У ребенка постоянно ангина и кашель

Весенний сезон с переменой температуры — это время острых респираторных инфекций, которые зачастую у детей раннего возраста имеют склонность осложняться. Одним из серьезных осложнений ОРВИ в детской практике является развитие острого ларингита и связного с ним ложного крупа, отека гортани с развитием затруднения при дыхании. В медицине это явление называют острым стенозирующим ларингитом или ларинготрахеитом, это зависит от уровня поражения гортани.

Причины крупа: коварные вирусы

Острый ларингит вызывается в основном вирусами, атакующими верхние дыхательные пути. Чаще всего его вызывают вирус гриппа, аденовирусы и РС-вирусы, хотя у детей, предрасположенных к аллергии, это могут быть любые вирусы и даже бактериальные ангины. В основном страдают от крупа дети до примерно трех-четырех лет, так как к этому предрасполагают особенности в строении и функционировании глотки с гортанью. Она в этом возрасте узкая, похожа на воронку и длинная, стенки ее мягкие и клетчатка вокруг рыхлая, хорошо впитывает в себя жидкость, что способствует легкому формированию отека. Зона голосовых связок очень высоко расположена, и сами связки короткие — спазм развивается легко. Помимо этого, слизистая оболочка гортани обладает большим количеством лимфоидных элементов и тучных клеток, что создает аллергическую настроенность и быстрый отек при поражении слизистых.

Чаще всего от крупа страдают дети пухлые, аллергичные, с проявлениями дерматита на коже или себореи. Кроме того, фактором риска будет врожденные узкие носовые ходы, родовые травмы, рождение путем кесарева сечения или поствакцинальный период.

Как развивается ларингит при ОРВИ

Наиболее часто ларингиты возникают в смену сезона или при резких переменах погоды с тепла на холод и обратно. Вирус проникает в ослабленный организм и размножается на слизистой оболочке. В месте проникновения вируса формируется воспаление с резкой отечностью, скоплением густой и вязкой слизи, за счет раздражения веточек блуждающего нерва возникает рефлекторный спазм голосовых связок и сужение просвета гортани. Это и есть стеноз гортани, в результате воздуху сложнее проходить по суженному отверстию и возникают шумное грубое дыхание с лающим, каркающим и сухим кашлем. Примерно 10% детей раннего возраста при ОРВИ имеют такие осложнения

Как проявляется круп у ребенка

Круп возникает обычно внезапно, на фоне вполне нормального самочувствия, и зачастую это бывает поздно вечером или ночью. Это очень пугает ребенка. Внимательные родители и днем могли отмечать легкую хрипотцу, но обычно списывают это на крик ребенка или легкий насморк. К вечеру ребенок может стать вялым, но обычно это принимают за проявления ОРВИ, особенно, если есть небольшая лихорадка.

Сон ребенка обычно беспокойный из-за начинающегося отека, сухости во рту и затруднения дыхания. Приступ при ларингите обычно начинается с ужасного кашля — он напоминает карканье вороны, мучительный и без отделения мокроты, может длиться достаточно долго и усиливаться из-за испуга и плача малыша. Ребенок дышит чаще обычного, напуган, бледный, может повыситься температура до 38-39 градусов. При быстро прогрессирующем и выраженном стенозе на фоне ОРВИ может возникать сильная одышка, шумное дыхание, синева вокруг рта, втяжение межреберных промежутков и подключичных ямок при дыхании, беспокойство. При тяжелых степенях ребенок может становиться заторможенным, вялым, голос становится тихим и пропадает совсем, могут быть потеря сознания и судороги.

Что делать родителям

Основное, что требуется от родителей — спокойствие и холодная голова, ребенка необходимо по возможности успокоить, его возбужденность усиливает степень стеноза. Немедленно необходимо вызвать скорую помощь или, если больница от вас недалеко, немедленно ехать в нее самостоятельно.

До приезда медиков необходимо открыть окна и создать прохладный и влажный воздух. Приподнимите голову ребенка и создайте возвышенное положение. Если дома есть ингалятор, дайте ему подышать минеральной водой или физраствором; если его нет, включите в ванне горячую воду и садитесь с малышом дышать влажным воздухом. Снимите с него всю тесную одежду, напоите жидкостью, питье разжижает мокроту и дает легче откашляться.

