Ангина вызывается только стрептококком
Стрептококковые ангины не являются редкостью в практике педиатров и терапевтов. Фарингиты, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) не только доставляют выраженный дискомфорт во время самой болезни, но и чреваты ревматическими осложнениями после нее.
Вопросы лечения обострения стрептококковых ангин обычно не вызывают крупных разногласий между врачами. Однако когда речь заходит о тактике ведения пациентов с рецидивирующими БГСА-тонзиллитами (БГСА-фарингитами), или бактерионосительством БГСА в зеве — врачи, нередко, дают диаметрально противоположные рекомендации.
Вниманию коллег предлагается выдержка из справочника UpToDate, из статьи Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis, в которой коротко и ёмко освещены эти вопросы.
Рецидивы острого БГСА-тонзиллита, подтвержденные лабораторными методами, могут объясняться несколькими причинами:
- Хроническое носительство БГСА, обостряющееся во время вирусного фарингита .
- Несоблюдение рекомендованного режима антибактериальной терапии .
- Реинфекция БГСА от носителей (например, внутри семьи) или острых больных (например, в детском коллективе).
- Неэффективность лечения (особенно если штамм первого случая и рецидива одинаков), но этот вариант встречается редко.
При выявлении случаев рецидива острого фарингита (тонзиллита), БГСА-этиология которого подтверждена посевом или стрептатестом, следует повторить курс антибактериального лечения. Лечение следует повторять антибиотиком, более устойчивым к воздействию бета-лактамаз, нежели антибиотик, применявшийся для терапии первого эпизода фарингита. Если приверженность пациента терапии подвергается обоснованным сомнениям — для лечения рецидива врач может использовать внутримышечное введение бензатина пенициллина G.
Если при лечении первого эпизода полный курс пенициллина был проведен абсолютно корректно, то рецидив следует лечить антибиотиками первого поколения цефалоспоринов (например, цефалексином). Если для лечения первого эпизода использовалось первое поколение цефалоспоринов (и курс лечения был выполнен безупречно), следует использовать второе или третье поколение цефалоспоринов (например, цефуроксим, цефиксим, цефтриаксон). Альтернативными препаратами при рецидире БГСА-фарингита, являются амоксициллин-клавуланат или клиндамицин.
Контрольный мазок из зева на БГСА после успешного лечения рецидива — не требуется, за исключением некоторых особых случаев.
При наличии многочисленных рецидивов БГСА-фарингитов, бывает очень сложно отличить истинные реинфекции БГСА от вирусных фарингитов на фоне носительства БГСА. Вполне вероятно, что большинство из этих пациентов являются носителями, и обострения вызваны нестрептококковыми инфекциями. В таких ситуациях показано лечение клиндамицином или амоксициллин-клавуланатом, поскольку эти препараты продемонстрировали в исследованиях наилучшие показатели санации при хроническом носительстве.
В тех случаях, когда пациент испытывает шесть и более БГСА-фарингитов в течение одного года, или три-четыре БГСА-фарингита в течение двух лет подряд, следует рассмотреть вопрос о профилактической тонзиллэктомии. Ее польза при рецидивах БГСА была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях, в том числе на 187 детях с рецидивирующим БГСА-фарингитом, из которых 95 детей перенесли тонзилэктомию. Заболеваемость фарингитом в течение первых двух лет наблюдения была значительно ниже в группе детей, перенесших тонзилэктомию.
Профилактика
Обычно БГСА может находиться в ротоглотке пациентов длительное время, вне всякой связи с ангинами и нарушениями иммунитета. В умеренном климате, в зимне-весенний период, носителями БГСА являются до 20% детей, без симптомов фарингита. Носительство стрептококка может продолжаться в течение многих месяцев.
