Статус локалис при лакунарной ангине

Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.

— боль в горле, её интенсивность

— повышение температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы интоксикации (озноб,
недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— уровень
подъёма температуры и её динамика;

— время
появления и динамика боли в горле;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический
тонзиллит);

Эпиданамнез:

— контакт
с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

— сведения
о прививке против дифтерии;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

—
бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;

—
состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин (выступают из-за небных дужек), наличие наложений, их
характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения,
наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки; 

— при
подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом – указать, свободно ли
открывает рот, выбухание одной из миндалин;

— размеры
лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их
болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

— ЧСС, АД
(в том числе привычные цифры АД);

— размеры
печени и селезенки;

— уровень
сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая
динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

          В случае медицинской эвакуации
указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики
и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острый тонзиллит».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании,
повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером – появился озноб,
ломота в теле, температура 38,9о, боль в горле при глотании. Сегодня
температура до 39,5оС, умеренная головная боль на высоте
температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез:
последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не
был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не
помнит.

Анамнез жизни: в детстве частые простудные
заболевания, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический
анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые
следует обратить внимание):

 — состояние средней тяжести

—
температура 39,2о

— яркий
румянец щек; сыпи нет

— ЧДД 19 в
1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— печень у
реберного края, селезенка не пальпируется

— сознание
ясное, полностью ориентирована

—
менингеальных симптомов нет.

Statuslocalis:Слизистая ротоглотки ярко
гиперемирована, миндалины увеличены до I 
степени, с выраженными лакунами, по ходу лакун – рыхлые наложения
желтоватого цвета, легко снимающиеся шпателем. Контактной кровоточивости, отека
шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы умеренно
увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние
средней тяжести. Температура 37,9оС, 
АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

Ангина

Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела, головная боль, боли в суставах, озноб

Катаральная ангина

Симптомы: сухость, саднение, першение в глотке. Боль, в глотке при глотании, повышение температуры тела, интоксикация.
Объективно: умеренная отёчность и гиперемия нёбных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек. Мягкое нёбо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от о. фарингита. Может быть увеличение регионарных лимфоузлов, болезненность их при пальпации.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Симптомы: головная боль, боль в горле при глотании, недомогание, озноб, слабость, повышение температуры тела до 40° С, снижение аппетита, ломота в суставах.

Фолликулярная и лакунарная ангина

Объективно: выраженная гиперемия и отёчность нёбных миндалин и прилегающих участков мягкого нёба и нёбных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков жёлто-белого цвета. При лакунарной ангине образуются желтовато-белые налёты, локализующиеся в устьях лакун. Налёты эти в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; они легко снимаются шпателем

Флегмонозная ангина

Тоже самое что и паратонзиллярный абсцесс
Это острое гнойное воспаление миндалины или околоминдалиновой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных форм ангины и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Флегмонозная ангина — процесс чаще односторонний. Резкая боль при глотании, головная боль, озноб, слабость, гнусавость, тризм жевательных мышц, повышение температуры тела до 40 градусов цельсия, неприятный запах изо рта, гиперсаливация.
Объективно: резкая гиперемия и отёчность тканей мягкого нёба с одной стороны. Нёбная миндалина на этой стороне смещена к средней линии и книзу. Вследствие отёчности мягкого нёба осмотреть миндалину нередко не удаётся

Пример заполнения карты вызова
Диагноз: Острая гнойная ангина.
Жалобы на боли в горле, повышение температуры тела. Объективно: миндалины гиперемированы, увеличены в объёме, на левой миндалине — два гнойных фолликула.

Гипертрофия нёбных миндалин

Это патологическое увеличение нёбных миндалин. Объективно: нёбные миндалины резко увеличены, бледно-розового цвета, мягкие при надавливании шпателем, выступают из-за нёбных дужек.

Отит

1. Наружный отит
Формы:
— ограниченная (фурункул наружного слухового прохода);
— диффузная
Клиника: боль в ухе, усиливающаяся при надавливании на козелок («+» с.-м козелка), при потягивании за ушную раковину. Болезненность при открывании рта — при локализации фурункула на передней стенке. При о. диффузном наружном отите жалобы на зуд и боль в ухе, гнойные выделения с неприятным запахом.
2. Острый средний отит
Формы:
— катаральная
— гнойная
Стадии:
1. Возникновение и развитие воспалительного процесса. Клиника: сильная боль в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, фебрильная температура до 39°, значительное снижение слуха.
2. Прободение барабанной перепонки и гноетечение (2-я форма). Клиника: гноетечение, боль стихает, повышение температуры тела.
3. После прекращения гноетечение м/б снижение слуха.

Паратонзиллярный абсцесс

Смотрите более подробную статью о паратонзиллярном абсцессе
Тоже самое что и флегмонозная ангина. Боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании рта. Принятие пищи затруднено, повышение температуры тела, увеличение зачелюстных лимфоузлов и болезненность их при пальпации. Нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба набухают на поражённой стороне, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону.

Заглоточный (ретрофарингеальиый) абсцесс

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс

Это гнойное расплавление лимфоузлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Боль при глотании, затруднение дыхания, особенно при вертикальном положении больного.

Гематома носовой перегородки

Чаще — при травмах носа. Может быть абсцесс — резкое затруднение носового дыхания, боль, повышение температуры тела, головная боль.

