Ситуационные задачи при ангине

1. Больной 28 лет жалуется на неприятный запах изо рта. Зубы полностью санированы. Что может быть причиной жалоб больного и как его лечить?

Задача№1. Ответ: причины – 1.
Скопление бактерий в виде «зубного
налёта», при заболеваниях пародонта
(т.н. «пародонтальные карманы»), на зубных
протезах, на корне языка и выделение
ими продуктов жизнедеятельности. 2.
Заболевания др. ЛОР-органов – хронические
тонзиллиты, синуситы, фарингиты. 3.
Заболевания ЖКТ – дивертикул пищевода,
ЯБЖиДПК, хр.гастриты. 4. Заболевания
органов дыхания – бронхоэктазы, абсцесс
легкого. 5. Болезни печени, почек. 6.
Ксеростомия – сухость слизистой полости
рта. Лечение 1. Санация очагов хр.
инфекции. 2. Правильная гигиена полости
рта – чистка не только зубов, но и языка
с помощью специальных щёток; удаление
зубного камня; коррекция протезов. 3.
Лечение основных заболеваний ЖКТ, ДС,
печени, почек. 4. Усиление саливации –
жевание жвачки после еды. 5. Фитотерапия
– настои и отвары ромашки, шалфея,
листьев лесной земляники, календулы,
зверобоя, мяты и др.

2. Больная
   40 лет жалуется на очень частую боль в
   горле, ежемесячные ангины без повышения
   температуры тела и Нарушения общего
   состояния. Наиболее болезненным в этот
   период бывает глотание слюны. При
   фарингоскопии отмечены гиперемия и
   отёк слизистой оболочки задней стенки
   глотки. Каков предполагаемый диагноз»
   Какое лечение следует проводить?

Задача №2. Ответ: Диагноз –
простой хронический катаральный
фарингит. Лечение 1. Санация очагов
хр. инфекции. 2. Местные антисептики —
септолете, фарингосепт, нео–ангин,
стрепсилс и др. 3. Ингаляционный антибиотик
Биопарокс.
4. Имудон
— представляет собой поливалентный
антигенный комплекс, в состав которого
входят лизаты 10 бактерий, а также двух
возбудителей грибковых инфекций –в
таблетках. 5. Октенисепт, гексорал. 6.
Фитотерапия. 7. Физиотерапия.

3. Больной
   52 лет жалуется на боль в пятом верхнем
   зубе слева. Других жалоб нет. При
   обследовании стоматологом выявлена
   увеличенная в размерах правая небная
   миндалина с большим изъязалением. О
   каком заболевании можно думать» Как
   провести дифференциальную диагностику?

Задача №3. Ответ: Диагноз –
первичный сифилис, сифилитическая
ангина. Диф. диагностика – 1. Острый
фарингит, тонзиллит – отсутствие
температуры, болезненности при глотании,
налётов на миндалинах. 2. Дифтерия –
отсутствие интоксикации, налётов, язва
не кровоточит. 3. Решающим фактором будет
исследование мазка (обнаружение бледной
трепонемы), серологические реакции
крови (реакция Вассермана , МРС
–микрореакция на сифилис).

4. Больной
   45 лет жалуется на постоянную сухость
   в горле, ощущение инородного тела в
   горле. При осмотре выявлена сухая,
   истонченная слизистая оболочка задней
   стенки глотки, покрытая корками. Какой
   диагноз можно поставить? Какое лечение
   следует проводить?

Задача №4. Ответ: Диагноз –
хронический атрофический фарингит.
Лечение — 1. Санация очагов хр.
инфекции. 2. Местные антисептики —
септолете, фарингосепт, нео–ангин,
стрепсилс и др. 3. Ингаляционный антибиотик
Биопарокс.
4. Имудон
— представляет собой поливалентный
антигенный комплекс, в состав которого
входят лизаты 10 бактерий, а также двух
возбудителей грибковых инфекций –в
таблетках. 5. Ежедневное смывание с
поверхности глотки слизисто-гнойного
отделяемого и корок изотоническим или
1%-ным раствором хлорида натрия с
добавлением 4-3-х капель 10%-ного раствора
йода на 200 мл жидкости. 6. Внутрь назначают
30%-ный раствор йодида калия по 8 капель
3 раза в день. 7. Хирургическое лечение
– СО2 –лазером. В послеоперационном
периоде назначаются смягчающие и
стимулирующие регенерацию медикаменты:
полоскание (отвар ромашки «Ротокан»,
«Ромазулан»); закапывание в нос
масляных препаратов (масляные растворы
витаминов «А» и «Е», косточковые
масла), деринат.
Через 7-10 дней после
коагуляции рекомендуются смазывание
винилином или применение аэрозольных
препаратов «ЙОКС» или «Пропосол».
Назначаются препараты «Траумель С»,
«Фарингомед», «Фарингосан»
для длительного применения с целью
стойкой регенерации слизистой
оболочки.Пациент обязан соблюдать
щадящую диету в течение нескольких
недель — исключается соленая, раздражающая,
острая, маринованная пища, крепкие
алкогольные напитки.
С поддерживающей
целью и профилактики рецидивов пациенту
настоятельно рекомендуется отказ от
курения и коррекция образа жизни, а
также защита от профессиональных
факторов вредности.

