Ангина людвига хирургическое лечение

Ангина Жансуля-Людвига — это инфекционно-воспалительное поражение ротовой полости, затрагивающее преимущественно подъязычную область. Своим названием заболевание обязано тому, что оно было примерно в одно время описано немецким врачом-хирургом Л. Ф. фон Людвигом и французским хирургом Ж. Жансулем.

Болезнь называется ангиной лишь по той причине, что ведущим ее симптомом, как и при других ангинах, является удушье из-за отека рта и шеи: от лат. angere — задыхаться или душить. Другое название этой патологии — гнилостно-некротическая флегмона мягких тканей дна ротовой полости.

Альтернативные названия: angina maligna (злокачественная ангина), garotillo (железный ошейник), morbus strangularis (удушающая болезнь).

Содержание статьи:

• Причины возникновения
• Симптомы
• Фото: как выглядит?
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

• Осложнения
• Заразна ли?
• У детей
• При беременности
• Видео

Причины возникновения

Главная причина ангины Жансуля-Людвига — инфекция. Микробом возбудителем являются анаэробные (не нуждающиеся в кислороде) микроорганизмы.

При микробиологическом анализе отделяемого из флегмоны высеваются бактерии рода клостридий:

• Clostridium perfringens (определяется у 80% пациентов);
• Clostridium oedematiens (выявляется в 25% случаев);
• Clostridium septicum (является сопутствующим штаммом в 15% случаев).

Кроме указанных ключевых возбудителей нередко в очаге воспаления определяются и другие микроорганизмы: Spirochaeta buccalis, Bacillus fusiformis. У людей со слабым иммунитетом (больные ВИЧ, гепатитом) возбудителями могут быть псевдомонады (Pseudomonas) и грибки (Candidae).

При наличии некоторых условий вероятность возникновения ангины Людвига возрастает в несколько раз.

Факторы риска:

• одонтогенные инфекции: стоматит, гингивит, перикоронит, кариес и другие;
• острый тонзиллит, известный большинству как флегмонозная ангина;
• паратонзиллярные и заглоточные абсцессы;
• переломы нижней челюсти, осложненные нагноением;
• пирсинг языка и его уздечки;
• низкий уровень гигиены рта;
• табакокурение и алкоголизм;
• сахарный диабет.

К группе риска относятся мужчины в возрасте от 20 до 60 лет, так как именно у них часто сочетаются несколько вышеупомянутых обстоятельств.

Симптомы

Во всех случаях начало заболевания острое — первоначально появляется небольшая отечность поднижнечелюстной области. Отек стремительно нарастает и распространяется на шею и горло. К местным симптомам практически сразу присоединяется тяжелейшая общая интоксикация, гипертермический синдром — температура тела поднимается периодически до 40 градусов.

Больные с первого дня болезни предъявляют следующие жалобы:

1. Увеличение языка в объеме.
2. Затруднение глотания или полная невозможность проглотить слюну или пищу.
3. Отек шеи.
4. Затруднение дыхания.
5. Эпизоды повышенной потливости.
6. Слюнотечение.
7. Ограничение жевательной функции нижней челюсти.

При контакте с пациентом с запущенной ангиной Людвига обращает на себя его внешний вид и поведение. Пациент находится большую часть времени в вынужденном положении — он предпочитает сидеть с наклоненной головой и пытается оградить шею от каких-либо движений. На расстоянии слышно стридор — шумное, натужное дыхание с присвистом. Отмечается выраженная дисфония.

В первые 2-3 суток от начала болезни кожные покровы человека бледноваты с землистым оттенком, в проекции флегмоны — сразу под подбородком — часто отмечается участок покраснения. При отсутствии лечения цвет кожи над очагом постепенно меняется на бронзовый. Отек имеет тенденцию к распространению на щеки и шею. При надавливании на отечную ткань слышна крепитация — похрустывание пузырьков газа, появившихся в толще тканей.