Ларингит

Ощущение першения, саднения в горле, сухой кашель; голос хриплый, грубый или совсем беззвучный. Может быть боль при глотании, повышение температуры тела.

Болезнь Меньера

внезапные приступы сильного головокружения, тошноты, рвоты. Шум в ушах, снижение слуха, потеря равновесия. Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток.
Нарушение кровообращения во внутренней слуховой артерии.
Внезапная тугоухость или глухота, шум в ухе, головокружение. М/б спонтанный нистагм (горизонтальный).
Медицинская помощь: папаверин — в/м, платифиллин — п/к, магнезия — в/м, госпитализация.

Перихондрит ушной раковины

Это разлитое воспаление надхрящницы ушной раковины. Боль, гиперемия, отёчность.
Объективно: ушная раковина припухает, становится неровной, бугристой, м/б флюктуация.
Отгематома (тупая травма ушной раковины).
Кровоизлияние в области наружной поверхности ушной раковины в ‘ верхней её трети: полушаровидная I

Синуситы

1. Синусит верхнечелюстной пазухи, слабость, головная боль. М/б увеличение шейных лимфоузлов. Болезненность при пальпации и перкуссии в области проекции левой или правой гаймаровой пазухи. Гнойное отделяемое из носа. М/б пульсирующая периорбитальная головная боль.
2. Фронтит. Боли в области лба.
3. Этмоидит. Давящая боль в области корня носа и переносицы, резко * J, обоняние.
4. Сфеноидит. Боль в области темени, затылка, в глазнице.

Острый стеноз гортани

Степени:
I. Компенсация. ДН в покое нет. Она есть при физической нагрузке.
II. Субкомпенсация. Инспираторная одышка в покое. Втяжение < межрёберных промежутков, надключичных пространств, в ярёмной ямке.; Выражен стридор (дыхательный шум). Кожа бледная, больной беспокоен, ^ кашель.
III. Декомпенсация. Дыхание частое, поверхностное, ортопноэ. Лицо ) бледно-синюшное. Потливость, акроцианоз, тахикардия.
IV. Асфиксия. Дыхание едва возможно, угнетение ССД, пульс нитевидный, кожа бледно-серая. Потеря сознания, мидриаз, экзофтальм, м/б смерть.

Инородные тела уха, глотки, гортани

1. Инородное тело уха. Неприятные ощущения в ухе. чувство заложенности уха, боль, шум в ушах.
Медицинская помощь: если насекомое, то: закапать 2-3 капли 70° спирта, затем промыть.
2. Инородное тело глотки. Боли при глотании, чувство инородного тела в глотке. Боль чёткой локализации.
3. Инородное тело гортани. Резко выраженные приступы кашля, боль в области гортани, охриплость (до афонии), может быть затруднение дыхания (до асфиксии), цианоз лица, возбуждение

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером — появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t° С 39,2°. ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован. Менингеальных симптомов нет.

Status tocalis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

5.4. Острые лихорадочные заболевания с экзантемами.

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-наличие сыпи и зуда;

-повышение температуры;

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъема температуры и её динамика;

-время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

-какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП последний прием;

-перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в детстве);

Эпиданамнез:

-контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью;

-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-в случае подозрения на корь — сведения о прививках.

Аллергологический анамнез;

У женщин — гинекологический анамнез.

Объективно(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-тяжесть состояния;

-уровень сознания;

-температуру тела на момент осмотра;

-бледность или гиперемию кожи лица;

-наличие склерита и конъюнктивита;

-наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;

-наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;

-размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-влажность языка и наличие налёта;

-размеры печени и селезенки;

-наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Примечание: Патогномоничные для кори пятна Филатова-Коплика возникают за 24 — 48 часов до сыпи. С появлением сыпи они уменьшаются и обычно уже на следующий день исчезают.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДЦ, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Корь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь (без зуда) на коже.

Анамнез: со слов больного заболел 4 дня назад — появился озноб, ломота в теле, температура 38,3°С, сухой кашель. Осмотрен участковым врачом — диагноз ОРВИ, принимал амиксин, микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8°С, выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против кори не помнит.

Анамнез жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное; яркий румянец щек, t°C 39,6° С. Склеры инъецированы, конъюнктива отёчна, гиперемирована, гнойного отделяемого нет;

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;

Слизистая щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;Шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны,безболезненны;ЧДД 20 в 1 мин., дыхание жесткое, скудные рассеянные сухие хрипы.Перкуторный звук легочный над всей поверхностью.Кашель сухой, мокрота не отходит.ЧСС 110, АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм ст.ст.Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.Контакт: контактен, полностью ориентирован.Менингеапьных симптомов нет.

Status localis: на лице, шее, за ушами обильная не сливная пятнисто- папулёзная сыпь, следов расчёсов нет.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

5.5. Рожа

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-подъём температуры,

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

-наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъёма температуры и её динамика;

-время появления и динамика очага;

-лекарственные препараты, которые принимал больной, эффект от них;

-наличие рожи в анамнезе (при наличии — локализацию предшествующего очага);

-предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

-разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психо­эмоциональная травма);

-перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

-выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

Объективно(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-тяжесть состояния;

-уровень сознания, активность;

-температуру тела на момент осмотра;

-характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагии и булл;

-размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: