Тактика участкового педиатра при выявлении ангины

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Ангины в практике участкового врача-терапевта К. м. н. Турчина М. С.

Ангина (от лат. «ango» — сжимать, душить) – острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся местным воспалением преимущественно миндалин.

Классификация ангин Основные формы ангин (по Б. С. Преображенскому): — эпизодическая (возникает как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды) — эпидемическая (возникает при заражении от больного человека) — как обострение хронического тонзиллита по локализации: — поражающая миндалины — язычная — гортанная — ретроназальная

Классификация ангин По типу: Банальные ангины (катаральная) Гнойные ангины: — фолликулярная, — лакунарная, — некротическая Пленчатые ангины (не всегда выделяется)

Классификация ангин По времени возникновения: Первичные (возникают впервые, или после 2 -3 — летнего перерыва) Повторные По степени тяжести: Легкие Среднетяжелые Тяжелые

Общие признаки банальных (катаральных) ангин: Признаки общей интоксикации Имеются клинико-патологические изменения в обеих небных миндалинах Длительность патологического процесса около 7 дней Первичным фактором в этиологии процесса являются бактериальная или вирусная инфекции.

Катаральная ангина. Наиболее легкая форма заболевания Воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой небных миндалин Заболевание начинается остро (с сухости, жжения в горле, ) болей, усиливающихся при глотании) Субфебрильная температура тела ОАК: незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины увеличены, отечны, гиперемия миндалин с распространением на небные дужки, гнойных налетов нет. Мягкое небо и слизистая задней стенки глотки практически не изменены Небольшое увеличение регинарных лимфоузлов

Тактика терапевта: Изоляция больного, постельный режим Исключение раздражающей пищи Обильное теплое питье Назначение антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, цефалоспорины II поколения) В случае выраженного отека – назначение антигистаминных Местная терапия: ингаляции (биопарокс), использование таблетированных антисептиков (фарингсепт, грамицидин), полоскание глотки отварами трав (ромашка, календула), растворами соды, фурациллина Несколько дней контроль, исключить лакунарную и фоликулярную ангину. Лечение у терапевта

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 10 -12 дней

Фоликулярная ангина: В процесс вовлекается слизистая оболочка и фолликулы Повышение температуры 38 -39 Выраженная боль в голе, усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо Выраженная интоксикация ОАК: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое ускорение СОЭ Увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины увеличены, отечность распространяется на небные дужки и мягкое небо типичная разлита гиперемия , на поверхности миндалин серо-белые пятнышки — набухшие фолликулы

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Фоликулы вскрываются на 2 -4 -й день с образованием быстрозаживающих эрозий Длительность заболевания обычно составляет 6 -8 дней

Тактика терапевта: Лечение – см. катаральная ангина. Консультация оториноларинголога!

Лакунарная ангина: Характерно развитие гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим его распространением на поверхности миндалин Начало такое же, как и при фолликулярной, но протекает тяжелее

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины увеличены, гиперемированы, в лакунах — налеты, легко снимаются шпателем DS: Лакунарная ангина Что делать? Консультация оториноларинголога!

Некротическая ангина Более тяжелое течение На миндалинах наблюдаются участки, покрытые налетом, распространяющимся вглубь слизистой. Налет имеет неровную изрытую поверхность зеленовато-желтого цвета. При удалении налета остается кровоточащая поверхность, а на ткани миндалин остаются глубокие дефекты. Нередко некрозы распространяются на заднюю стенку глотки и язычок

Язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Плаута-Венсана) Чаще поражается одна сторона Выраженные изменения в глотке не соответствуют общему удовлетворительному состоянию Субфебрилитет Боль в горле в начале выражена слабо, затем становится довольно сильной

Язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Плаута-Венсана) На свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета ( «пятно от стеариновой свечи» ), иногда распространяющаяся на переднюю дужку. Пленка окружена воспалительным ободком Налет легко снимается После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями

Язвенно-пленчатая ангина (Симановского-Плаута-Венсана) Язва в начале поверхностная, затем дефект становится глубоким, кратерообразной формы. Язвенный дефект может распространяться за пределы миндалин с вовлечением в процесс глубоких тканей, иногда – слизистой десен и редко – языка. Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов Неприятный гнилостный запах изо рта

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Беловатые налеты на миндалинах, распространяющиеся на язычок, заднюю стенку глотки, трудно соскабливаются, после их удаления отмечается кровоточивость, неприятный сладковатый запах DS: Дифтерия. Что делать? Мазок из зева на возбудителя. Госпитализация в инфекционное отделение.

Осмотр миндалин и тактика терапевта: На измененных миндалинах налеты, но легко снимаются. DS: Скарлатина Что делать? Введение антитоксической противоскарлатинозной сыворотки. Антибиотикотерапия. Госпитализация в инфекционное отделение

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины увеличены, с желтоватым налетом DS: Инфекционный мононуклеоз. Что делать? Госпитализация в инфекционное отделение.

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины с изъязвленими, имеют грязный налет DS: Сифилис. Что делать? Мазок из зева. Кровь на RW. Консультация отоларинголога. Направление в кожно-венерологический диспансер.

Осмотр миндалин и тактика терапевта: Миндалины с изъязвленими, без налетов DS: Острый лейкоз. Что делать? Развернутый ОАК. Консультация гематолога.

Благодарю за внимание.

Ангина, или острый тонзиллит, наиболее часто вызывается патогенными стрептококками (Str. piogenes), моракселлой (M. cataralis), палочкой Пфейфера {Вас. Influensa тип В) и редко стафилококками (St. aureus), нейссериями (N. flavis и др.). условно-патогенными микробами (Е. coli, Klebsiella и др.). грибами (Candida и др.). Относится к остро заразным болезням, но нередко провоцируется простудой — общим охлаждением ребенка. Возбудители болезни передаются воздушно-капельным путем, с пищей, при контакте.

Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и гнойно-некротическую формы ангины (острого тонзиллита).

Общие клинические симптомы: боль в горле при глотании, увеличение регионарных (паратонзиллярных) лимфоузлов, гнойные налеты на миндалинах, интоксикация, проявляющаяся лихорадкой, вялостью, слабостью детей. Величина лихорадки, размеры лимфоузлов и выраженность боли пропорциональны тяжести болезни и ее клинической форме.

Катаральную ангину, очень трудную для дифференциальной диагностики, следует относить к стертой форме болезни, при ней отсутствует главный симптом — гнойный налет на глоточных миндалинах. Фолликулярная ангина протекает обычно в легкой и редко среднетяжелой форме, лакунарная — обычно в среднетяжелой или тяжелой, гнойно-некротическая — в тяжелой форме. Наиболее частым осложнением ангины является паратонзиллярный абсцесс.

При фолликулярной ангине как такового налета нет, видны гнойно перерожденные лимфоидные фолликулы, являющиеся составной частью миндалины, в виде желтоватых округлых образований, находящихся под эпителием. Они как бы имитируют наложения на слизистой оболочке миндалин. Можно найти небольшие углубления, окруженные венчиком из обрывков эпителия, образовавшиеся после самопроизвольного вскрытия нагноившегося фолликула. Обычно относится к легкой или средней по тяжести течения формой болезни.

Для лакунарной ангины характерно наличие жидкого или сливкообразного гноя, расположенного преимущественно в естественных углублениях миндалин (лакунах). При выпадении фибрина пленки могут располагаться и на поверхности выпуклых частей, но эти налеты легко снимаются шпателем или удаляются после энергичного полоскания горла. После отмывания гнойных наложений на миндалине можно обнаружить и гнойные фолликулы. Две последних формы характеризуются тем, что налет всегда ограничен миндалинами. Как правило, протекает в средне тяжелой или тяжелой форме.

При гнойно-некротической ангине некрозы (эрозии слизистой оболочки бело-желтого цвета из-за выпавшего фибрина) могут выявляться и вне миндалин — на передних и задних дужках, язычке, мягком небе). Всегда протекает тяжело.

Так называемая «ложно пленчатая ангина» вызывается обычно стафилококком, она развивается на фоне инфекционного мононуклеоза, лейкозов, агранулоцитоза. В клинике имеется диссонанс между значительными изменениями в зеве и слабой интоксикацией, небольшой болезненностью при глотании, выявляющейся при пальпации лимфоузлов. Эта ангина наиболее похожа на дифтерию зева.

Кандидозные наложения на миндалинах имеют ярко белый цвет и творожистый вид, легко снимаются шпателем, под ними выявляется умеренное покраснение слизистой оболочки. Реакции регионарных лимфоузлов и болезненности при пальпации нет. Характерны для детей первых месяцев жизни.

Редкие этиологические варианты ангин возникают обычно у детей ослабленных, с наличием иммунодефицита. Точный диагноз возможен только при бактериологическом его подтверждении.

При выявлении больного ангиной на участке врач осуществляет ежедневное наблюдение в течение первых 3-х дней всех больных. В первый день необходимо взять посев слизи из глотки и носа (раздельно) на Вb (при необходимости и на микрофлору), причем обязательно до начала антибактериальной терапии.

В соответствии с утвержденным Минздравом России регламентом (Приложение 1 к методическим рекомендациям от 03.02.1997 г. № 36) для взятия материала используют стерильные ватные сухие тампоны. Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, натощак и не ранее чем через два часа после еды, при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.

Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов материал следует брать с границы, пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая па них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть произведен в течение 3-х часов с момента взятия материала, рекомендуют засевать материал на чашки с питательной средой или использовать транспортную среду. Использование питательных бульонов в качестве транспортной среды позволяет применить экспресс-методы выявления дифтерийного токсина для выдачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).

Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос или другая локализация) придается номер. В прилагаемом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя (или инициалы), возраст, название учреждения, направляющего материал, или домашний адрес обследуемого, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование и др.), дата и время взятия материала.

Обязательно лечение антибиотиками (макролиды, пенициллины, цефалоспорины для приема внутрь — зиннат, цедекс) в средних терапевтических дозах в течение 10 дней, которое дополняется полосканием или орошением ротоглотки антисептиками (раствором фурациллина 1:5000, отварами и настоями шалфея, ромашки, календулы и др.). Препаратами выбора при лечении бактериальной ангины (острого тонзиллита) является феноксиметилпенициллин (оспен), ампициллин. При аллергии на Р-лактамные антибиотики применяют макролиды (рулид, клацид, сумамед, эритромицин и др.) или линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Полное освобождение слизистой от возбудителя ангины достигается обычно после десятидневного курса терапии (азитромицнном — 5 дней).

В последние годы все чаще применяется местный антибактериальный препарат — биопарокс (фюзафюджин), выпускаемый в виде орально-назального спрея (по 4 впрыскивания в день через рот) в течение 5-7 дней.

Для уменьшения болевых ощущений можно применять орошение ротоглотки официнальными препаратами: ингалиптом, каметоном, бензидамином (тантум-верде и др.). Для дезинтокации назначают через рот жидкость в объеме 20-30 мл/кг/сутки в виде чая, настоя или отвара потогонных растений (цветков липы, бузины, ягод малины), морсов (из ягод и листьев смородины, малины), фруктовых компотов.

Курсовые назначения НПВС, особенно аспирина, применяются только при реальной угрозе инфекционно-аллергических осложнений (обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, например). Высокую температуру тела снимают разовыми дозами парацетамола, ибупрофена или нимесулида. Болевые ощущения целесообразно уменьшать с помощью пастилок или леденцов себидин, стрепсилс плюс, фарингопил, йокс, стрепсилс, ларипронт, септолете, фалиминт, доктор Тайс и др.

Пациенты,.имеющие патогенный стрептококк (Str. pyogenes или ß-гемолитический стрептококк группы А) без повышения антистрептолизина-О, в антибактериальном лечении не нуждаются.

Наблюдение на участке. Выписка выздоровевших осуществляется не ранее 10-го дня от начала болезни. Через 7-10 дней проводится контрольное исследование крови и мочи (OAK и ОАМ), по показаниям — ЭКГ. За лицами, переболевшими бактериальной ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. Через 3 недели повторяют анализы крови и мочи. При отсутствии патологии (осложнений) ребенок снимается с учета. При выявлении осложнений (хронический тонзиллит, кардит, ревматизм, нефрит и др.) ребенок передается под наблюдение ревматолога, нефролога, ЛОР-врача и т. д.

Вакцинация возможна через месяц после выздоровления.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов