Ангина и фарингит у детей лечение
Ангина (острый тонзиллит) – заболевание, характеризующееся болью в горле вследствие воспаления ротоглотки и миндалин. Когда воспалительный процесс охватывает только ротоглотку и не охватывает миндалины (лат. tonsillae), тогда это острый фарингит, а не ангина. Но больному от этого не легче, потому что горло все равно болит. Но не все так страшно. Ангина – излечимая болезнь, а при вирусном происхождении часто самоизлечимая.
Частые вопросы
Почему болит горло?
Микроб (вирус, бактерия или грибок) инфицирует горло, возникает воспаление глотки (острый фарингит) или миндалин (острый тонзиллит). Боль, першение, покраснение, отек и повышение температуры являются признаками этого воспаления.
Насколько опасна ангина?
Воспаление горла в 95% случаев — это инфицирование аденовирусами, энтеровирусами или стрептококком.
Аденовирусы или энтеровирусы вызывают ОРВИ (+насморк, +кашель), проходят сами по себе в течение около недели.
Стрептококк не вызывает ОРВИ, инфицирует только горло. Нередко тоже самоизлечивается, но может стать причиной таких осложнений, как ревматизм и гломерулонефрит. Антибиотики убивают стрептококк и не позволяют развиться осложнением стрептококка.
Антибиотик при ангине – какой выбрать?
При ангине / фарингите есть четкие показания к назначению антибактериальной терапии. Они приведены ниже в разделе «Лечение». Например, если это вирусная ангина, антибиотик не поможет, поэтому противопоказан.
Однако не следует самостоятельно принимать такие решения. Даже если вы мама, отец, бабушка, дедушка, и вы вырастили детей, постарайтесь взглянуть на вещи объективно. Выберите хорошего врача и обратитесь к нему. У врача есть десяток лет обучения медицине и десятки таких пациентов ежедневно.
Ангина у детей – какие особенности?
В большинстве случаев острые тонзиллиты / фарингиты у детей вызываются вирусами. При этом часто сопроваждаются заложенностью носа, из носа течет, может добавляться кашель.
Вирусы, вызывающие эти состояния, чаще всего проходят без осложнений сами собой. И препаратов против них еще никто не изобрел.
Можно лечиться симптоматически. Все, что нужно — это солевые растворы и спреи для носа, обезболивающие для горла, сбивания температуры > 38,5 °C.
Нужны ли иммуномодуляторы, противовирусные?
- Вирусы, которые вызывают фарингит и/или тонзиллит, проходят сами по себе (самоизлечение). То есть иммунная система справляется с ними сама. Причем справляется легко и просто — примерно за неделю.
- Дети до подросткового возраста заболевают ОРВИ и кишечными вирусами до 10-12 раз в год. Почти все эти разы — без осложнений. И это нормально. Иммунная система таким образом «тренируется», приобретается иммунитет. Поэтому взрослые болеют реже. Взрослые уже переболели различными вирусами в детстве.
- Иммунитет не падает и не поднимается. Иммунитет становится лучше или после болезни, или после вакцинации.
- Потому что иммунодефицит — это страшные вещи (что такое иммунодефицит?), А те ОРВИ (до 10-12 раз) являются годовой нормой для детей. Ну пусть еще какая-то кишечная инфекция или бронхит, все ними болеют, это норма.
- Интерфероновые препараты, которые широко рекламируются в качестве побеждающих вирусы «простуды», не подтверждены исследованиями. Никакие из них. Никакими исследованиями.
Фармацевтические компании хотят зарабатывать. Пациенты верят такой рекламе. Многие врачи занимаются обманом или самообманом. Такова текущая реальность. - Медицина — это наука. Чего бы не воображала астрология, медицина — сестра астрономии. Поэтому эти препараты дискредитируют врача, назначающего их.
- Представьте инженера/архитектора, который проектировал ваш дом. Представьте, что он бы принимал решения, основываясь на своем опыте и рекламе, отбрасывая научные вещи. Вы хотите жить в доме, который спроектирует такой «специалист»?
Все хотят хороший дом, с научными доказательствами надежности. А здоровье многие доверяют ненаучным методам лечения. - Ищите хорошего врача, то есть такого, который делает назначения на основании научных доказательств.
