Ангины диф диагностика таблица
Дифференциальную
диагностику ангины следует осуществлять
с заболеваниями, протекающими с синдромом
тонзиллита:
а)
локализованные формы дифтерии
(островчатая и пленчатая) — отличаются
от ангины постепенным началом заболевания,
специфическими проявлениями общей
интоксикации в виде бледности кожи
лица, умеренной адинамии и вялости
(озноб, ломота в теле, боли в мышцах и
суставах, характерные только для ангины),
несоответствием объективных и субъективных
проявлений болезни (незначительная
боль в горле при глотании при наличии
выраженных воспалительных изменений
со стороны миндалин), особенностями
воспалительного процесса в ротоглотке,
характеризующегося застойно-синюшным
цветом гиперемии и выраженным отеком
миндалин с наличием на их поверхности
пленчатого трудно снимаемого налета,
оставляющего после себя дефект ткани.
При атипичном течении дифтерии, что
наблюдается у половины взрослых больных,
налет снимается легко, не оставляя
дефекта ткани. Однако и в этих случаях
сохраняются остальные характерные для
дифтерии зева признаки.
б)
ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз)
—
характеризуется незначительно
выраженными общими проявлениями
(кратковременная субфебрильная
температура тела, отсутствие общей
слабости, головной боли и др.),поражением
лишь одной миндалины в виде язвы размером
5-10 мм, покрытой легко снимающимся
желтовато-белым или беловато-серым
налетом, наличием в препаратах из
отделяемого язвы, окрашенных по
Романовскому-Гимза, веретенообразных
палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит
не выражен.
в)
скарлатина
— отличается от ангины появлением в
первые сутки болезни по всему телу,
кроме носогубного треугольника, обильной
точечной сыпи, расположенной на
гиперемированном фоне, сгущающейся на
шее, боковых поверхностях грудной клетки
и в треугольнике Симона и особенно
выраженной в естественных складках
кожи (симптом Пастия), а также характерными
проявлениями тонзиллита в виде
ярко-красного цвета гиперемии миндалин,
небных дужек, язычка и мягкого неба
(«пылающий зев»).
г)
инфекционный мононуклеоз
— характерны, кроме тонзиллита
(гнойно-некротического или фибринозного),
полиаденит, увеличение печени и селезенки,
лимфомоноцитоз с одновременным появлением
атипичных мононуклеаров и плазматических
клеток, а также положительная реакция
ХД/ПБД.
д)
ангинозная форма туляремии
— отличается от ангины сравнительно
поздним появлением (на 3-5-е сутки)
одностороннего катарального или
некротического тонзиллита, выраженным
увеличением регионарных к пораженной
миндалине лимфатических узлов, которые
продолжают увеличиваться и после
исчезновения тонзиллита (туляремийный
бубон).
е)
для лейкозов и агранулоцитоза
типично сравнительно позднее (на 3-6-е
сутки болезни) появление некротического
тонзиллита с распространением
некротических изменений на слизистую
оболочку небных дужек, язычка, щек;
наличие септической лихорадки,
гепатолиенального синдрома и характерных
изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при
лейкозах и резкое снижение количества
нейтрофилов при агранулоцитозе).
ж)
герпангина
— наблюдаются, наряду с лихорадкой и
интоксикацией, местные изменения в виде
гиперемии слизистой оболочки ротоглотки
и наличия на небных дужках, язычке,
мягком небе, а иногда — на миндалинах и
языке отдельных папул размером 2-4 мм в
диаметре, быстро превращающихся в
пузырьки бело-серого цвета, а затем
эрозии.
з)
кандидоз ротоглотки
— протекает с нормальной или субфебрильной
температурой тела, хорошим самочувствием
больных, наличием на поверхности
миндалин, язычка, небных дужек, а иногда
и на задней стенке глотки крошкообразного
налета белого цвета в виде легко
снимающихся островков размером 2-3 мм в
диаметре. В анамнезе имеются указания
на более или менее длительное применение
антибиотиков широкого спектра действия
или их комбинаций.
