Дифференциальная диагностика орви от ангины

При очередной боли в горле и высокой температуре многие задумываются о том, ангина это или ОРВИ. Клинические проявления в обоих случаях чем-то схожи, но есть и разительные отличия. Ангина по праву названа лидером по тяжести протекания процесса и рискам возникновения осложнений. Чаще всего заболевание вызывает стрептококковая или стафилококковая инфекция. Оно чревато развитием серьезных осложнений, которые могут сказаться на работе сердца, мозга, почек и суставов.

Для того чтобы избежать возникновения этих последствий, важно своевременно провести дифференциальный анализ, который поможет поставить точный диагноз. Не стоит заниматься самодиагностикой, так вы можете серьезно себе навредить.

Как отличить ангину от ОРВИ

Между заболеваниями со стороны ЛОР-органов есть что-то общее, а именно:

• острое начало;
• патологический процесс охватывает не только сам орган, но и прилежащие ткани;
• присутствие общих симптомов интоксикации;
• возможность заражения воздушно-капельным путем, реже — через пищу и поцелуи.

Главным отличием острого тонзиллита от других заболеваний является поражение небных миндалин

Рассмотрим главные отличия острых респираторных вирусных инфекций и ангины:

• При ОРВИ возбудителем является вирусная инфекция, а при ангине в большинстве случаев – бактерии, хотя могут быть и вирусы.
• Вирусные инфекции, как правило, характеризуются размеренным началом: все начинается с того, что человек чувствует повышенную утомляемость, появляется насморк, боль в горле. Для ангины же характерно совершенно другое течение. Она отличается резким началом, больной жалуется на сильную боль в горле, ломоту по всему телу, наблюдаются общие признаки интоксикации.
• При ОРВИ миндалины в большинстве случаев не претерпевают изменений, гнойного налета нет. Для острого же тонзиллита же характерно поражение тканей миндалин. Они становятся красными, отекают, а на их поверхности появляется гнойный налет или пробки.
• При ангине температура достигает высоких показателей и может сохраняться на протяжении всего периода болезни. Тогда как для вирусной инфекции характерно незначительное повышение температуры, обычно до отметки тридцать восемь, и, как правило, температура через несколько дней нормализуется.
• Если при остром тонзиллите наблюдается увеличение и воспаление регионарных лимфатических узлов, то при ОРВИ такие изменения отсутствуют.
• При ОРВИ больные жалуются на заложенность носа, выделения, кашель, тогда как для ангины обычно характерны боли в горле.
• При вирусной инфекции примерно через три дня симптомы начинают ослабевать и где-то через неделю человек выздоравливает. При ангине через три-четыре дня наоборот симптомы только усиливаются. Обычно вылечить заболевание удается по истечении двух недель.
• При ОРВИ целесообразно использование противовирусных средств, тогда как основу лечения острого тонзиллита составляют антибиотики.
• Осложнения вирусной инфекции не угрожают здоровью и жизни человека, а последствия ангины довольно серьезны, вплоть до возникновения заражения крови.
• При ангине процесс может быть значительнее выражен с одной стороны, тогда как, например, при фарингите в процесс вовлекается все горло.
• При ОРВИ горячее питье может несколько приглушить симптомы и уменьшить боль в горле, тогда как при остром тонзиллите после горячего питья боль может только усилиться.

ОРВИ в большинстве случаев лечится симптоматически, тогда как ангину необходимо лечить с помощью антибиотиков

Дифференциальная диагностика ангины и ОРВИ

Состояние горла больного многое может сказать о природе недуга:

• гиперемия миндалин и наличие белой слизи на их поверхности – это явный признак бактериальной инфекции, а именно катаральной ангины;
• о наличии фолликулярной ангины говорит покраснение миндалин с характерными бело-желтыми пробками;
• пленчатый налет – это явный признак лакунарной формы; при попытках стереть его с помощью ватки он легко убирается;
• при вирусной инфекции горло может немного покраснеть, но миндалины будут в норме.

Но не всегда все так очевидно на первый взгляд: у больного могут быть явные признаки ангины и при этом кашель, а также насморк. В последнее время такая картина встречается все чаще. Это говорит о том, что ОРВИ осложнилось ангиной, или все произошло наоборот.