У носителей будут положительные мазки из зева на БГСА, и положительный стрептатест — и во время обычных ОРВИ, в том числе вирусных фарингитов, имитируя стрептококковую ангину. В таких условиях различить вирусный фарингит от стрептококкового бывает почти невозможно. Можно ориентироваться на некоторые косвенные признаки, такие как возраст пациента, время года, эпидемиологию местности и характеристики развития болезни. Кроме того, носители стрептококка в ротоглотке обычно имеют низкие титры АСЛ-О, а высокие титры АСЛ-О могут косвенно свидетельствовать о том, что фарингит вызван именно стрептококком.
Носительство стрептококка крайне редко приводит к ревматической лихорадке или гнойным стрептококковым осложнениям. Кроме того, излечение от хронического носительства БГСА — гораздо труднее, чем излечение от острой БГСА-инфекции. Поэтому носители БГСА, за редким исключением, не требуют антибактериальной терапии.
Непрерывные курсы антибиотиков подходят только для профилактики рецидивов ревматизма у пациентов, которые уже пережили один эпизод ревматической атаки
Вакцинация. На данный момент нет вакцин против БГСА, хотя разработка таких вакцин ведется.
В диагностике и выборе тактики также может помочь шкала МакАйзека,
а также этот алгоритм.
Источник
Авторы: Щербина Е. А.
Что такое вообще «ангина»?
У каждого человека глубоко во рту есть два маленьких «шарика», спрятанных за небными дужками, — небные миндалины. Они выполняют функцию барьера и по максимуму обеззараживают все, что попадает к нам в организм через рот. Отсюда становится понятным, что небные миндалины ежедневно встречаются и борются с различными возбудителями (вирусами, бактериями, грибками) и в случае неудачного для них «боя» может возникнуть их воспаление, что будет носить всем известное название тонзиллит (tonsillae — небные миндалины, окончание -itis значит воспаление). Наиболее часты (~40 % случаев) вирусные тонзиллиты. Бактериальные тонзиллиты составляют ~30 % случаев, а в ~30 % случаев установить причину воспаления не удается. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшую опасность несет БГСА (бета-гемолитический стрептококк группы А), вызывающий у детей до 18 лет более 30 % тонзиллитов, у взрослых их частота не превышает 10 %. И вот как раз об этом стрептококковом тонзиллите мы с вами и будем говорить, его-то по неграмотности у нас и называют «ангиной».
Кто чаще всего болеет стрептококковым тонзиллитом?
Стрептококковым тонзиллитом чаще всего болеют дети в возрасте 5–15 лет, но могут быть исключения в обе стороны. Но дети младше 3 лет и взрослые старше 18 лет действительно болеют очень редко.
Какие симптомы у этого заболевания?
Типичные симптомы стрептококкового тонзиллита: резкое начало, сильная боль в горле, особенно при глотании (особенно твердой пищи — яблока например), лихорадка, увеличение лимфатических узлов на шее. При осмотре ротовой полости можно заметить увеличенные небные миндалины с белым налетом на них. Стрептококковый тонзиллит — это бактериальное заболевание, а значит, для него характерна интоксикация, то есть действие бактериальных токсинов на организм: дети обычно бледные, сонливые, слабые. Жаропонижающие препараты не приносят такого облегчения, которое бывает при любом другом ОРЗ. Из-за сильной интоксикации может быть тошнота, рвота, головная боль.
Как можно заподозрить стрептококковый тонзиллит?
Окончательный диагноз ставится только после проведения экспресс-теста на стрептококковый антиген или же посева с небных миндалин, однако заподозрить ангину можно уже по симптомам. Специально для этого были разработаны так называемые «клинические шкалы».
Одной из самых точных и удобных считается шкала Мак-Айзека. Наличие каждого из признаков отмечается одним баллом:
1) температура больше 38 градусов — 1 балл;
2) отсутствие кашля — 1 балл;
3) увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
4) увеличение небных миндалин и налеты на них — 1 балл;
5) возраст 3–14 лет — 1 балл, 15–18 лет — 0 баллов.
