Ангина и носовые кровотечения
Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.
Общие сведения
Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.
Носовое кровотечение — широко распространенное патологическое состояние. Пациенты с носовым кровотечением составляют около 10% от общего числа больных, госпитализированных в ЛОР-отделения.
Причины носовых кровотечений
Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.
Местные причины:
- Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).
- Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).
- Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).
- Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).
Общие причины:
- Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).
- Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.
- Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.
- Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).
- Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).
Классификация носовых кровотечений
В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.
Источником передних носовых кровотечений в 90-95% случаев служат богатая сеть кровеносных сосудов так называемой зоны Киссельбаха. В этой зоне расположено большое количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой оболочкой, практически лишенной подслизистого слоя. Передние носовые кровотечения очень редко бывают причиной массивной кровопотери, и, как правило, не угрожают жизни пациента. Часто останавливаются самостоятельно.
Источником задних носовых кровотечений являются достаточно крупные сосуды глубоких отделов носовой полости. Из-за большого диаметра сосудов заднее носовое кровотечение часто бывает массивным и может представлять угрозу для жизни больного. Такие кровотечения практически никогда не останавливаются самостоятельно.
Кровопотерю при носовом кровотечении оценивают следующим образом:
- незначительная – несколько десятков миллилитров;
- легкая – до 500 мл;
- средней степени тяжести – до 1000-1400 мл;
- тяжелая – свыше 1400 мл.
Симптомы носового кровотечения
Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:
- признаки кровотечения;
- признаки острой потери крови;
- симптомы основного заболевания.
У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингскопии.
При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение. В некоторых случаях может отмечаться незначительная бледность кожи.
Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Для определения локализации источника носового кровотечения (переднее или заднее кровотечение) проводится осмотр пациента, фарингоскопия и передняя риноскопия. В некоторых случаях при легочных и желудочных кровотечениях кровь затекает в полость носа, и симулирует носовое кровотечение. Первичная дифференциальная диагностика основывается на данных внешнего осмотра пациента. При носовых кровотечениях кровь темно-красная, при кровотечении из легких пенится, имеет ярко-алый цвет. Для желудочного кровотечения характерно истечение очень темной крови, похожей на кофейную гущу. Необходимо учитывать, что выраженное носовое кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой с темной кровью. Причиной рвоты в этом случае становится заглатывание крови, стекающей по ротоглотке.
Для оценки кровопотери и выявления основного заболевания, которое вызвало носовое кровотечение, проводятся дополнительные исследования. Объем кровопотери оценивают по результатам общего анализа крови и коагулограммы. Тактика общего обследования определяется симптомами основного заболевания.
Лечение носовых кровотечений
При лечении носового кровотечения нужно максимально быстро остановить кровь, принять меры для предотвращения последствий кровопотери (или компенсировать кровопотерю) и провести терапевтические мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием.
При переднем носовом кровотечении в большинстве случаев для того, чтобы остановить кровь, достаточно положить холод на область носа, на 10-15 минут прижать ноздрю или ввести в носовую полость ватный шарик, пропитанный гемостатическим средством или слабым раствором перекиси водорода. Также проводится анемизация слизистой носа раствором адреналина или эфедрина. Если кровотечение не останавливается в течение 15 минут, 
проводится передняя тампонада одной или обеих половин носовой полости.
Передняя тампонада носа часто дает хороший эффект и при задних носовых кровотечениях. Если заднее носовое кровотечение остановить не удалось, проводят заднюю тампонаду.
При неэффективности перечисленных мероприятий и рецидивирующих носовых кровотечениях проводится оперативное лечение. Объем и тактика вмешательства определяется локализацией источника кровотечения. Если повторные носовые кровотечения локализуются в передних отделах, в некоторых случаях применяется эндоскопическая коагуляция, криодеструкция, введение склерозирующих препаратов и другие мероприятия, направленные на облитерацию просвета мелких сосудов зоны Киссельбаха.
