральная ангина
Эта форма инфекционной ангины характеризуется появлением покраснения миндалин, небных дужек, белого налета еще не будет. При этом больные отмечают такие субъективные ощущения, как боль в горле при глотании, першение в горле. Может не быть повышения температуры в некоторых случаях, хотя у большинства пациентов все же появляется лихорадка до 38°С. Если терапия начата на этой стадии, то можно избежать приема системных антибактериальных средств.
Фолликулярная ангина
Эта форма тонзиллита является следующей стадией инфекционного процесса в глотке и характеризуется появлением налета на фолликулах небных миндалин. Все последующие формы ангины – это гнойные процессы, которые требуют антибактериальной терапии. Фолликулярная ангина выглядит как точки белого цвета на миндалинах, которые легко снимаются медицинским шпателем, а место, где был такой налет, не кровоточит после снятия. Субъективные ощущения ребенка или взрослого пациента такие же, как и на начальной стадии, температура может повышаться до высоких фебрильных цифр (39°С и выше).
Лакунарная ангина
Эта форма отличается от предыдущей большим объемом гнойного содержимого в и на миндалинах. Налет появляется не только на поверхности миндалин, но и в лакунах (видны, как отверстия в миндалинах), между которыми скапливается гной. Гной – это скопление погибших лейкоцитов, которые боролись с микробами, а также сами бактериальные клетки, поэтому по возможности его необходимо убирать для ускорения выздоровления. Симптомами лакунарной ангины остаются прежние проявления.
Флегмонозная ангина
При этой форме ангины процесс воспаления происходит внутри миндалины, или же в околоминдаликовом пространстве. Это угрожающее состояние, поскольку клетчаточные пространства головы сообщаются между собой и возможно распространение инфекции на оболочки головного мозга.
Симптомами такого процесса будут резкая отечность миндалин с одной или двух сторон (но чаще это одностороннее поражение), нарастает боль при глотании, возникает ограничение в открытии рта, появляется боль при поворотах или наклонах головы. При этом будут увеличены регионарные лимфоузлы, может развиваться вторичный лимфаденит. Сформированный паратонзиллярный абсцесс выглядит как выпирающий участок стенки глотки, отсвечивающий желтым, может наблюдаться флюктуация. Язычок (увула) будет смещен в противоположную абсцессу сторону.
Гангренозная форма ангины
Воспаление в глотке и миндалинах развивается стремительно и приводит к быстрому некротизированию пораженных тканей, на месте которых появляется язвенный дефект. Дно язвы выстилает налет грязно-серого цвета. При этом может не быть высокой температуры и выраженной болезненности при глотании.
Диагностика и дифференциальный диагноз
При подозрении на ангину диагностика и дифференциальный диагноз базируются на клинических различиях, а также данных лабораторных тестов.
Клинически могут быть полезны следующие особенности:
- Вышеперечисленные формы ангин, как стадии одного процесса, в основном характерны для бактериальных инфекций. Для того чтобы клинически отличить бактериальную ангину от грибковой или вирусной, нужно ориентироваться на характер налета. А в некоторых случаях даже разные бактерии могут вызывать появление налета с разными характеристиками. Например, при дифтеритическом поражении миндалин налет будет плохо сниматься шпателем и оставлять после себя кровоточащую поверхность, в отличие от налета при стрептококковой инфекции.
- При грибковом поражении налет выглядит как белесоватые точки по всей поверхности миндалин, а также небных дужек и задней стенки глотки. То есть, процесс не будет ограничен только миндалиной.
- Налета при вирусных инфекциях не будет. Точнее, он будет появляться после присоединения бактериальной или грибковой флоры. При герпетической ангине на небных дужках и задней стенке глотки можно обнаружить маленькие пузырьки (везикулы) с прозрачной жидкостью. При инфекции вирусом Эпштейн-Барра, кроме ангины будут наблюдаться высыпания по всему телу, увеличение печени и селезенки, а также некоторые характерные изменения в крови.