и)
обострение хронического тонзиллита
— отличается от повторной ангины
постепенным началом, вялым и относительно
продолжительным течением заболевания
с непостоянной субфебрильной температурой
тела, отсутствием выраженной интоксикации,
умеренными болями и неприятными
ощущениями в горле при глотании, застойным
характером гиперемии рубцово измененных
и спаянных с небными дужками миндалин,
наличием казеозного содержимого в
лакунах, увеличением углочелюстных
лимфатических узлов, характеризующихся
плотной консистенцией и умеренной
болезненностью, нормальными показателями
количества нейтрофилов в крови или
незначительно выраженным нейтрофильным
лейкоцитозом.
Источник
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.
Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.
Признаки острого тонзиллита
Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.
Стрептококковый тонзиллит
Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.
Аденовирусный тонзиллит
Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.
Дифтерия зева
Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.
Герпангина
Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.
Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе
Синдром Маршалла
Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.
Обострение хронического тонзиллита
Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:
- гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
- рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
- стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
- частые обострения.
Таблица 2.4. Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии
| БГСА | Аденовирус | Эпштейн-Бар | Дифтерия | Анаэробная ангина | Энтеровирус | Маршалла синдром | |
| Возраст, иммунитет | >5 лет | >6 мес | >1 года | Непривитые | Иммунный дефект | >6 мес | >1,5 лет |
| Налеты | +++ | +++ | +++ | +/- | язва | — | +++ |
| Гиперемия зева | +++ | +++ | +++ | тусклая | + | ++ | ++ |
| Назофарингит | — | +++ | ++ | — | — | — | — |
| Конъюнктивит | — | +++ | + | — | — | — | — |
| Увеличение лимфоузла | +++ Болезн. | ++ | +++ | ++ | + | — | +++ |
| Спленомегалия | — | +/- | ++ | — | — | — | — |
| Лейкоцитоз выше 15?109/л | +++ | ++ | ++ | — | — | — | +++ |
| СРБ | +++ | ++ | ++ | — | — | — | +++ |
| Прокальцитонин | +++ | + | + | — | — | — | + |
| Другие признаки | Посев+ АСЛО | Аденовирус РНИФ+ | Антитела IgM + | Посев + | Гнилостный запах | Герпангина | Рецидивы, афты |
| БГСА | Аденовирус | Эпштейн-Бар | Дифтерия | Анаэробная ангина | Энтеровирус | Маршалла синдром |
Дополнительные исследования при остром тонзиллите
Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).
Посевы мазка из зева на БГСА
Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.
Выделение аденовируса с помощью РНИФ
Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.
Серологические пробы
Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).
Общий анализ крови
Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.
Лейкоцитоз в пределах 10-15 х 109/л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 109/л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 109/л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 109/л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 109/л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 109/л (до 30 х 109/л) наблюдается постоянно.
Острофазные белки
Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.
Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.
Когда надо назначить антибиотики при остром тонзиллите
Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:
- Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
- Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 109/л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
- Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
- Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
- Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
- Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
- Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
- Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.
В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.
Выбор антибиотика при БГСА-тонзиллите
Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.
При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.
Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.
Таблица 2.5. Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита
| Антибиотик | Режим дозирования | Курс | Принимать |
| Феноксиметилпенициллин (Оспен) | Вес менее 25 кг — 500 мг/сут, более 25 кг — 1 г/сут в 2 приёма | 10 дней | За 1 ч до еды 1 |
| Бензатина бензилпенициллина | В/м: вес до 25 кг — 600000 ЕД, более 25 кг —1200000 ЕД | Однократно | |
| Цефалексин | 45 мг/кг/сут в 3 приёма | 10 дней | Независимо от еды |
| Цефуроксим | 30 мг/кг/сут в 2 приёма | 5 дней | Во время еды |
| Эритромицин | 40 мг/кг/сут в 3 приёма | 10 дней | За 1 час до еды |
| Азитромицин | 12 мг/кг/сут в 1 приём | 5 дней | За 1 час до еды |
| Кларитромицин | 15 мг/кг/сут в 2 приёма | 10 дней | Независимо от еды |
| Рокситромицин | 5 мг/кг/сут в 2 приёма | 10 дней | До еды |
| Джозамицин | 50 мг/кг/сут в 2-3 приема | 10 дней | Независимо от еды |
| Мидекамицин | 50 мг/кг/сут в 2 приёма | 10 дней | За 15 мин до еды |
| Спирамицин | 3 000 000 ЕД/сут в 2 приёма | 10 дней | Независимо от еды |
| Клиндамицин | 20 мг/кг/сут в 3 приёма | 10 дней | Запивать водой |
Лечение вирусных тонзиллитов
Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.