Еще раз:
- интерфероновые противовирусные/иммуномодуляторы против вирусной ангины или другой «простуди» не имеют никаких научных доказательсть еффективности
- их часто називают «фуфломицинами», «туфталгинами», «фигнеферонами»
- не стоит прнимать их
- не стоиь назначать их
- потратьте эти деньги на что-то полезное или приятное
- выбирая врача, ищите того, кто имеет научные доказательства своих действий
Как распознать
- Воспаление ротоглотки – “красное горло”
- Шейный лимфаденит (болезненность шейныз лимфовузлов часто сопроваждает стрептококковый тонзилофарингит)
- Лихорадка
- Отсутствие кашля и выделений из носа
Приведенные выше симптомы от 40% до 60% свидетельствуют о возможности заражения стрептококком группы A1.
Другие симптомы:
- Отсутствие кашля (одновременно с наличием шейной лимфаденопатии) свидетельствует о высокой вероятности стрептококковой природы возбудителя2.
- Инфицирование вирусом можно распознать по наличию заложенности носу, выделений из носа, кашля.
- Гонококковый фарингит может сопровождаться воспалением переднешейных лимфатических узлов. Подтвердить диагноз можно культуральным методом лабораторно.
- Туляремию следует заподозрить при наличии язв и выделений слизистой оболочки глотки, особенно при предварительном прийоме в пищу недостаточно термообработанного мяса диких животных. Также нужно учитывать нееффективность терапии пенициллиновыми антибиотиками. Подтвердить диагноз можно культуральным методом лабораторно.
- При скарлатиноподобной сыпи на фоне ангины нужно думать о стрептококковой инфекции3.
- Дифтерию нужно заподозрить при наличии сероватых пленок на горле или в носу. Подтвердить диагноз можно культуральным методом лабораторно.
Типичные пленки при дифтерийном фарингите (источник: Department of Paediatrics and Adolescent Medicine, Princess Margaret Hospital, Hong Kong)
Причины
- Пиогенний стрептококк (стрептококк группы A)
- лихорадка, боль в горле, наличие выделений, лимфаденопатия (увеличение лимфатеческих узлов), отсутствие кашля
- диагностируется с помощью експресс-теста на стрептококк группы A (в развитых странах)
- Вирусы
- аденовирусы, энтеровирусы, Эпштейна-Барр вирус (мононуклеоз), грипп, парагрипп
- выделение в ротоглотке могут быть или не быть
- при инфекционном мононуклеозе также увеличиваются и лимфатические узлы, и селезенка
- негативная культура (нет роста бактерий при посеве в лаборатории)
- Candida albicans – кандидозный фарингит
- Чаще встречается у иммуноскомпрометированных больных
- Дифтерия
- Серые пленки на поверхности носо-, ротоглотки. Пленки при механическом удалении кровоточат
- В развитых странах не встречается. Контролируется вакцинопрофилактикой
- Корь
- Конъюнктивит, ринит, кашель, характерная сыпь
- Патогномонический симптом (то есть встречается только при этом заболевании) – пятна Коплика – беловатые пятна между внутренней поверхностю щек и деснами4
- Туляремия
- Язвочки и выделения в глотке
- Могут быть сероватые мембраны – имитация дифтерии
- Пенициллиновая терапия без эффекта
- Свящь с сырым или недостаточно термически обработанным мясом диких животных
- Фарингиты, связанные з заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП)
- Острый тонзиллит/фарингит на фоне ВИЧ
- Гонорея
- Хламидиоз
Лечение
Всем пациентам
Анальгетики и местные анестетики можна применять для устранения симптомов боли, першения в горле, от головной боли, для нормализации температуры тела5. Однако аспирин, особенно детям, не рекомендован к применению, поскольку может привести к синдрому Рея.
Кортикостероиды не рекомендованы3 6
Первично
парацетамол
дети: 10-15 мг/кг через рот каждые 4-6 ч при необходимости, максимально 75 мг/кг/сут
взрослые: 0,5-1,0 г через рот каждые 4-6 ч при необходимости, максимально 4 г/сут
или
ибупрофен
дети >6 мес: 10 мг/кг через рот каждые 6-8 год при необходимости, максимально 30 мг/кг/сут
взрослые: 0,2-0,4 г через рот каждые 4-6 ч при необходимости, максимально 2,4 г/сут
Вторично
лидокаин местно (2% раствор): дети и взрослые по инструкции
Если есть признаки бактериальной инфекции
- по возможности провести экспресс-тест на стрептококк группы А
- мазок с горла, если есть бактерии, они выростут в лаборатории через несколько дней
- анализ крови – увеличение лейкоцитов за счет нейтрофилов
- есть ли характерные признаки фарингита, вызванного стрептококком группы A (приведены выше), даже при негативном тесте на стрептококк группы А
Если указанных признаков бактериальной инфекции нет, антибиотики не имеют смысла, поэтому не нужны.