Перечень лабораторных и инструментальных исследований включает такие анализы:
- Клинический анализ крови (для оценки реакции лейкоцитов, СОЭ, лейкоформулы, лимфоцитов).
- Общий анализ мочи (для оценки наличия поражения почек – появление белка в моче и эритроцитов, изменение относительной плотности мочи).
- Биохимические исследования крови (Общий белок, С-реактивный белок, антистрептолизин О, креатинин, мочевина, общий билирубин и его фракции, глюкоза крови)
- Мазок из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам. Могут быть обнаружены специфические возбудители, которые потребуют коррекции антибактериальной терапии.
- Определение вирусов с помощью метода ПЦР (в основном вируса Эпштейн-Барра).
- Электрокардиограмма для оценки изменений со стороны сердца.
- Ультразвуковое исследование сердца по показаниям (при наличии шумов, которых раньше не было).
- Консультации «узких» специалистов-невролога, окулиста, кардиолога. При наличии симптомов поражения соответствующих органов.
То есть, диагностика ангины должна быть комплексной для того, чтобы не пропустить наличия ухудшающих течение болезни факторов, а также наличие осложнений.
Осложнения
Осложнения острого тонзиллита могут формироваться как в период болезни, так и спустя 3–4 недели после выздоровления. Это зависит от того, какой механизм повреждения преобладает. С учетом тропности (сродства) возбудителей инфекционной ангины к тканям и органам человеческого организма, могут появляться такие осложнения течения болезни:
- Поражение сердца (сердечной мышцы и клапанного аппарата) с исходом в острую или хроническую сердечную недостаточность при отсутствии своевременного и адекватного лечения.
- Поражение почек – гломерулонефрит с исходом в острую или хроническую почечную недостаточность при отсутствии своевременного лечения.
- Поражение суставов называемое артритом. Это осложнение имеет благоприятный прогноз, без формирования анкилозов, поскольку хорошо поддается терапии.
- Поражение нервной системы в виде «малой хореи» с возможным развитием необратимых последствий по типу эпилепсии и других неврологических и психиатрических расстройств.
Вот почему важным моментом является наблюдение за пациентом в течение 3–4 недель, даже после того, как он выздоровел, и своевременная диагностика всех описанных осложнений.
Лечение
Теоретически сильный организм (с крепкой тренированной иммунной системой) может сам справиться с возбудителем ангины (без применения антибиотиков и других препаратов), но на наш взгляд практиковать такое не стоит, поскольку некоторые постинфекционные осложнения возникают намного позже после выздоровления и приводят даже к развитию угрожающих жизни последствий. Особенно не стоит экспериментировать в отношении лечения детей.
Так как ангина – это инфекционное заболевание, которое является заразным, то необходимо изолировать больного от других людей. Лечение этого состояния заключается в применении препаратов системного действия и местной терапии. Но прежде всего, необходим режим в приеме препаратов и питья. Необходимо пить чистую воду в большом количестве (30–40 мл/кг массы тела/сутки).
К местным методам лечения относят:
- Полоскание ротоглотки антисептическими растворами или использование спреев (Хлорофиллипт, раствор перекиси водорода 3%, Орасепт, Ингалипт и другие).
- Использование таблеток или леденцов, в состав которых входят антисептики и анестетики для облегчения болевых ощущений (Стрепсилс, стрептоцид, Септефрил и т. п.).
- Использование спреев с бактерицидным или фунгицидным эффектом (Биопарокс, Ангинал).
Препарты для системного применения:
- Антибактериальные средства. К ним относят антибиотики широкого спектра действия различных групп: пенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Ампициллин, Оспамокс и другие), цефалоспорины (Цефикс, Цефодокс, Цефтриаксон и др.), макролиды (, Фромилид, Кларитромицин, АзитромицинСумамед и другие), фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин и другие), тетрациклины (Доксициклин, Тетрациклин) и другие. У детей используют преимущественно первые три группы антибиотиков.
- Противогрибковые препараты, которые действуют на грибы рода Candida albicans, так как они чаще всего принимают участие в развитии грибковых поражений ротоглотки. Это такие препараты, как Флуконазол, Нистатин, Итраконазол, Кетоконазол и другие.