Инфильтрат (подкожный отек) не болит, когда к нему прикасаются. Распространяясь в ротовую полость инфильтрат, оттесняет язык, в результате чего рот у страдающего от заболевания человека постоянно приоткрыт. Слизистая под языком имеет сероватый цвет, изо рта исходит легко узнаваемый гнилостный запах.

По мере прогрессирования заболевания пациент становится все апатичнее за счет выраженной интоксикации продуктами жизнедеятельности бактерий и распадающимися тканями.

Фото ангины Жансуля-Людвига: как выглядит

Внешний вид пациента с ангиной Жансуля-Людвига.

Диагностика

Диагноз ангины Жансуля-Людвига выставляется на основании совокупности трех критериев:

1. При наличии типичной клинической картины, описанной выше.
2. На основании данных лабораторно-инструментальных исследований.
3. По результатам методов специфической диагностики.

Самыми информативными инструментальными методами исследования при этой патологии являются лучевые. Рентгенография шеи и нижней челюсти показывают скопления пузырей газа в мягких тканях: подкожке и мышцах.

На снимках, полученных с помощью КТ или МРТ, пузырьки газа визуализируются еще более отчетливо. Эти методы диагностики позволяют заподозрить деструкцию мягких тканей дна рта. Достоинство рентгенографических методов в том, что они позволяют выявить болезнь на ранней стадии, когда еще состояние пациента не совсем тяжелое.

Ультразвуковое исследование подъязычных мышц позволяет увидеть некротизированные (отмершие) или отекшие мышцы, не имеющие активного кровотока.

В анализах крови отмечаются следующие изменения:

• Лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов прогрессивно возрастает за счет появления молодых форм, что говорит о высокой активности воспаления. Менее чем в 5% случаев отмечается лейкопения (падение числа лейкоцитов).
• Анемия — уменьшение в крови числа эритроцитов за счет их распада.
• Повышение уровня миоглобина (более 2000 нг/мл) — белка, из которого преимущественно и состоят мышцы. Появление его в крови как раз и говорит о некрозе мышц подъязычной области.
• Повышение концентрации воспалительных ферментов — серо реактивного белка и прокальцитонина.

Специфическая диагностика заключается в проведении бактериологического исследования. С его помощью можно подтвердить анаэробный характер инфекции и определить конкретного возбудителя, а в дальнейшем определить его резистентность (устойчивость) к антимикробным средствам. Недостаток этого метода в его длительности — от забора материала до выдачи результата проходит несколько дней.

Новейшие методы специфической диагностики:

1. Коагглютинация и латекс агглютинация.
2. Флюоресцентная микроскопия.
3. Газожидкостная хроматография.
4. Редоксиметрия.
5. Полимеразная цепная реакция.

Достоинство этих методов в высокой скорости диагностики — результаты готовы в течение 1-3 часов.

Микроскопия отделяемого из флегмоны с окраской по Граму — древний, но по прежнему эффективный метод диагностики!

Лечение ангины Жансуля-Людвига

Все лечебные манипуляции при ангине Людвига должны проводиться в условиях отделения хирургии. Любые схемы лечения основаны на как можно более раннем проведении хирургической операции. Продолжительность курса лечения с периодом реабилитации при благоприятном исходе составляет несколько недель.

Оперативное вмешательство

Хирургическая операция проводится по экстренным показаниям — пациент готовится в течение 45-60 минут, после чего берется на операционный стол. За это время врачи стабилизируют его состояние, чтобы он как можно лучше перенес операцию — переливают в вену растворы, в том числе и препараты крови, вводят метаболические вещества.

Операция проходит под общей анестезией. Из-за особенностей локализации флегмоны пациента обязательно интубируют — вводят в горло трубку, обеспечивающую нормальное дыхание.

Операция заключается в рассечении скальпелем кожи и подкожной клетчатки над очагом воспаления с последующим раздвижением тканей тупым методом — с помощью зажима или просто пальцем. Задача хирурга заключается в том, чтобы максимально раскрыть ткани, дав к ним доступ кислорода. При выявлении некротизированных участков мышц их удаляют. Швы после такой операции не накладывают — раны оставляют зиять.

По окончанию операции в раны вводят через дополнительные разрезы перфорированные трубки (дренажи) — через них будут вводить антибиотики и антисептики, а также промывать рану. Раневую поверхность закрывают тампонами, намоченными слабым раствором марганцовки. В большинстве случаев пациентов после такой операции переводят в реанимацию для проведения интенсивной терапии и наблюдения.

Местное лечение

После операции раны постоянно промываются антисептическими растворами, ежедневно выполняются перевязки с ревизией, чтобы не допустить повторной инфекции.

Для удаления серозно-гнойного отделяемого из ран их активно промывают через дренажи. Сроки дренирования в каждом конкретном случае определяются индивидуально. Дренажи могут стоять до 2-х недель. Кроме антисептиков на раннем этапе используют мази с протеолитическими ферментами (аргосульфан и аналоги), сорбенты с противомикробным и протеолитическим действием (аниловин, колласорб).

На более поздних сроках лечения задача состоит в активации репаративных процессов — заживление ран. Применяют мази на эмульсионной основе (винилин, солкосерил, актовегин).

Внутривенные и внутримышечные препараты

Интенсивная терапия заключается в назначении внутривенных антибиотиков и противомикробных препаратов. Базовая терапия начинается с антибиотиков способных действовать на все возможные возбудители, а после определения конкретного микроорганизма препараты выбираются так, чтобы возбудитель был к ним максимально чувствительным. В тяжелых случаях все препараты вводятся в вену через внутривенные катетеры.

В качестве специфического лечения используют антигангренозную сыворотку, которая служит для нейтрализации токсинов, выделяемых в кровь возбудителями. На начальном этапе, когда возбудитель еще не установлен, вводят поливалентную сыворотку. После точной диагностики назначают моновалентный препарат, активный по отношению к конкретной клостридии.

Сыворотка вводится и в вену, и в мышцу. В первом случае она начинает действовать практически мгновенно, а при введении в мышцу создается депо, что обеспечивает продленный эффект.

Внутривенно вводятся и другие препараты, задача которых заключается в стабилизации общего состояния организма:

• водно-солевые растворы (Рингера, Лактосоль и другие);
• метаболиты (витамины и антиоксиданты);
• препараты крови (при наличии показаний): эритроцитарная масса, плазма.

При выраженной интоксикации применяют методы экстракорпоральной детоксикации (очистки крови): плазмаферез, гемофильтрация и другие.

Оксигенотерапия

Возбудитель гнилостно-некротической флегмоны очень «не любит» кислород — в его присутствии клостридии перестают расти и гибнут.

Применяют два разных метода:

1. Гипербарическая оксигенация — больной с ангиной помещается в камеру, в которую закачивается под давлением воздух с повышенным содержанием кислорода. Повышенное давление позволяет кислороду более активно проникать в очаг воспаления, оказывая терапевтическое действие. Во время лечения проводят несколько сеансов ГБО. Недостаток этого метода состоит в том, что он не позволяет избавиться от циркулирующих в крови токсинов.
2. Орошение ран озонированными растворами. Это менее эффективный, но более доступный метод. Распад озона в очаге с образованием активного кислорода способствует интенсификации процесса очищения раны.

Разрабатывается методика обработки ран воздушной струей, обогащенной оксидом азота, также активного в отношении клостридий.

Другие методы лечения

Ультрафиолетовое облучение аутокрови — метод заключается во взятии у пациента крови, которую затем облучают светом со специально подобранной длинной волны. Считается, что обработанная подобным образом кровь обладает определенным иммуностимулирующим воздействием. На курс лечения обычно требуется от 5 до 10 процедур.

Антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) — обработка ран лазерным излучением. Предварительно производится сенсибилизация (повышение чувствительности) возбудителей с помощью метиленовой сини. В результате фотохимической реакции происходит инактивация многих микроорганизмов, но при этом не отмечается выработки у них устойчивости к лекарствам.

Облучение поляризованным светом. В ряде исследований показано, что заживление раны, образующейся после дренирования флегмоны, улучшается при облучении раневой поверхности поляризованным светом. Эффективность метода повышается при сочетании его с гидропрессивными методами санации ран.

Указанный способ очистки ран подразумевает обработку их струей асептика под давлением, что позволяет удалить большую часть гнойно-некротических масс. Облучение поляризованным светом производится во время каждой перевязки. Источник света размещается на расстоянии в 10 см от раны и включается на 8-10 минут.

Указанные методы терапии применяются на протяжении всего периода заживления ран, до полной их эпителизации (нарастание молодой кожи). Эти методики применяются только на территории России, так как больших исследований, в достаточной мере подтверждающих их эффективность, не проводилось.

Диета

В острый период заболевания, сразу после хирургической операции большинство пациентов нуждается в зондовом энтеральном питании — их кормят через зонд, так как самостоятельно глотать они не могут. В тяжелых случаях возможно парентеральное питание — через вену. Врачи используют специальные смеси, которые полностью восполняют дефицит всех нужных веществ: белков, углеводов, жиров и витаминов.

В восстановительный период необходима богатая энергией и белками диета. Рекомендуется обогатить рацион мясом (свинина, говядина). Пища должна содержать достаточное количество жира, являющегося источником энергии.

Профилактика

При появлении первых же подозрительных симптомов, которые могут свидетельствовать об этой патологии, нужно обратиться к врачу. Раннее обращение может спасти жизнь.

Предупредить возникновение флегмоны дна рта можно, придерживаясь правил гигиены рта. Любой очаг инфекции во рту должен быть санирован (очищен). Нужно заблаговременно обращаться к стоматологу при появлении кариеса, гингивита, стоматита и других воспалительных явлениях во рту. Любая форма тонзиллита должна быть выявлена и пролечена как можно раньше.

Осложнения и последствия

Гнилостно-некротическая флегмона способна привести к весьма опасным осложнениям:

• медиастинит — проникновение инфекции в средостение;
• тромбоз пещеристого синуса — поражаются сосуды головного мозга;
• сепсис;
• тромбофлебит вен лица.

Любое из указанных состояний может стать причиной смерти. В ряде случаев смертельный исход наступает прямо на операционном столе или сразу после операции из-за развития септического шока.

Заразна ли и как передаётся

Хотя ангина Людвига и является инфекционным заболеванием, она не является заразным заболеванием. Следует лишь помнить, что пациенты в период лечения должны быть изолированы от других хирургических больных. При несоблюдении правил стерильности возможен перенос возбудителя между людьми и возникновение анаэробной инфекции в других очагах.

Особенности у детей

В детском возрасте это заболевание встречается редко — его можно отнести к разряду казуистических случаев.

При беременности

Отличий в течении этой болезни, а также в ее лечении у беременных женщин и у других категорий пациентов нет. Как и любая флегмона, ангина Жансуля значительно повышает риск прерывания беременности. На ранних сроках из-за применения мощных антибиотиков рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

Видео про ангину

Флегмоны дна полости рта, частным случаем которых является ангина Жансуля-Людвига, часто приводят к осложнениям (медиастиниту) и требуют очень сложного хирургического лечения.

Прогноз

Ангина Жансуля-Людвига весьма опасное заболевание, без хирургического лечения она в 100% случаев приводит к летальному исходу. Даже при вовремя проведенной операции на фоне массивной антибиотикотерапии и при использовании антиклостридиальных сывороток смертность составляет 8%.