5. Больной
   60 лет пользуется съёмным зубным протезом.
   Ел рыбу, подавился костью, жалуется на
   боль в горле справа, отмечаются позывы
   на рвоту. В каких местах глотки чаще
   задерживаются инородные тела и почему?

Задача№5. Ответ: инородные тела
могут застревать в лакунах небных
миндалин, иногда проникать в толщу
миндалин, особенно ткань миндалины,
между небной дужкой и миндалиной; иногда
– в боковом валике или области язычной
миндалины, в валлекуле, грушевидном
синусе; реже – в носоглотке. Причины –
рыхлость тканей, наличие лакун в небных
миндалинах.

6. К
   стоматологу обратился больной 25 лет с
   жалобами на острую боль в шестом нижнем
   зубе справа. При обследовании были
   отмечены беловато-желтоватые конусовидные
   образования на слизистой оболочке
   корня языка, нёбных миндалин и дужек.
   Эти образования снимались с трудом.
   Какой предположительный диагноз можно
   поставить? Что нужно сделать для
   уточнения диагноза? Какие специфические
   лекарственные средства следует применять
   при данной патологии?

Нужно
обсудить дополнительно.

7. Больной
   17 лет жалуется на сферической формы
   припухлость, которая временами
   увеличивается. Эта припухлость
   расположена на уровне средней трети
   кивательной мышцы. Пальпация её
   безболезненна консистенция мягкоэластичная.
   Какой предполагаемый диагноз можно
   поставить? Как провести дифференциальную
   диагностику? Какое лечение следует
   проводить?

В
результате изучения темы студент должен
овладеть:

• умением
  выписывать рецепты (с учетом социальных
  прав на льготные лекарства) на обычные
  лекарства;

• методикой
  оказания первою помощи в экстренных
  случаях до приезда скорой медицинской
  помощи;

• умением
  пользоваться законодательствами,
  установками по экспертизе трудоспособности;
  определить причину временной
  нетрудоспособности, критерии выздоровления
  и восстановления трудоспособности;

• методологией
  оформления документов по экспертизе
  нетрудоспособности;

• методикой
  своевременного выявления показаний к
  трудоустройству и правильной их
  реализации.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для
самопроверки и самокоррекции усвоения
основных знаний и умений по теме занятия
решите ситуационные задачи и сверьте
с эталонами ответов.

Ситуационные
задачи по теме«Острые
респираторные инфекции, ангины в практике
участкового врача терапевта. Вопросы
профилактики.»

Задача
№ 1

Больной
А., 60 лет, обратился в поликлинику на 9-й
день болезни. Заболевание началось
постепенно: в течение нескольких дней
от­мечалась слабость, недомогание,
сухой кашель, осиплость голоса, снижение
аппетита. Последние 2 дня темпера­тура
утром 37,0-37,50С. В контакте с
инфекционными больными не был.

Профилактических
прививок не получал. При осмотре состояние
удовлетворительное. Кожа бледная, сухая,
сыпи нет, пульс 80 уд./мин. Ритмичный,
удовлетво­рительного наполнения,
тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст,
в легких дыхание жесткое, единичные
сухие хрипы. Язык суховат, обложен у
корня белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезенка не
увеличены.

Задание:

1. Сформулировать
   и обосновать предварительный диагноз.
   С какими заболеваниями необходимо
   проводить дифференциальный диагноз?

2. Составьте
   план обследования больного в амбулаторных
   условиях.

3. Обоснуйте
   назначение лекарственных средств.

4. Составьте
   план ведения в амбулаторных условиях.
   Укажите ориентировочные сроки временной
   нетрудоспособности.

Задача
№ 2

Задания
для клинической оценки лабораторных и
других исследований:

1. Оцените
   анализ крови (3-й день заболевания)
   больного ангиной: гемоглобин 147 г/л,
   эритроциты- 4.8х1012/л, лейкоциты- 11,2х109
   /л, нейтрофилы- 76%, эозинофилы-0%, базофилы-
   1%, лимфоциты 17%, моноциты- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.

2. Оцените
   анализ мочи того же больного:

3. Дайте
   оценку результатов исследований,
   проведенных у переболевшего ангиной:
   показатели ЭКГ — синусовая тахикардия,
   пульс 86 ударов в минуту, РQ — 0.20″, QRS —
   0.12″; исследование острофазовых
   реакций — СРБ- наличие преципитата +++,
   сиаловая кислота — 310 ед.

4. Оцените
   результаты бактериологического
   исследования мазка слизи с поверхности
   небных миндалин, проведенного на 2-й
   день болезни у больного с ангиной:
   обнаружены множественные колонии St.
   pyogenes, единичные колонии St. aureus.

5. Оцените
   результаты бактериоскопии мазка
   содержимого язвы на слизистой оболочке
   небной миндалины больного на 4-й день
   заболевания (окраска по Романовскому
   — Гимзе): обнаружены остроконечные
   палочки и спириллы.

Ответы
на ситуационные задачи по теме: «Острые
респираторные инфекции, ангины в практике
участкового врача терапевта. Вопросы
профилактики.»

Ситуационная
задача № 1.
1.
Клиническая картина соответствует
инфекционному заболеванию парагрипп.
Клинический диагноз в амбулаторных
условиях:
ОРЗ,
среднетяжелое течение. Острый ларингит.

2.
На амбулаторном этапе не требуется
проведение лабораторных и инструментальных
исследований, если течение соответствует
неосложненной форме заболевания. При
подозрении на пневмонию: ОАК,
рентгенография легких в двух проекциях.

3.Лечение

1. Полупостельный
   режим (весь
   лихорадочный период)

2. Стол
   №15

3. Этиотропная
   терапия: Арбидол
   200 мг 4 раза в сутки 5 дней

4. Патогенетическая
   терапия:

1. Дезинтоксикация
   (обильное питье — 2,0 – 3,0 литра жидкости
   в сутки).

2. Антиоксиданты:
   токоферол,
   аевит, витамин U.

3. Противокашлевые
   средства (Бутамират — «Синекод») по 15
   мл ситуационно в течение 1-2 дней.

4. полоскание
   зева раствором фурациллина

5. При
   появлении затруднений при откашливании
   мокроты добавить таблетки амброксол
   30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.

6. Ингаляции
   с раствором деринат 0,25%

4.
Ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности 10 – 14 дней. За время
наблюдения необходимо назначить 2
контрольные явки:

Первая
— на 3 – 4 день для оценки эффективности
лечения и решения вопроса о назначении
лабораторных и инструментальных методов
исследования в связи с ухудшением
течения заболевания, либо для контроля
за эффективностью лечения перед
планируемым закрытием клинического
случая.

Вторая
— на 7 — 9 день для определения срока
окончания лечения по клиническим и
лабораторным признакам и закрытия
листка нетрудоспособности или продолжении
лечения.

Ситуационная
задача № 2

1. Нейтрофильный
   лейкоцитоз, который встречается при
   стрептококковой ангине и дифтерии
   зева.

2. Изменения
   мочи свидетельствуют об осложнении
   ангины – остром гломерулонефрите.

3. Имеются
   осложнения со стороны сердечно-сосудистой
   системы – острая ревматическая
   лихорадка.

4. Изменения
   характерны для банальной стрептококковой
   ангины.

5. Ангина
   Симановского-Плаута-Венсана, или
   язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает
   веретенообразная палочка в симбиозе
   с обычной спирохетой полости рта. Это
   заболевание чаще возникает у лиц
   истощенных и ослабленных различными
   заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.

   Самочувствие больного обычно мало
   нарушается. Часто он обращается за
   помощью в связи с появлением неприятного
   гнилостного запаха изо рта и
   слюнотечения. В неосложненных случаях
   температура тела, как правило,
   нормальная или субфебрильная, лишь
   иногда заболевание начинается с
   высокой температуры (38 градусов и
   выше) и озноба. В крови может быть
   умеренно выраженный лейкоцитоз. В
   дальнейшем появляются боль при
   глотании и увеличение регионарных
   лимфатических узлов, болезненных при
   пальпации. При неосложненном течении
   длительность заболевания 2-3 недели.
   Больных с тяжелыми формами заболевания
   необходимо госпитализировать. При
   фарингоскопии выявляется поражение,
   как правило, одной миндалины. Эта
   миндалина гиперемирована, увеличена
   в размерах, покрыта серовато-желтым
   рыхлым налетом, который легко снимается,
   и под ним обнаруживается слегка
   кровоточащая язва с серовато-желтым
   дном и неровными краями. Изъязвление
   помимо миндалины может распространиться
   на дужки, а иногда на другие отделы
   ротоглотки, слизистую оболочку щек,
   десен.
   Осложнения наблюдаются
   редко, но если они возникают, то
   протекают тяжело (аррозивные
   кровотечения, перфорация твердого
   неба, разрушение десен и др.).
   Диагноз
   устанавливают на основании клинической
   картины и результатов бактериологического
   исследования — обнаружение в пленке
   или в отделяемом язвы большого
   количества веретенообразных палочек
   и спирохет полости рта. Дифференциальный
   диагноз следует проводить с дифтерией
   зева, сифилисом, туберкулезом и
   изъязвившейся злокачественной
   опухолью миндалин.