Можно сделать ножную ванну с горячей водой или горчичники на голени, если при ОРВИ нет температуры, но при лихорадке это запрещено. Если температура высокая — родителям нужно дать детям жаропонижающее. При нарушениях дыхания или его остановке немедленно вызывайте рвоту, надавив на корень языка, она раздражает центр дыхания. Дайте антигистаминные капли или таблетку.

Даже если это не первый приступ, и вы с ними умеете справляться, все равно вызовите врача, ларингит с крупом на фоне ОРВИ опасен осложнениями.

Как лечат круп у детей

Обычно детей раннего возраста госпитализируют в стационар, где проводят комплексную терапию. Прежде всего, это ингаляции с физраствором, минеральной водой или сосудосуживающим и противоотечным препаратом. В серьезных случаях применяются инъекции гормонов, антигистаминных средств. Все это помогает снятию отека и переводу кашля в продуктивный, с откашливанием мокроты.

Антибиотиков при остром стенозирующем ларингите детям обычно не назначают, так как природа заболевания вирусная и антибиотики просто не помогут. Обычно после снятия отека гортани детям становится гораздо легче и они быстро идут на поправку.

Как не допустить крупа?

К сожалению, при развитии крупа дети автоматически попадают в группу риска его повторного появления, и стоит приобрести домой ингалятор. До примерно 4-5 летнего возраста эпизоды крупа возможны при любом проявлении ОРВИ, а значит, родители должны по возможности ограждать ребенка от простудных болезней и заняться его закаливанием. Не стоит применять дома аромамасла или едко пахнущие вещества, круп может быть спровоцирован не только простудами, но и раздражением глотки и гортани при дыхании. При развитии ложного крупа, даже если других проявлений нет, дети причисляются в группу аллергиков и им необходимо создание гипоаллергенной обстановки.

Острый ларингит — воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани.

Острый стенозирующий ларингит — ларингит, протекающий с дополнительным воспалением слизистой оболочки подсвязочного аппарата, в результате которого образуется стеноз (сужение просвета) гортани.

Болеют чаще дети в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

Причины возникновения заболевания

Чаще всего ложный круп имеет вирусную этиологию. Основные возбудители — вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы. Меньшую роль в развитии заболевания играют вирусы простого герпеса и кори. Возможно участие в возникновении ларингита бактериальных агентов, но происходит это крайне редко. Заболеваемость регистрируется круглогодично. Могут быть вспышки в детских учреждениях.

Механизм развития

В связи с тем, что ложный круп чаще всего вызывают вирусы парагриппа, на примере данного возбудителя следует разобрать механизм развития заболевания.

Источником инфекции служит только больной человек, который довольно продолжительное время (7 — 10 суток) способен выделять возбудитель. Путь передачи — воздушно-капельный. При чихании, кашле вирус оседает на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Возбудитель размножается в эпителии носо-, ротоглотки, гортани, вызывая при этом некроз данной ткани организма.

Классификация ложного крупа

По этиологии:

• вирусный;
• бактериальный.

По степени стеноза гортани:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный;
• асфиксия.

Клиническая картина острого стенозирующего ларингита

Ложный круп осложняет течение острого ларингита, который характеризуется повышением температуры, осиплостью голоса, слабостью, недомоганием, снижением аппетита, нарушением сна, слабо выраженными катаральными явлениями (насморк, покраснение слизистой оболочки ротоглотки). Как правило, стенозирующий ларингит появляется в вечерние или ночные часы.

Симптомы крупа в зависимости от степени стеноза

Каждая степень стеноза имеет определённые симптомы.

1-я степень (компенсированная):

• грубый лающий кашель;
• осиплость голоса;
• инспираторная одышка (затруднение вдоха) или шумное дыхание при беспокойстве ребёнка;
• в покое отсутствие признаков дыхательной недостаточности;
• при аускультации: единичные сухие, свистящие хрипы, удлинение вдоха.

2-я степень (субкомпенсированная):

• сохранение грубого лающего кашля;
• усиление осиплости голоса;
• беспокойство ребёнка;
• инспираторная одышка в покое;
• умеренное втяжение межрёберных промежутков, яремной ямки (место соединения ключиц с грудиной);
• лёгкий цианоз (посинение) носогубного треугольника;
• небольшое увеличение числа сердечных сокращений;
• бледность кожного покрова;
• при аускультации: рассеянные свистящие хрипы на вдохе.

3-я степень (декомпенсированная):

• тяжёлое состояние ребёнка;
• шумный вдох, который слышен на расстоянии;
• дыхание затруднено на вдохе и выдохе;
• дисфония (осиплость, охриплость голоса);
• сильное втяжение податливых мест грудной клетки;
• бледность кожного покрова с посинением конечностей;
• повышение числа сердечных сокращений;
• беспокойство, которое может сменяться адинамией;
• при аускультации: приглушение тонов сердца, хрипы сухие и влажные различного калибра.

4-я степень (асфиксия):

• крайне тяжёлое состояние или терминальное состояние ребёнка;
• дыхание поверхностное, аритмичное;
• потеря сознания;
• судороги;
• снижение числа сердечных сокращений, артериального давления;
• расширение зрачков;
• при отсутствии терапии — остановка дыхания и сердца.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь, следует дифференцировать стенозирующий ларингит с:

• истинным крупом (дифтерией гортани): при ларингоскопии (метод визуального обследования гортани и голосовых связок) выявляют плёнчатые налёты на слизистой оболочке гортани, в связочной области и подсвязочном пространстве. Процесс распространятся на близлежащие ткани. Бактериологическое исследование имеет решающее значение;
• инородным телом гортани: наблюдается у детей раннего возраста на фоне полного благополучия, чаще во время игры или еды независимо от времени суток. Ребёнок становится беспокойным, испуганным. Затруднён вдох и выдох, лицо краснеет. Прямая ларингоскопия выявляет наличие инородного тела в гортани или трахее;
• эпиглоттитом: воспаление надгортанника, характеризуется повышением температуры до высоких цифр, резкой болью в горле, слюнотечением, а также наблюдаются признаки дыхательной недостаточности, но вследствие отёка надгортанника. При осмотре ротоглотки выявляют покраснение и отёк поражённого органа, язык смещён вперёд;
• запущенный заглоточный абсцесс: отличается постепенным началом, наличием повышенной температуры, болью в горле. При осмотре отмечают выраженное выбухание задней стенки глотки.

Диагностика ложного крупа

Для точной постановки диагноза необходима лабораторная и инструментальная диагностика заболевания. К лабораторным методам относят — определение кислотно-основного состояния и исследование периферической крови (общий анализ). Результаты газов крови различные в зависимости от степени стеноза гортани.

Степени стеноза:

• 1-я степень: протекает без выраженных изменений;
• 2-я степень: умеренно снижается парциальное давление кислорода в крови, а углекислоты не меняется;
• 3-я степень: снижено парциальное давление кислорода, углекислоты повышено. Снижение сатурации кислорода (концентрация в крови, выраженная в процентном соотношении);
• 4-я степень: сатурация кислорода резко снижается. Появляется выраженный ацидоз (повышение кислотности, снижение рН).

Общий анализ крови в 1 — 2-ой стадии характеризуется незначительным снижением числа лейкоцитов, повышением лифмоцитов. На поздних стадиях стеноза может появиться тенденция к повышению количества лейкоцитов, нейтрофилов. Для выявления возбудителя стенозирующего ларингита используют специальные методы: полимеразную цепную реакцию, иммунофлюаресцентный и иммуноферментный анализ.

Прямая ларингоскопия — основной инструментальный метод, применяемый при ложном крупе, который в зависимости от стадии стеноза имеет различную картину:

• 1-я степень: выявляется покраснение и незначительная отёчность слизистой оболочки гортани;
• 2-я степень: отёк слизистой оболочки, сужение диаметра просвета гортани до 50% от нормы;
• 3-я степень: инфильтративные изменения слизистой, появляются фибринозно-гнойные наложения, кровоизлияния, вязкая слизь. Просвет гортани сужается до 70%;
• 4-я степень: изменения слизистой оболочки остаются прежними, но сужение просвета гортани увеличивается более чем на 70% от нормы.

Показана консультация оториноларинголога для исключения ЛОР-патологии.

Неотложные мероприятия

 При симптомах ложного крупа нужно срочно вызвать «скорую помощь»!

Каждый взрослый, родитель ребёнка, возраст которого до 2 лет, должен знать необходимые мероприятия, которые должны быть выполнены при ложном крупе до приезда машины «скорой помощи». В первую очередь нужно:

• успокоить больного, при необходимости дать настой валерианы или пустырника;
• отвлекающие методы — тёплые ножные и ручные ванночки;
• обильное тёплое щелочное питьё;
• обеспечить доступ свежего воздуха. Необходимая температура воздуха 18 — 20ºС. По мере возможности использовать бытовой увлажнитель воздуха. Лучше вынести ребёнка на улицу или на балкон;
• в нос — сосудосуживающие капли (Називин, Нафтизин);
• при наличии небулайзера необходима ингаляции с глюкокортикостероидами (Пульмикортом). Если нет эффекта — Преднизолон внутримышечно, выполняется медицинскими работниками «скорой помощи».

Основные принципы лечения

1. Режим. Госпитализации подлежат все дети с приступом ложного крупа. Режимные мероприятия направлены на сохранение психоэмоционального покоя, поддержание в помещении влажного, прохладного воздуха.

2. Диета. Питание больного должно быть сбалансированное, витаминизированное, щадящее и соответствовать возрасту ребёнка. Показано обильное щелочное питьё (молоко с тёплой минеральной водой «Боржоми», молоко с содой в пропорции половина чайной ложки на 1 стакан молока).

3. Лечение основного заболевания. Противовоспалительные препараты (Эреспал), ингаляции с бронхолитиками (Беродуал), муколитиками (Амброксол, Ацетилцистеин), отхаркивающие средства (Бронхипрет). Противоаллергические препараты, так как существуют аллергические реакции в механизме развития основного заболевания. Предпочтительней использовать антигистаминные средства 2-го поколения (Зиртек, Лоратадин), так как у данной группы отсутствуют побочные эффекты (сонливость, когнитивные нарушения). Противоаллергический препарат 1-го поколения Супрастин используют для быстрого достижения эффекта, чаще внутримышечным путём введения. А также назначают Фенистил, так как его можно принимать детям с 1 месяца жизни (для формы в виде капель). Жаропонижающие средства используют при повышении температуры выше 38,5ºC. Для детей подходят препараты на основе Ибупрофена (Нурофен) и Парацетамола (Панадол, Цефекон). Форма в виде сиропа является наиболее предпочтительной.

4. Этиотропная терапия. В зависимости от возбудителя заболевания употребляют различные препараты. Если стенозирующий ларингит возник на фоне гриппа, то существует необходимость в назначении препаратов, имеющих доказательную базу: Озельтамивир (Тамифлю), Занамивир (Реленза). При наличии возбудителя парагриппа ребёнку могут назначить противовирусные препараты, но эффективность их не доказана.

5. Антибактериальная терапия. Данный вид лечения применяют при наслоении вторичной флоры, затяжном течении, бактериальных возбудителях заболевания, а также, если при прямой ларингоскопии выявлены фибринозно-гнойные наложения на слизистой оболочке гортани. Препаратами выбора являются — Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим (группа цефалоспоринов 3-го и 4-го поколения). Курс лечения составляет 7 — 10 дней. При неэффективности лечения или затяжном течении назначают средства из группы макролидов (Азитромицин, Джозамицин, Рокситромицин).

6. Хирургическое лечение. При 4-ой степени стеноза гортани (асфиксии) показана интубация трахеи (введение в полость трахеи интубационной трубки для увеличения просвета трахеи и доступа кислорода) и трахеостомия (установка временного сообщения (наложение стомы) между полостью трахеи и окружающей средой).

7. Постоянный контроль сатурации кислорода (пульсоксиметрия), показателей внешнего дыхания, сердечно-сосудистых показателей.

Профилактика

Стенозирующий ларингит (ложный круп) — заболевание полиэтиологическое (возбудителей, которые могут вызвать подобное состояние, достаточное количество), поэтому специфической профилактики не существует. Но имеется ряд мероприятий, позволяющих избежать данного осложнения: поддержание в комнате больного прохладного, свежего, влажного воздуха, проведение санитарно-гигиенических мероприятий. А также важное значение имеет раннее выявление заболевания и изоляция больного.

Заключение

Самый главный принцип лечения ложного крупа — чем раньше начинается лечение, тем благоприятней ожидается прогноз, потому что стенозирующий ларингит — серьёзное состояние, требующее неотложной терапии. Возможен летальный исход при поздно начатом лечении, особенно в терминальной стадии крупа. При трезвом подходе к ситуации родителей не произойдёт перехода ложного крупа в асфиксию, что позволит обеспечить полное выздоровление от недуга ребёнка.