При наличии признаков стрептококка группы A, проводим антибиотикотерапию.
Антибиотики при стрептококковом фарингите уменьшают симптомы болезни на протяжении до 1 суток7. Если эффекта от антибиотиков нет на протяжении 3-4 суток, нужно думать о другом диагнозе.
Целью антибиотиков при стрептококковой группы A инфекции является избежание ревматической лихорадки как возможного осложнения8 3.
Резистентности стрептококка группы A к бета-лактамным антибиотикам не выявлено, поэтому пенициллины (пенициллин, амоксициллин) являются препаратами выбора. Только при аллергии на пенициллины можна выбирать макролиды, цефалоспорины или клиндамицин9 10. Виявлена резистентность стрептококков группы A к азитромицину11. Доксициклин и триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуются для лечения стрептококковой ангины3.
Препарат выбора – пенициллин через рот 10 дней. Для пациєнтов, кто не может принимать его 10 дней через рот, возможно единоразовое внутримышечное введение бициллина3.
Амоксициллин через рот може даваться детям вместо пенициллина из-за лучших вкусовых качеств. Однако при инфекционном мононуклеозе амоксициллин часто вызывает сыпь, поэтому противопоказан3.
Есть доказательство того, что при стрептококковой ангине курс пенициллинов 3-6 дней так же эффективен, как и 10-дневный курс12. Однако руководства по лечению в большинстве развитых стран настаивают на 10-дневном курсе для
Проте керівництва більшості розвинених країн наполягають на 10-денному курсі для предупреждения осложнений стрептококковой инфекци (ревматизм, гломерулонефрит). При наличии ревматизма рекомендуется антибиотикопрофилактика для предупреждения обострений болезни.
Первично
феноксиметилпенициллин
дети <27 кг: 250 мг 2-3 раза/сут 10 дней
дети >27 кг, взросліе: 500 мг 2-3 раза/сут 10 дней
или
бензатин бензилпенициллин
дети <27 кг: 600 тыс. единиц в/м единственной дозой
дети >27 кг, взрослые: 1,2 млн. единиц в/м единственной дозой
или
амоксициллин
дети: 50 мг/кг/сут через рот 2 раза/день, максимально 1000 мг/сут
взрослые: 500 мг/сут через рот 2 раза/день
Вторично
азитромицин
дети: 12 мг/кг через рот 2 раза/день 5 дней, максимально 500 мг/сут
взрослые: 1 раз/день, 500 мг в первый день, следующие 4 дня по 250 мг
или
кларитромицин
дети: 15 мг/кг/сут через рот 2 раза/сут (каждые 12 ч) 10 дней, максимально 500 мг/день
взрослые: по 250 мг через рот 2 раза/сут 10 дней
или
еритромицин
дети: 25-50 мг/кг/сут через рот 4 раза/сут 10 дней, максимально 2000 мг/сут
взрослые: по 250-500 мг через рот 4 раза/сут 10 дней
или
цефалексин
дети: 25-50 мг/кг/сут через рот 2 раза/сут (каждые 12 ч), максимально 1000 мг/сут
взрослые: по 500 мг через рот 2 раза/сут 10 дней
или
цефадроксил
дети: 30 мг/кг/сут через рот в 1-2 прийома/день 10 дней, максимально 1000 мг/сут
взрослые: по 500 мг через рот 2 раза/день 10 дней
или
клиндамицин
дети: 20 мг/кг/сут через рот 3 раза/сут (каждые 8 ч) 10 дней, максимально 1800 мг/сут
взрослые: по 300-600 мг через рот 3 раза/сут (каждые 8 ч) 10 дней
При рецидивах тонзиллита
Дополнительная мера – тонзиллектомия:
- У взрослых пациентов с частыми повторными ангинами тонзиллектомия (хирургическое удаление миндалин) приводит к умеренному улучшению состояния. Об этом свидетельствует одно рандомизированное контролируемое исследование13 14.