Как отличить ангину от ОРВИ по симптомам

Для начала поговорим о признаках ангины. Специалисты выделяют пять основных форм заболевания, для каждой из которых симптоматика может отличаться. Выделим основные признаки ангины:

• острое начало: патологический процесс развивается очень быстро, буквально за несколько часов;
• температура достигает 39-40 градусов;
• озноб, лихорадка;
• обильное потоотделение;
• сильная слабость, человек даже не может встать с постели;
• воспаление подчелюстных лимфатических узлов и опухание шеи, больному тяжело повернуть голову набок;
• сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании: при такой боли пациент отказывается от еды и даже питья;
• ломота во всем теле, мышечные боли;
• катаральные явления либо отсутствуют, либо слабо выражены.

При вирусной инфекции наблюдаются ярко выраженные катаральные симптомы

Острая респираторная вирусная инфекция характеризуется несколько другими симптомами:

• наблюдается субфебрилитет, в редких случаях температура достигает отметки 38;
• озноб, общее недомогание;
• головные боли;
• обильная ринорея;
• сухой или влажный кашель;
• слезотечение;
• увеличение лимфоузлов, но без такой болезненности, как при ангине.

Ангину часто путают с тонзиллитом. Хронический процесс протекает с периодически сменяющимися ремиссиями и обострениями. Банальное переохлаждение может спровоцировать рецидив. Вялотекущий процесс иногда присутствует у человека, не испытавшего на себе симптомы ангины. Стоит отметить, что такой патологический процесс представляет не меньше опасности, чем острый тонзиллит.

Для хронического тонзиллита характерно появление таких симптомов:

• постоянное увеличение миндалин и гиперемия;
• периодическое появление казеозных пробок или налета на поверхности небных дужек;
• неприятный запах изо рта;
• хроническое увеличение лимфоузлов;
• болезненность в горле при глотании.

При гриппе, как и при ангине, у больного наблюдается высокая температура и ломота по всему телу

Как отличить ангину от гриппа

Местные симптомы гриппа чем-то напоминают ангину:

• ломота в теле;
• гипертермия;
• разбитость;
• головная боль;
• усталость, слабость;
• потеря работоспособности;
• озноб и жар;
• продолжительность болезни составляет около десяти дней.

Отличительной особенностью возбудителей гриппа является способность вызывать бронхиты и трахеиты. По этой причине уже с первых дней болезни больные могут жаловаться на дискомфорт в грудной клетке, першение в глубине глотки и кашель. При гриппе обычно не характерны боли в горле, увеличение миндалин, их покраснение и появление гнойного секрета.

Лечится грипп с помощью противовирусных препаратов. Если при остром тонзиллите после начала антибиотикотерапии через короткое время наблюдается падение температуры, то в данном случае гипертермия может сохраняться до тех пор, пока в крови циркулирует вирусная инфекция.

Грипп, так же как и ангина, может приводить к появлению серьезных осложнений, представляющих опасность для жизни. По этой причине для борьбы с интоксикацией следует пить большое количество жидкости.

Итак, исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что человеку без медицинского образования порой сложно отличить ангину от ОРВИ. Лучше, если дифференциальной диагностикой займется опытный врач. Но все же на некоторые моменты может обратить каждый из нас. Отличительными признаками ангины являются покраснение и отек миндалин, а также появление гнойного налета. Кроме того, в большинстве случаев отсутствуют катаральные симптомы. Для острой респираторной вирусной инфекции не характерны изменения на миндалинах. Больные жалуются на носовые выделения, заложенность носа, слезотечение.

В последнее время часто присутствует смешанная картина заболевания. Это указывает на то, что к вирусной инфекции присоединилась бактериальная. Для того чтобы не упустить время и не допустить появления опасных осложнений, своевременно обращайтесь к врачу и проходите обследование!

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.

Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.

Признаки острого тонзиллита

Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.

Стрептококковый тонзиллит

Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.

Аденовирусный тонзиллит

Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.

Дифтерия зева

Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.

Герпангина

Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.

Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе

Синдром Маршалла

Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.

Обострение хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:

• гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
• рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
• стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
• частые обострения.

Таблица 2.4. Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии

Дополнительные исследования при остром тонзиллите

Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).

Посевы мазка из зева на БГСА

Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.

Выделение аденовируса с помощью РНИФ

Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.

Серологические пробы

Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).

Общий анализ крови

Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.

Лейкоцитоз в пределах 10-15  х 109/л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 109/л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 109/л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 109/л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 109/л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 109/л  (до 30 х 109/л) наблюдается постоянно.

Острофазные белки

Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.

Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.

Когда надо назначить антибиотики при остром тонзиллите

Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:

1. Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
2. Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 109/л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
3. Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
4. Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
5. Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
6. Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
7. Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
8. Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.

В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.

Выбор антибиотика при БГСА-тонзиллите

Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.

Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.

Таблица 2.5. Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита

Лечение вирусных тонзиллитов

Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.

Лечение синдрома Маршалла

При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.

Лечение обострения хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)