Лечение синдрома Маршалла
При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.
Лечение обострения хронического тонзиллита
Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
Источник
Дифференциальная диагностика ангин Подготовила: студентка 611 группы педиатрического факультета Алиева А. А.
Ангина – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется выраженными воспалительными изменениями в небных миндалинах и регионарных к ним тонзиллярных лимфатических узлах, лихорадкой и явлениями общей интоксикации.
Этиология Наиболее частыми возбудителями ангин у детей является S. pyogenes (70– 80% случаев), S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenza
Эпидемиология Источник инфекции – больной и носитель патогенных микроорганизмов. Контагиозность высокая. Путь передачи – воздушно-капельный, реже алиментарный. Возможен и гематогенный генез ангин: развитие инфекции из какого-либо внутреннего очага в результате резкого снижения иммунитета. Ворота инфекции – слизистая оболочка миндалин.
Лимфаденоидное кольцо Пирогова-Вальдеера Миндалины представляют собой небольшое скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки вокруг отверстий, которые ведут в полость носа, рта и глотки. Различают парные миндалины (две трубные, две небные) и непарные – три язычные и глоточная (носоглоточная). Миндалины образуют так называемое лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдеера, которое является составной частью иммунитета организма
Основные формы возникновения ангин 1)ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ- возникает как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще в результат общего охлаждения. Основной возбудитель –бета-гемолитический стрептококк группы А (70%), а также золотистый стафиллококк. 2)ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ-возникает в результате заражения от больных. Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенной дифтерийной палочки , но чаще всего больные скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, аденовирусной инфекцией, гриппом. 3)Ангина возникающая , как обострение хронического тонзиллита.
Классификация ангин по Преображенскому
Катаральная ангина Возбудителем катаральной ангины является кокковая флора (стрептококки, стафилококки), поэтому она называется «банальной» или обычной. Для катаральной ангины характерна высокая скорость распространения и практически всегда внезапное начало. К главным симптомам катаральной ангины относятся: першение в горле и сухость, которые в дальнейшем перерастают в болезненность; затрудненное глотание; чувство жара в ротовой полости. Часто этот признак путают с приемом пищи и начинают употреблять холодную воду, думая, что съели что-то острое. повышение температуры тела выше 37 градусов, хотя этот симптом может проявиться не у всех людей, что объясняется индивидуальными особенностями иммунной системы. У детей при катаральной ангине чаще всего поднимается высокая температура (до 40 градусов), суставные, мышечные и головные боли, ухудшение общего самочувствия, апатия и сонливость.
Особенно тяжело протекает катаральная ангина у маленьких детей. В младшем возрасте начало ангины может сопровождаться судорогами, явлениями менингизма, выражающимися головокружениями, рвотой, головной болью. Местные проявления катаральной ангины : Слизистая оболочка миндалин пропитана серозным секретом, миндалины гиперемированы. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Лабораторные анализы крови значительно не меняются. Лейкоцитоз и СОЭ могут быть немного повышены или остаются в пределах нормы.
Фолликулярная ангина Более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Заболевание начинается остро, с повышения t до 38 -39 гр. Появляется выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, нередко возможна иррадиация в ухо. Миндалины гипертрофированы, резко отечны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку ( картина «звездного неба» ). Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налет, не распространяющийся за пределы миндалин. Выражены интоксикация, головная боль, слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40 -50 мм/ч. В моче иногда обнаруживают следы белка, эритроциты. Заболевание длится обычно 7 -10 дней, иногда до 2 х недель. Дифференцируются с островчатой формой дифтерии зева, при которой островки налета имеют разную форму и величину, имеют негнойный, а фибринозный характер, снимаются с трудом, поверхность миндалины после снятия налета кровоточит. Фолликулярная ангина протекает с более выраженной интоксикацией.