При инфекционном мононуклеозе
Дополнительно: гидратация (пить жидкость) + отдых
Вторично:
преднизолон
дети: 1-2 мг/кг/сут через рот
взрослые: 30-60 мг/сут через рот
или
иммуноглобулин (человека)
дети, взрослые: консультация з врачом-иммунологом при необходимости
При кандидозной инфекции
Дополнительно: противогрибковая терапия
Первично:
нистатин
дети, взрослые: по 200-400 тыс. единиц через рот (сполоснуть во рту и проглотить) 4 раза/день
Вторично:
клотримазол
взрослые: по 10 мг таблетки через рот 5 раз/день
или
флуконазол
взрослые: 200-400 мг через рот или в/в 1 раз/день
При дифтерии
Дополнительно:
дифтерийний антитоксин (конский)
дети, взрослые: 80-120 тыс. единиц (зависимо от состояния, определенного врачом), внутривенная инфузия
Вторично:
Антибиотики не являются заменой дифтерийному антитоксину, а назначаются в комплексе с ним. Они особенно эффективны при кожной форме дифтерии.
Длительность антибиотикотерапии – 14 дней.
натрий-бензилпенициллин
дети: 100 мг/кг/сут внутривенно/внутримышечно 4 раза/сут (каждые 6 ч)
взрослые: 2,4-4,8 г внутривенно/внутримышечно 4 раза/сут (каждые 6 ч)
или
прокаин-бензилпенициллин
дети <10 кг: 300 тыс. единиц внуримышечно 1 раз/день
дети >10 кг, взрослые: 600 тыс. единиц внутривенно 1 раз/день
или
эритромицин
дети: 40-50 мг/кг/сут через рот 4 раза/сут (каждые 6 ч), максимум 2000 мг/сут
взрослые: по 250-500 мг через рот 4 раза/сут
При туляремии
Дополнительно:
Антибиотики, курс 7-14 дней.
ципрофлоксацин
взрослые: по 750 мг через рот 2 раза/день
или
стрептомицин
дети: по 15 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч
взрослые: по 1000 мг внутримышечно каждые 12 ч
или
гентамицин
дети, взрослые: 3-5 мг/кг/сут внутривенно/внутримышечно
При гонококковой инфекции, при хламидиозе
Дополнительно:
Антибиотики – 1 раз 1 день:
цефтриаксон 250 мг в/м
+
азитромицин 1 г через рот
Источник
Немедикаментозное лечение ангины и острого фарингита у детей
Больному показан постельный режим в остром периоде заболевания в среднем на 5-7 дней. Диета обычная. Показано полоскание горла 1-2% раствором Люголя. 1-2% раствором гексэтидииа (гексорала) и др.. тёплое питьё (молоко с «Боржоми», молоко с содой — 1/2 чайной ложки соды на 1 стакан молока, молоко с варёным инжиром и т.д.).
Медикаментозное лечение ангины и острого фарингита у детей
Острый вирусный тонзиллит (ангину) / тонзиллофарингит лечат по тем же принципам, что и острый ринофарингит (см. «Острый ринофарингит»). Основные направления — противовоспалительная и противовирусная терапия. По показаниям проводят жаропонижающую и противокашлевую терапии. При выборе жаропонижающей терапии предпочтение следует отдать ибупрофену, который наряду с жаропонижающим обладает также болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.
Системная антибактериальная терапия при вирусных тонзиллитах/тонзилло-фарингитах не показана. Однако часто болеющим детям старше 2.5 лет рекомендуется назначение растительного антибактериального препарата местного действия фузафунгина (биопарокса, который назначают в аэрозоле по 4 впрыскивания в рот в течение 7 дней, нестероидного противовоспалительного средства бензидамин (Тантум верде) или местных антисептиков, содержащих гексэтидин (гексорал). амбазон (фарингосепт) или смесь лизатов бактерий (имудон). Тантум верде, дозированный спрей, применяется по 4 дозы каждые 1,5-3 часа, детям младше 6 лет — по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела. Гексэтидин назначают в аэрозоле по 1 впрыскиванию в рот 3-4 раза в день. Амбазон и смесь лизатов назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки. Назначают также адаптогены, представляющие собой фитопрепараты, например тонзилгон Н, в состав которого входят корень алтея, цветы ромашки, хвощ, лист грецкого ореха, кора дуба, тысячелистник, одуванчик лекарственный.