При наличии 0–1 балла дальнейшее обследование на бета-гемолитический стрептококк не проводится в связи с очень маленькой вероятностью стрептококкового тонзиллита. Если насчитано 2–5 баллов, то проводят экспресс-тест или посев из небных миндалин. Положительный экспресс-тест подтверждает диагноз, и больному назначается антибиотикотерапия. Отрицательный тест нуждается в перепроверке при помощи посева как более чувствительного метода.
Каким образом можно подтвердить диагноз стрептококковый тонзиллит?
Для этого обычно применяют посев из нёбных миндалин, который делают в больнице. Это самый эффективный метод, однако он обладает следующими недостатками: 1) его выполняют только в условиях медучреждения; 2) результат очень редко получают быстрее, чем за 5 дней. Существуют специальные экспресс-тесты на наличие БГСА на небных миндалинах — например, в России зарегистрирован «Стрептатест». Его можно свободно купить и очень легко выполнить даже в домашних условиях, четко следуя инструкции. Тем не менее только положительный результат является достоверным — отрицательный результат всегда требует перепроверки путем стандартного посева.
Как правильно лечить стрептококковую ангину?
Чтобы вылечить ангину, нужен всего лишь один препарат — системный антибиотик. Слово «системный» означает, что лекарство вводится только через рот или при помощи укола (внутримышечного или внутривенного). Растворы антибиотиков в виде спреев или растворов для полоскания горла не имеют никакого отношения к лечению любого бактериального тонзиллита, в том числе и стрептококкового. Обычно при правильном подборе препарата и его дозировки облегчение наступает через 24–48 (в редких случаях — через 72) часа от начала приема. После этого температура нормализуется, прекращается боль в горле, слабость, отсутствие аппетита. Пока антибиотик не подействовал, может быть использовано симптоматическое лечение: ибупрофен/парацетамол для облегчения боли в горле и при лихорадке, полоскание горла растворами/использование спреев с анестетиками, рассасывание леденцов, употребление теплой или холодной жидкости (Да, черт побери! При ангине можно пить холодный компот и есть мороженое, как и при любых других болезненных поражениях ротоглотки, если это приносит реальное облегчение!). Однако самое главное — это антибиотик!
Может ли стрептококковый тонзиллит пройти без лечения антибиотиком?
Да, стрептококковый тонзиллит обычно заканчивается выздоровлением на 5–7 день от начала болезни, даже если его не лечить системным антибиотиком. Тем не менее антибиотик нужно использовать, потому что это сокращает длительность болезни и защищает от гнойных и ревматических осложнений.
Как долго больной заразен?
Человек перестает быть заразным через 1–2 суток с начала приема антибиотика.
Какие осложнения бывают при стрептококковом тонзиллите, если его лечить неправильно?
Во время разгара болезни могут возникнуть гнойные осложнения (заглоточный абсцесс, шейный лимфаденит, мастоидит), а уже после выздоровления — в течение нескольких недель — ревматические осложнения: острая ревматическая лихорадка с/без кардита, постсрептококковый гломерулонефрит.
Как избежать этих осложнений?
Чтобы избежать осложнений, доктор должен: а) правильно поставить диагноз (вы уже знаете, как); б) назначить адекватный курс антибиотикотерапии. Бета-гемолитический стрептококк умирает от большинства антибиотиков, которые есть в наших аптеках, то есть выбрать неправильный препарат довольно тяжело. В то же время нужно четко знать длительность лечения стрептококкового тонзиллита, если такой диагноз был все-таки поставлен: самые используемые АБ в таких случаях (пенициллин, амоксициллин) назначаются на срок 10 суток. Если у ребенка есть аллергия на пенициллины, то ему может быть назначен антибиотик из другой группы — азитромицин, который принимают в течение 5 суток. Очень важно не пропускать прием препарата и всегда проходить полный курс лечения!
Что делать, если антибиотик по какой-то причине не назначен с первых дней болезни?