- Противовирусные средства, направленные на воздействие на вирусы группы герпеса. Ацикловир, Гевиран, Вальрекс. Их назначают при доказанном участии вирусов в патогенезе заболевания.
Следует помнить, что антибактериальные препараты принимают при инфекционной ангине минимально 7 дней, поскольку для полной элиминации возбудителя необходима именно такая длительность приема. Если этот период будет меньше, то возможно не только недолечивание инфекции, но и формирование резистентности болезнетворных бактерий к данным лекарственным средствам. Так что думать, принимать или нет лекарства этой группы, даже не стоит, потому как промедление в лечении может привести к неблагоприятным последствиям.
Источник
Ангина у детей – острое воспаление лимфоидной ткани глоточных (чаще небных) миндалин у ребенка, носящее инфекционно-аллергический характер. Ангина у детей протекает с высокой лихорадкой, выраженными признаками интоксикации, болью при глотании, увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов, гнойным налетом на миндалинах. Диагностика ангины у детей проводится детским отоларингологом с помощью физикального осмотра, фарингоскопии, исследования мазка из глотки на микрофлору, ИФА крови. Лечение ангины у детей включает патогенетическую терапию (антибиотики, противовирусные средства), симптоматическую терапию (жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты) и местную терапию (аэрозоли, полоскания горла антисептиками и травами).
Общие сведения
Ангина у детей (острый тонзиллит) – инфекционно-аллергическое заболевание, при котором воспаляются небные миндалины. Заболеваемость ангиной в детской популяции колеблется от 4,2 до 6,7%, уступая по частоте только ОРВИ. Ввиду высокой распространенности и заразности ангины у детей, заболевание является предметом пристального внимания педиатрии и детской отоларингологии. Ангина у ребенка опасна своими ранними (отит, паратонзиллярный, боково-глоточный и заглоточный абсцессы) и отдаленными осложнениями, среди которых — ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.
Ангина у детей
Причины и патогенез ангины у детей
В большинстве случаев ангина у детей вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. В 80-85% случаев возбудителем выступает β-гемолитический стрептококк группы А; в 10% — золотистый стафилококк; реже — пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, герпес-вирус, вирус Эпштейна-Барра и др.), микоплазмы, хламидии, грибы, микст-инфекция. Как правило, ангина у детей до 3-х лет связана с вирусными возбудителями; у детей старше 5 лет преобладает бактериальная инфекция. Наибольшая заболеваемость стрептококковой ангиной у детей приходится на возраст 5-10 лет. Внутриклеточные возбудители являются причиной тонзиллитов и фарингитов у дошкольников в 10% случаев. В ряде случаев ангина у детей может вызываться условно-патогенными бактериями, живущими в полости рта, в ситуации их массивного роста и высокой плотности микробных клеток.
Преимущественным путем проникновения инфекции в миндалины является экзогенный (воздушно-капельный, контактно-бытовой, энтеральный). Травматические ангины нередко развиваются после операций на носоглотке и задних отделах полости носа (например, после аденотомии у детей). Эндогенная аутоинфекция возможна при обострении хронического тонзиллита, кариесе зубов, синусите, гастроэнтерите.
Предрасполагающими факторами развития ангины у детей служат аномалии конституции (лимфатико-гиперпластическая конституция), изменения регионарного и общего иммунитета при переохлаждении, резкой смене климата, авитаминозе и др.
В основе развития ангины у детей лежит реакция аллергически-гиперергического типа. В лакунах миндалин содержится богатая непатогенная флора, задерживаются патогенные микроорганизмы и продукты белкового распада, которые могут выступать факторами сенсибилизации организма. На фоне предварительной сенсибилизации различные эндогенные или экзогенные инфекционные возбудители могут инициировать развитие ангины у детей. Многочисленные экзотоксины, выделяемые возбудителями, вызывают иммунный отклик с образованием ЦИК, поражающих ткани сердечной мышцы, почек и др. внутренних органов.
Местная реакция миндалин на внедрение и размножение возбудителей характеризуется набуханием лимфоидной ткани, гнойным расплавлением фолликулов, скоплением гнойных масс в лакунах, некрозом эпителия, а в некоторых случаях и ткани миндалин.
Классификация ангины у детей
С учетом причин воспаления миндалин выделяют первичную, вторичную и специфическую ангину у детей. При первичной ангине инфекция изначально развивается в миндалинах. Вторичная или симптоматическая ангина у детей часто встречается при других инфекционных заболеваниях: скарлатине, кори, дифтерии, мононуклеозе и пр. К специфическим ангинам у детей относят поражения миндалин, обусловленные специфической флорой – возбудителями гонореи, микоплазмоза, хламидиоза, кандидоза и др. Течение ангины у детей может быть острым, часто рецидивирующим и хроническим.
В зависимости от характера изменения миндалин, среди клинических форм ангины у детей встречаются следующие: катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная, флегмонозная и гангренозная.
При катаральной ангине у детей осмотр зева выявляет увеличение и гиперемию миндалин, а также небных дужек. Гнойный налет отсутствует; на фоне рыхлого и десквамированного эпителия определяется тонкий слой серозного белесоватого налета. Микроскопически выявляется густая инфильтрация эпителия миндалин лимфоцитами и нейтрофилами.
Признаком фолликулярной ангины у детей служат просвечивающие через эпителиальный покров миндалин гнойные точечные фолликулы величиной до 3 мм («картина звездного неба»). Морфологические изменения в паренхиме миндалин (полнокровие, гиперемия) более выражены; гнойные фолликулы представляют собой лейкоцитарные инфильтраты с явлениями некроза.
Лакунарная ангина у детей протекает с наличием линейного гнойного налета желтоватого цвета, расположенного в лакунах между долями миндалин. Поверхность миндалин ярко гиперемирована и отечна; островки налета в устьях лакун склонны к объединению и образованию широких сливных гнойных очагов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются множественные изъязвления эпителия, лейкоцитарная инфильтрация слизистой, гнойное расплавление фолликулов, тромбозы мелких сосудов.
При фибринозной ангине у детей миндалины покрываются пленчатым белесым полупрозрачным налетом. Флегмонозная ангина у детей встречается редко; сопровождается гнойным расплавлением участка миндалины и формированием интратонзиллярного абсцесса (обычно одностороннего).
При гангренозной ангине имеет место язвенно-некротическое изменение эпителия и паренхимы миндалин. При осмотре зева на миндалинах выявляется беловато-серый налет, содержащий в себе большое количество бактерий, лейкоцитов, некротизированную ткань, фибрин. После размягчения и отторжения налета обнажаются язвы с неровными краями. Распространенный некротический процесс может осложниться разрушением, а в дальнейшем – рубцеванием мягкого неба и линии глотки. Некротическая ангина наблюдается при остром лейкозе у детей, дифтерии, скарлатине.
Симптомы ангины у детей
Ангина у ребенка протекает тяжелее, чем у взрослого: с более высокой температурой, выраженной интоксикацией, частыми осложнениями. У детей возможен последовательный переход одной формы ангины в другую (катаральной в фолликулярную, затем в лакунарную) или непрогрессирующее течение.
Для катаральной ангины у детей характерно острое начало с чувства першения, жжения, сухости и боли в горле, усиливающейся при глотании. Температура тела повышается до 38-39 °С, дети вялые, жалуются на недомогание и головную боль. Язык сухой, покрыт белесым налетом; регионарные лимфоузлы могут быть незначительно увеличены и слегка болезненны. Катаральная ангина у детей обычно продолжается 5-7 дней.