В комплексной терапии острых вирусных тонзиллитов (ангины) / тонзиллофарингитов детям рекомендуется назначение лекарственных растительных препаратов, таких, как Тонзилгон Н, в состав которого входят корень алтея, цветы ромашки, трава хвоща, листья грецкого ореха, кора дуба, трава тысячелистника, трава одуванчика лекарственного. Тонзилгон Н обладает комплексным противовоспалительным, противоотечным, местным обволакивающим и аналгезирующим эффектами. Активные компоненты ромашки, алтея и хвоща способствуют повышению неспецифических факторов защиты организма, что позволяет назначать Тонзилгон Н часто и длительно болеющим детям начиная с грудного возраста. Тонзилгон Н выпускается в виде капель во флаконе по 100 мл для приема внутрь, а также в виде драже для детей с 6 лет.
Лечение острого стрептококкового тонзиллита (ангины) / тонзиллофарингита и фарингита, наоборот, включает обязательную антибактериальную терапию системными антибиотиками во избежание развития таких тяжёлых осложнений, как гломерулонефрит и ревматическая лихорадка. Таким образом, показанием к назначению системных антибиотиков при острых тонзиллитах (ангинах) и тонзиллофарингитах служит стрептококковая этиология, о которой свидетельствует гнойная экссудация, появление гнойных желтоватых налётов на миндалинах и задней стенке глотки и высев стрептококка из зева.
- Препарат выбора — феноксиметилпенициллин внутрь по 50-100 мг/кг в сутки в 3 приёма в течение 10 дней.
- Часто болеющим детям рекомендован амоксициллин внутрь 25-50 мг/кг в сутки в 2 приёма или Амоксициллин + клавулановая к-та внутрь по 0.625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 сут.
- При непереносимости пенициллинов назначают одно из следующих препаратов: макролиды; цефалексин внутрь детям до 12 лет 25-50 мг/кг в сутки в 3-4 введения; детям старше 12 лет по 1 г в 2-3 приёма; цефадроксил внутрь по 30 мг/кг 2 раза в сутки детям до 12 лет, детям старше 12 лет по 1 г в 2 приёма в течение 7-10 сут.
- При непереносимости бета-лактамов и макролидов назначают линкозамины (линкомицин). Линкомицин назначают внутрь по 60 мг/кг в 3 введения.
Из зарегистрированных препаратов амоксициллина наиболее оптимальными фармакокинетическими характеристиками обладает Флемоксин Солютаб. Абсорбция препарата при пероральном приеме составляет 93% и значительно превышает таковую при использовании амоксициллина в капсулах (=70%).
Препарат выпускается в форме диспергируемых таблеток Солютаб. Инновационная технология Солютаб позволяет заключить действующее вещество в микросферы, из которых формируется таблетка. Каждая микросфера состоит из кислотоустойчивого наполнителя, который предохраняет ее содержимое от действия желудочного сока. Высвобождение активных компонентов начинается при щелочном значении рН в верхних отделах кишечника, т.е. в зоне максимального всасывания.
Таблетки Флемоксина Солютаб можно принимать разными способами: принять целиком, разделить на части, приготовить сироп или суспензию с приятным фруктовым вкусом. Разнообразие дозировок (таблетки содержат 125, 250. 500 и 1000 мг действующего вещества) позволяют использовать Флемоксин Солютабу детей разного возраста, начиная с 1 месяца. Форма выпуска 1000 мг позволяет сократить прием амоксициллина до 2 раз в сутки при равной со стандартным режимом (500 мг 3 раза в день) эффективности и безопасности.
При микоплазменной и хламидийной этиологии тонзиллита и фарингита тоже показана системная антибактериальная терапия, но препараты выбора макролиды.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Хирургическое лечение ангины и острого фарингита у детей
Не показано, за исключением осложнений — паратонзиллита и заглоточного абсцесса. В этом случае ребёнка госпитализируют в отоларингологическое отделение, где ему вскрывают абсцессы, при рецидивировании паратонзиллярных абсцессов показана тонзиллэктомия.
Источник