Антибиотик может быть назначен в течение 9 дней с момента появления симптомов, и это достоверно защищает от ревматических осложнений. То есть у вас всегда имеется время на то, чтобы сделать посев (даже если он делается более 5 дней) и после этого начать адекватный курс лечения.
Кому не показано проведение экспресс-теста/посева на бета-гемолитический стрептококк?
Обследование на бета-гемолитический стрептококк не показано в любом возрасте в том случае, если наблюдаются четкие признаки вирусной инфекции: кашель, насморк, охриплость голоса, язвы во рту. Также не показано данное обследование детям до 3 лет, потому что: а) у них это заболевание очень редко протекает по типу острого тонзиллита; б) у таких детей практически никогда не бывает ревматических осложнений из-за особенности иммунной системы в данном возрасте.
Нужно ли делать посев здоровым членам семьи, если кто-то в доме заболел стрептококковым тонзиллитом?
Нет, этого делать не нужно.
Нужно ли лечить бессимптомных носителей бета-гемолитического стрептококка? Опасно ли бессимптомное носительство?
У довольно большого количества больных БСГА продолжает выделяться и после выздоровления, однако они не нуждаются в повторных курсах АБ без наличия симптомов заболевания. Носительство БГСА не приводит к развитию ревматических осложнений. Если у человека с частыми рецидивами хронического тонзиллита высеивается БГСА, то его ведут как обычного больного с хроническим тонзиллитом.
Страница Щербины Е.А. в КлубКоме
опубликовано 07/05/2016 14:55
обновлено 31/05/2018
— Инфекционные болезни, Болезни уха, горла, носа
Источник
Всегда ли ангина у ребенка вызвана стрептококком
Хотя классические проявления ангины (особенно вызванной стрептококком) включают такие симптомы, как припухлость миндалин с белыми гнойными карманами и изменение внешнего вида рта и языка, боль в горле при глотании, ее нельзя диагностировать только после физического осмотра ребенка. Наличие стрептококкового тонзиллита также необходимо подтвердить.
Боль в горле у детей: каковы причины?
Стрептококковые тонзиллиты являются распространенной формой инфекции у детей школьного возраста, которую можно относительно легко диагностировать и лечить. Несмотря на доступность информации и тесное взаимодействие родителей с врачами, у них остается много неправильных представлений об ангине и ее причинах. Далеко не всегда ангина вызвана стрептококком, и поэтому не при каждом тонзиллите нужно принимать антибиотики. Всегда нужно, чтобы диагноз ставил врач, равно как и выяснял истинного возбудителя воспалительного процесса на миндалинах.
Кроме того, далеко не любая краснота и даже сильная боль в горле — это ангина. Каждый раз, когда у ребенка школьного возраста возникает сильная боль в горле, существует 30% вероятности, что это тонзиллит, вызванный стрептококком. Большинство эпизодов боли в горле вызваны вирусными инфекциями и связаны с насморком, кашлем, покраснением глаз или лихорадкой. Вирусные ангины тоже возможны, но они длятся около трех дней и проходят самостоятельно без какого-либо лечения.
Инфекция, вызванная стрептококком
Инфекция, которую провоцирует стрептококк, имеет характерную группу симптомов. Классическая стрептококковая инфекция может вызвать отек миндалин с белыми гнойными карманами, изменяется внешний вид рта и языка, прощупываются опухшие лимфатические узлы на шее, и возникает лихорадка. Первоначально стрептококк провоцирует детскую инфекцию, именуемую скарлатиной. Для нее типично поражение языка, глотки и сыпь на коже на фоне общей интоксикации и лихорадки. Эта сыпь вызвана побочными продуктами метаболизма бактерий и является типичным проявлением инфекции, но это не более и не менее опасно, чем стрептококк без сыпи.