При фолликулярной ангине у детей ярко выражены признаки интоксикации: слабость, апатия, отсутствие аппетита, артралгии, головная боль. Имеет место высокая лихорадка с ознобами, рвотой, помрачением сознания, судорогами. Типична сильная боль в горле, нередко с иррадиацией в ухо, вынуждающая ребенка отказываться от еды и питья. Симптомы фолликулярной ангины у детей нарастают в течение 2-х суток; на 3-4 день наступает улучшение, связанное с очищением поверхности миндалин; однако боль при глотании сохраняется еще 2-3 суток. Клиническое выздоровление ребенка наступает через 7-10 дней.
Лакунарная ангина у детей также протекает с тяжелым интоксикационным синдромом. Вследствие отечности и инфильтрации миндалин и мягкого неба ребенок с трудом открывает рот, при этом его речь приобретает невнятное звучание, а голос – гнусавый оттенок. Дети жалуются на выраженную боль в горле и неприятный привкус во рту. Регионарные лимфоузлы увеличены и вызывают болезненные ощущения при поворотах головы. Течение лакунарной ангины у детей составляет 10-14 дней.
Вирусные ангины у детей сочетаются с респираторными симптомами (ринитом, кашлем), стоматитом, конъюнктивитом, диареей.
Наиболее частыми осложнениями стрептококковой ангины у детей, выступают ревматический эндокардит, неспецифический полиартрит, гломерулонефрит, заглоточный абсцесс. Герпетическая ангина у детей может осложняться серозным менингитом.
Диагностика ангины у детей
При появлении у ребенка температуры и болей в горле следует обратиться к педиатру или детскому отоларингологу. Характерные для ангины объективные признаки детский врач обнаруживает уже при осмотре слизистой зева, пальпации подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
В общем анализе крови присутствует нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Исследования мазка из глотки на микрофлору позволяет выявить возбудителя ангины у детей. При необходимости проводится серологическая диагностика (ИФА): выявление антител к микоплазме, кандида, хламидиям, вирусу герпеса и др. ; присутствие β-гемолитического стрептококка подтверждается определением АСЛ-О.
Фарингоскопия у детей определяет разлитую гиперемию миндалин и дужек, инфильтрацию, наличие налета, характер которого позволяет судить о клинической форме ангины. Гнойный налет при ангине легко снимается шпателем, растирается по стеклу и не оставляет кровоточащей поверхности (в отличие от трудноудаляемого налета при дифтерии).
Лечение ангины у детей
Легкие и среднетяжелые формы ангины у детей лечатся амбулаторно; при тяжелом течении ангины может потребоваться госпитализация в инфекционное отделение.
В лечении ангины у детей важно соблюдение постельного режима и покоя, изоляция больного ребенка, использование индивидуальных предметов ухода (посуды, полотенец), организация щадящего питания и обильного питья.
При бактериальной ангине у детей назначается системная противомикробная терапия препаратами, к которым чувствителен возбудитель (при выделении β-гемолитического стрептококка – пенициллины, макролиды, цефалоспорины, карбапенемы). Наряду с антибактериальной терапией показан прием антигистаминных препаратов, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, иммуномодуляторов.
Важное место при ангине у детей занимает местное лечение: полоскание горла растворами антисептиков (нитрофурал, мирамистин) и отварами трав (календулы, ромашки, шалфея), распыление в глотку аэрозолей.
При вирусной ангине у детей показано назначение противовирусных препаратов, орошение глотки интерфероном.
К хирургическому лечению – вскрытию паратонзиллярного/заглоточного абсцесса прибегают при абсцедирующих осложнениях. В случае рецидивирующего течения ангины у детей определяются показания к тонзиллэктомии.
Прогноз и профилактика ангины у детей
Перенесенная ребенком стрептококковая ангина требует выполнения ЭКГ, исследования в динамике общего анализа мочи и крови, при необходимости – консультации детского ревматолога, детского нефролога, иммунолога. При своевременно начатом и полном лечении ангина у детей заканчивается реконвалесценцией. В противном случае вероятен переход в хронический тонзиллит, развитие регионарных или общих осложнений.
Профилактика ангины у детей требует ограничения контакта с инфекционными больными, повышения общей резистентности, санации гнойных очагов, обеспечения полноценного витаминизированного питания.
Источник