Источник
Среди
спонтанных кровотечений из верхних
дыхательных путей по частоте на первом
месте стоят носовые кровотечения
(epistaxis).
Особенности строения слизистой оболочки
полости носа, богатство ее кровоснабжения
обусловливают исключительную
кровоточивость этой области и частоту
носовых кровотечений.
Этиология.
Носовые кровотечения могут быть вызваны
причинами местного и общего происхождения.
Местные
причины:
1)
повреждение слизистой оболочки полости
носа при неосторожном инструментальном
исследовании, ссадины, наносимые пальцами
самого больного при удалении плотно
приставших корок у входа в нос;
2)
острый и хронический насморки, искривления
перегородки носа, аденоидные вегетации
предрасполагают к носовым кровотечениям;
3)
чихание, сморкание, сильный кашель;
4)
хирургические вмешательства в полости
носа;
5)
инородные тела полости носа,
6)
доброкачественные и злокачественные
новообразования полости носа (
кровоточащий полип перегородки носа,
папилломы, лимфомы, ангиомы, ангиофибромы);
7)
изъязвившиеся инфильтраты слизистой
оболочки носа туберкулезного или
сифилитического характера.,
8)
травмы с повреждениями лицевого скелета,
переломом основания черепа, разрывами
крупных сосудов, ушибом головного
мозга.
Среди
общих
причин
носовых кровотечений наиболее часто
встречаются следующие:
1)
артериальная гипертензия;
2)
грипп;
3.)
острые инфекционные заболевании,
4)
заболевания почек (нефросклероз,
гломерулонефрит, цирроз),
5)
заболевания органов кроветворения
(лейкоз, ретикулез),
6)
геморрагические диатезы (гемофилия,
геморрагическая тромбоастения, болезнь
Верльгофа), геморрагические васкулиты
(капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна
– Геноха), геморрагические телеангиоэктазии
(болезнь Рандю- Ослера),
7)
передозировка антикоагулянтов;
8)
застой крови при декомпенсации
заболеваний сердца, легких, печени;.
9)
гипо- и авитаминозы (особенно витаминов
С, Р, К);
10)
септические состояния и интоксикации;
11)
беременность и нарушения менструального
цикла у женщин (викарные – взамен
отсутствующих месячных либо конкометирующие
кровотечения);
12)
анемии;
13)
сильное физическое напряжение, чрезмерная
инсоляция, метеофакторы (быстрое падение
барометрического давления, большие
температурные колебания);
14)
лучевая болезнь.
Клиника
и диагностика. Кровотечение
может быть внезапным, в других случаях
больные отмечают продромальные явления:
головную боль, головокружение, шум в
ушах. Очень важно отличать носовое
кровотечение от кровотечения из нижних
дыхательных путей и желудка. При носовом
кровотечении кровь обычно ярко –
красного цвета, при запрокидывании
головы хорошо видно стекание крови по
задней стенке глотки. Кровь при
кровотечениях из легких пенистая, при
желудочном кровотечении – темная,
свернувшаяся. Обычно источник кровотечения
находится в одной половине носа, но
затекающая в носоглотку кровь, может
вытекать и из другой половины носа.
Чтобы определить сторону кровотечения,
слегка наклоняют голову больного вперед.
При этом более четко выявляется
кровоточащая половина носа. Кровотечение
может остановиться самопроизвольно,
может продолжаться в течение длительного
времени, вызывая падение пульса, общую
слабость, обморок. Обильные, часто
повторяющиеся кровотечения могут вести
к вторичной анемии. Нарастающее
побледнение, слабый частый пульс и
кровавая рвота указывают на продолжающееся
кровотечение. Только на 2-й или 3-й день
показатели общего клинического анализа
могут указывать на постгеморрагическую
анемию.
Приблизительную
величину кровопотери можно определить
по индексу Альговера – ЧСС/САД, где ЧСС
— частота пульса в минуту, САД –
систолическое артериальное давление
(мм. рт. ст.). При снижении объема
циркулирующей крови (ОЦК) на 20 -30% (что
составляет приблизительно 750 мл -1,0 л)
индекс Альговера равен 1,0; при снижении
ОЦК более 30% (1 л 200 мл – 1 л 500 мл) – 1,5; при
потере более 50% — 2,0.