Стрептококковый тонзиллит: диагностика
Ни родители, ни врач не могут диагностировать острый тонзиллит стрептококковой природы только после физического осмотра. Стрептококковый тонзиллит следует диагностировать только после точного подтверждения наличия специфических для данной инфекции бактерий. Это делается после проведения посевов, требующих мазка из горла. Нужно быть очень осторожными с услугами фото или видеоконференций для диагностики и лечения тонзиллита. Хотя это может показаться удобным или дешевым вариантом лечения, отсутствие подтверждения диагноза с помощью посева на стрептококк значительно повышает риск лечения ненужными антибиотиками и связанных с этим осложнений у ребенка. Это также затрудняет последующее обследование и наблюдение у педиатра ил ЛОР-врача. Например, если у ребенка нет улучшений, дополнительная оценка может включать лабораторные исследования или дополнительные посевы. На фоне приема антибиотиков результаты могут быть неточными.
Определение природы ангины
Когда родители обращаются к врачу с жалобами боль в горле у ребенка, важно знать, что не всегда врач будет назначать мазки и исследования на стрептококк. Есть критерии, которые используют врачи, чтобы определить наличие ангины и необходимость дополнительных анализов. Важно уточнить у врача, есть ли ангина, и какова ее природа, вирусные и микробные процессы отличаются даже по внешнему виду. Чтобы уменьшить ненужное и небезопасное использование антибиотиков, нужно обсудить все симптомы ребенка с врачом, прежде чем делать мазок на стрептококк и лечить ангину.
Положительный быстрый тест на стрептококк не обязательно означает прием антибиотиков. Здесь все становится сложнее. Для детей с активными симптомами инфекции, характерными для бактериальной ангины, положительный тест означает лечение.
Однако, если у ребенка наблюдаются симптомы простуды или вирусных заболеваний (насморк, кашель, язвы во рту), тест на стрептококк скорее всего является ложноположительным. В этом случае антибиотики не нужны. До 25% детей школьного возраста могут иметь высев стрептококка, не будучи активно инфицированными. Этих детей называют носителями возбудителя. Вот почему для того, чтобы определить лучший курс лечения, нужно оценивать результаты посевов на стрептококк в сочетании с подробным анамнезом и физическим обследованием.
Вы много читаете, и мы это ценим!
Оставьте свой email, чтобы всегда получать важную информацию и сервисы для сохранения вашего здоровья
Активное лечение тонзиллита может уменьшить дискомфорт, который испытывает ребенок, но медицинская причина, по которой врачи активно лечат стрептококк, еще более важна. Без лечения инфекция может вызвать редкие, но серьезные осложнения, которые могут повлиять на сердце или почки. В частности, у ребенка могут возникнуть ревматическая лихорадка, поражения сердца и острый гломерулонефрит, если стрептококковые бактерии атакуют клетки этих жизненно важных органов. Таким образом, причина, по которой врач предлагает антибиотики для лечения ангины, заключается в том, чтобы избежать этих осложнений. Лечение также уменьшает передачу бактерий другим, так как ребенок заразен.
Если ребенок жалуется на боль в горле, нужны обезболивающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен, и жидкость, никаких других лекарств до визита врача принимать не стоит. Комплекты для домашнего определения стрептококков у детей не рекомендуются. Хотя покупка теста может показаться хорошей идеей, наборы не рекомендуется из-за высокой частоты ложноположительных результатов. И тем более ребенок не должен получать антибиотики на основании результатов домашнего теста.
Стрептококк не так заразен, как ветрянка или корь, но вполне можно подхватить его при тесных контактах. Стрептококковые бактерии распространяются со слюной и слизью из носоглотки. У большинства детей симптомы начинают проявляться через два-пять дней после заражения, а зараженные люди наиболее заразны в разгар ангины. Боли в горле могут быть рецидивирующими, и ангина может повториться после неполноценного лечения, поэтому всегда нужно следить за тем, чтобы ребенок проходил полный курс назначенных антибиотиков.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор) / Чистякова В.Р. // Вестник оториноларингологии. — 2012. — 1. — с. 68-76
Состояние антиоксидантной защиты крови у больных бактериальной ангиной / Арахова А.X., Нагоева М.X. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — №9. — с. 59
Источник