Лакунарная ангина Лакунарные ангины вызываются кокковой флорой. Характеризуется скоплением гнойного детрита желтоватого или зеленоватого цвета по ходу лакун. Довольно часто гнойный детрит из различных лакун распространяется за ее пределы и соединяется с соседними , образуя сплошную гнойную пленку. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта. Протекает тяжелее фолликулярной. Явления интоксикации выступают на первый план. Температура тела повышается до 39 -40 гр. Выражены явления интоксикации (общая слабость, головная боль, боли в сердце, суставах и мышцах). В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40 -50 мм/ч. В моче иногда обнаруживают следы белка, эритроциты. Одновременно с повышением температуры появляется боль в горле; при гиперемии, инфильтрации и отечности небных миндалин и выраженной инфильтрации мягкого неба речь становится невнятной, с гнусавым оттенком. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы, что вызывает болезненность при поворотах головы. Язык обложен, аппетит понижен, больные ощущают неприятный вкус во рту, имеется запах изо рта. Заболевание длится около 10 дней, при затяжном течении — около 2 х недель.
Лакунарную ангину дифференцируют с тонзиллярной формой дифтерии зева. При лакунарной ангине в зеве наблюдаются довольно яркая гиперемия миндалин и дужек, боль при глотании. Ребенок обычно возбужден, температура тела достигает 38 -39 гр. , течение сравнительно легкое, непродолжительное. При локализованной тонзиллярной форме дифтерии зева налет всегда имеет фибринозный характер: плотная пленка беловато-серого цвета, поверхность гладкая, снимается с трудом, сопровождается кровоточивостью, на месте снятия пленка появляется вновь, располагается на выпуклой поверхности миндалин. Общая интоксикация при дифтерии выражена более умеренно, температура держится 1 -2 дня, несмотря на наличие налета снижается. Реакция шейных л/у и их болезненность отсутствуют или выражены очень слабо.
Фиброзная (фиброзно-пленчатая) ангина Налеты при этой ангине могут быть массивными, сплошными, укрывающими всю поверхность небных миндалин, напоминая налет при дифтерии. Однако они отличаются тем, что не распространяются за пределы миндалин и в случае их снятия (иногда с трудом) поверхность последних не кровоточит. При фибринозной ангине наблюдаются более выраженные общие симптомы интоксикации. Начало заболевания острое: появляются озноб, боли в суставах, мышцах конечностей, области сердца, слабость, головная боль, нарушение сна. Боль при глотании интенсивная с иррадиацией в уши, наблюдается повышенная саливация. Температура тела в пределах 40 -41 °С. У маленьких детей возможны явления менингизма, часто отмечается диспепсия. В периферической крови выявляются лейкоцитоз до 20× 109 /л и более, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ (до 40– 50 мм/ч). Основным возбудителем, как правило, является стафилококк, часто в ассоциации с вирусами.
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) Развивается в результате нарушения дренажной функции лакун и является осложнением предшествующей гнойной ангины у больного хроническим тонзиллитом. В паренхиме миндалины развиваюся некротические участки , которые при слиянии образуют гнойник. Вызывается «банальной» микробной флорой , чаще стрептококком. Характеризуется односторонним поражением миндалины, резкой болезненностью в горле. Выражена резкая отечность пораженной миндалины и окружающей ткани. В противоположность дифтерии на миндалинах нет фибринозного налета , а из-под слизистой просвечивают белесоватые участки — места гнойного расплавления ткани миндалины. При пальцевом исследовании определяется флюктуация. Изо рта ребенка распространяется неприятный , гнилостный запах ( при токсической дифтерии- сладковатый).
Герпетическая ангина Наблюдается при инфекционных заболеваниях , вызванных энтеровирусами Коксаки А. На миндалинах образуются небольшие круглые подэпителиальные пузырьки , которые , лопаясь, оставляют дефекты эпителия (минус ткань). Одновременно такие же пузырьки могут появиться на слизистой оболочке мягкого неба , щек и губ. Дифференцируется с островчатой формой дифтерии зева, при которой налеты имеют вид островков неправильной формы и величины фибринозного характера (плюс ткань).
Герпетическая ангина