Носовые
кровотечения могут возникать из любых
участков слизистой оболочки полости
носа, но в 90% случаев они исходят из
передненижней части носовой перегородки
(зона Киссельбаха). Кровотечения из
задних отделов бывают чаще у пациентов,
страдающих гипертонической болезнью
и атеросклерозом, при травмах носа –
из верхних отделов.
Чаще
всего предположительную причину носового
кровотечения удается установить на
основании анамнеза, данных клинического
обследования больного, исследования
крови и мочи, коагулограммы.
Наиболее
тяжелыми, угрожающими жизни больных,
являются так называемые сигнальные
носовые кровотечения.
Они характеризуются внезапностью,
кратковременностью, обилием изливающейся
крови. Нередко возникновению этих
кровотечений предшествует ощущение
«тумана» перед глазами, жара внутри
головы, пульсирующей головной боли. Они
являются признаком нарушения целостности
крупного артериального сосуда в полости
носа, костях лицевого скелета, основании
черепа, при разрывающейся аневризме,
распадающейся злокачественной опухоли.
Наличие сигнальных носовых кровотечений
в анамнезе больного является показанием
для экстренной госпитализации больного
в оториноларингологическое хирургическое
отделение или отделение реанимации.
Лечение.
1.
Остановка
носового кровотечения.
Больного необходимо успокоить, освободить
его от всех стягивающих шею и туловище
предметов (расстегнуть воротник, снять
галстук), придать сидячее или полусидячее
положение (для предотвращения прилива
крови к голове). Голову следует держать
прямо, не запрокидывая ее, дышать глубоко
и спокойно. Во время глубокого дыхания
струя холодного воздуха раздражает
нервные окончания слизистой оболочки,
сосуды рефлекторно сокращаются, давление
в них уменьшается. Кроме того, глубокое
дыхание создает отрицательное давление
в грудной клетке, что способствует
свободному оттоку крови от головы.
При
небольшом кровотечении прижать пальцем
крыло носа к перегородке носа на 5 – 7
мин; положить лед на переносицу и лоб.
Если этого недостаточно, в передний
отдел полости носа ввести шарик на 10 –
15 мин, смоченный в 3% растворе перекиси
водорода, 0,1% растворе адреналина или
любых сосудосуживающих капель. Можно
применять сухие препараты крови:
гемостатическая губка, фибринные пленки,
сухой тромбин, биологический антисептический
тампон. Если эти меры не обеспечивают
остановку кровотечения, то прибегают
к передней тампонаде носа.
Для
остановки кровотечений на протяжении
десятков лет используют марлевые
тампоны. Преимуществом марлевого тампона
является возможность тугого прижатия
сосудов к стенкам полости носа, а также
ускорение образования кровяного сгустка,
поскольку сетчатая структура марли
играет роль «белого тромба». Недостатки
марлевой тампонады общеизвестны:
значительная болезненность при введении
и удалении тампонов, активация местного
фибринолиза, травма слизистой оболочки
полости носа с образованием в этих
участках грануляционной ткани, которая
может стать источником кровотечения
после удаления тампонов.
Для
преодоления недостатков марлевой
тампонады применяют пропитывание
тампонов различными гемостатическими
средствами: аминокапроновой кислотой,
трансамином , феракрилом, капрофером и
др. препаратами.
В
ряде случаев кровотечение из носа
удается остановить только с помощью
классической задней тампонады марлевым
тампоном по Беллоку. Тампон вводится
по общепринятым правилам и фиксируется
к марлевому валику у входа в нос. Тампон
в полости носа сохраняют 24 – 48 часов.
Длительное пребывание тампонов в полости
носа небезразлично для организма, так
как влечет за собой множество
потенциальных осложнений, таких как
воспалительные изменения в околоносовых
пазухах, среднем ухе, острый дакриоцистит
и ряд других.
2.
Медикаментозная
терапия.
Назначается с учетом причины кровотечения.
Пациентам, страдающим гипертонической
болезнью, назначают гипотензивные
препараты.
Аминокапроновая
кислота
5% раствор внутривенно капельно или
струйно (из расчета 1 мл на кг массы тела
больного) 3-5 раз в день. Суточная доза
10-15 г. Курс лечения 6-8 дней.
Этамзилат
(дицинон)
назначается перорально, внутримышечно,
внутривенно. Вводят 2-4 мл. Викасол
(синтетический аналог витамина К),
назначается в таблетках по 0,015 г 2 раза
в день. Может применяться 1% раствор по
1 мл 2 раза в день. Аскорбиновая
кислота
внутрь по 0,05 – 0,1 г 3 – 5 раз в день или
5% раствор по 1-3 мл .для парентерального
введения. 5 — 10% раствор хлорида
кальция
по 1 столовой ложке 2 – 3 раза в день после
еды. Допустимо внутривенное введение
препарата по 5 – 15 мл.
При
необходимости введение препаратов
крови: плазма, СЗП, криопреципитат,
факторы свертывания крови, тромбомассу
и др.
3.
При неэффективности перечисленных выше
средств и методов, применяют хирургические
способы остановки
носовых кровотечений (выскабливание
сосудистых грануляций, перевязка
приводящих сосудов – наружной и
внутренней сонных артерий, решетчатых
артерий, внутренней челюстной артерии).
Хирургические
вмешательства при носовых кровотечениях,
по данным различных авторов, применяются,
примерно у 4,5-6% больных. Чаще всего
приходится прибегать к хирургическим
способам остановки кровотечения тогда,
когда источник кровотечения расположен
в задних отделах полости носа.
Отдельно
следует обратить внимание на тактику
врача общей практики при носовых
кровотечениях травматического
происхождения. Прежде всего, необходимо
оценить характер травмы (ушиб, ранение,
наличие или отсутствие травмы головного
мозга, общее состояние пострадавшего),
интенсивность кровотечения (слабое,
умеренное, профузное). Затем предпринимают
соответствующие меры по оказанию
неотложной помощи пострадавшему,
заключающейся, прежде всего, в остановке
кровотечения и при необходимости в
борьбе с травматическим шоком. При
ранении носа производят первичную
хирургическую обработку раны. Для
профилактики гнойных осложнений
назначают антибиотики широкого спектра
действия и соответствующие гемостатические
препараты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Все причины носового кровотечения и обследование при них
Носовое кровотечение — одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.
Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:
1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.
2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.
Причины носового кровотечения:
I. Локальные причины носового кровотечения:
а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.
б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.
в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.
г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.
д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.
е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.
ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.
з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.
II. Причины вторичного носового кровотечения:
а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.
б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).
г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.
д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.
е) Уремия и печеночная недостаточность.
ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.
з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.
Кровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.
Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.
Этапы диагностики носового кровотечения:
1. Сбор анамнеза.
2. Установление источника и причины кровотечения:
— Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.
— Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.
— Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.
3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.
4. Исследование свертывания крови.
При необходимости:
5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).
6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.
Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.
— Также рекомендуем «Первая помощь и остановка носового кровотечения»
Оглавление темы «Болезни носа»:
- Симптомы внутримозговых осложнений воспаления пазухи носа
- Симптомы остеомиелита костей черепа и нижней челюсти при воспалении пазухи носа
- Все причины отека лица списком
- Все причины носового кровотечения и обследование при них
- Первая помощь и остановка носового кровотечения
- Симптомы искривления перегородки носа и операция при ней
- Симптомы нагноения носовой перегородки — абсцесса и гематомы
- Симптомы дырки (перфорации) носовой перегородки и ее лечение
- Симптомы перелома костей носа и их лечение
- Как делается репозиция костей носа при переломе — методы
Источник
