Рецидивирующая ангина как лечить

У большинства граждан вирусные респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ака простуда) протекают как положено – проходят сами без лечения за несколько дней. Однако, некоторым все же приходится каждый раз заедать простуду антибиотиками. Не для профилактики, а по факту выраженного увеличения миндалин и их болезненности.

У этих людей рецидивирующий бактериальный тонзиллит. Несмотря на антисептические полоскания, промывания и амоксициллин с клавуланатом, при каждой простуде их миндалины загораются, как в первый раз.

Почему так? Возможно, ответ на этот вопрос дала группа немецких исследователей, опубликовавших любопытные результаты в 2010 году.

Почему вообще бактериальная инфекция рецидивирует после, казалось бы, эффективного курса антибиотиков? Дело в том, что микроорганизмы обладают прекрасной геномной пластичностью, то они легко приобретают новые наследуемые признаки и приспосабливаются к окружающей среде.

Если бы они не владели этой «технологией», то не смогли бы продержаться на Земле уже больше трех миллиардов лет и успешно колонизировать всех многоклеточных, включая человека.

Антибиотики для бактерий – это всего лишь условия окружающей среды, причем эти условия обладают селектирующим действием. Если какие-то бактерии выработали способность специфически (например, ферменты, разрушающие антибиотик) или неспецифически (формирование биопленок, колонизация толщи ткани, изменение pH вокруг себя) укрыться от действия антибиотика, то лечение этим препаратом создает для них конкурентное преимущество. Проще говоря, антибиотики им «расчищает поляну».

Один из способов укрыться от действия антибиотиков – это спрятаться внутри клетки, эпителиальной или фагоцита, в толще ткани. Туда антибиотику попасть очень сложно, и как правило, внутриклеточная концентрация препарата сильно ниже внеклеточной.

В 2010 году в PlosOne вышла статья Andreas E. Zautner и других исследователей, описавшая роль внутриклеточной персистенции микробов в патогенезе рецидивирующего бактериального тонзиллита.

Обычно главную роль в развитии бактериального тонзиллита отводят бета-гемолитическому стрептококку группы А (GABHS) – Streptococcus pyogenes. Этот микроб отвечает за 5%-35% острых фарингитов у взрослых и известен осложнениями со стороны сердца, суставов и почек. Практически вся литература и исследования посвящены только GABHS, а остальные возбудители находятся немного в тени.

Я посмотрел рекомендации Scottish Intercollegiate Guidelines Network “Management of soar throat and indications for tonsillectomy” за 2010 год (английские национальные рекомендации), документы The European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases “Guideline for the management of acute sore throat” за 2012 (евросоюзные рекомендации) и “Tonsillitis and peritoneal abscess treatment & management” на emedicine.

Во всех документах рекомендации по антибактериальному лечению пациентов с рецидивирующей инфекцией даны только для случаев, когда заболевание вызвано стрептококком. А про остальных возбудителей ни слова. Для лечения пациентов с рецидивами, вызванными стрептококком, после применения амоксициллина-клавуланата (стандарт первой линии) рекомендуют бензатин пенициллин, цефуроксим и клиндамицин.

Но всегда ли в рецидивах виноват стрептококк?

Исследование Andreas E. Zautner показало, что совсем нет. Наоборот, его роль незначительна. А главный виновник – Staphylococcus aureus, золотистый стафилококк. Это условно-патогенная бактерия, вызывающая массу неприятных заболеваний. Она отличается хорошими адаптивными способностями и живет на коже и слизистых у значительного количества людей.

S.aureus умеет прятаться внутри различных клеток –

Intracellular s aureus

Это фотография из статьи Anne Sandberg из Antimicrobial agents and chemotherapy за май 2009. Несколько S.aureus снаружи и внутри нейтрофила.

Для этого S.aureus выработал несколько механизмов. После прикрепления к клетке посредством контакта с интегриновыми рецепторами, отвечающими за взаимодействие клетки с внеклеточным матриксом, происходит интернализация стафилококка, то есть его захват и перенос внутрь клетки.

Aureus internalization

Электронная микроскопия интернализации S.aureus фибробластом из статьи Franziska Agerer в Journal of Cell Science за 2005 год.

Обычно внедрение стафилококка вызывает гибель клетки, но эта бактерия научилась подавлять суицидальные попытки клетки и заставляет ее жить и служить себе защитой. Так, например, S.aureus блокирует ключевой механизм индукции апоптоза – выброс цитохрома С и активацию каспазы-3. Некоторые штаммы, выработавшие способность проникать внутрь клеток, обладают низкой вирулентностью и сниженным метаболизмом, что позволяет выживать, избегая внимания со стороны иммунной системы.

В немецком исследовании участвовали 130 пациентов (взрослых и детей) с рецидивирующими бактериальными тонзиллитами (РБТ). Исследование показало, что S.aureus высеивался более, чем у половины пациентов, причем у 17% он был единственным микробом на миндалинах.

Результаты посевов:

S. aureus	58% пациентов
Haemophilus parainfluenzae	32%
Streptococcus constellatus	25%
Haemophilus influenzae	23%
Streptococcus anginosus	17%
Streptococcus pyogenes	12%

Золотистый стафилококк был обнаружен как снаружи клеток, так и внутри них. У двух пациентов он находился только внутри, а снаружи отсутствовал.

Когда человек с РБТ принимает антибиотик, он проводит искусственную селекцию тех бактерий, который научились выживать внутри клеток. Немецкое исследования показало, что единственным антибиотиком, который эффективно действовал на все выявленные в исследовании штаммы золотистого стафилококка, был клиндамицин.

В старых клинических исследованиях (конца 80х годов 20 века) клиндамицин продемонстрировал свою эффективность в лечении пациентов с рецидивирующими тонзиллитами, правда вызванными Streptococcus pyogenes. Однако, про этот антибиотик известно, что он хорошо накапливается внутри фагоцитов, а также активен против S.aureus.

В 2015 году в журнале Antimicrobial Agents and Chemotherapy вышла статья Florent Valour и коллег, в которой авторы описали эффективность некоторых антибиотиков в экспериментах in vitro против S.aureus, находящихся внутри культуры человеческих остеобластов.

Intraosteoblastic aureus

Это электронная микроскопия S.aureus внутри остеобласта.

По их данным эффективным препаратом против внутриклеточного золотистого стафилококка оказался Офлоксацин. С остальными антибиотиками (включая клиндамицин) статистически достоверных результатов получить не удалось.

К сожалению, к офлоксацину устойчивы анаэробные бактерии, которые тоже размножаются в миндалинах у пациентов с рецидивирующим тонлизиллитом, а значит – против них нужен отдельный препарат. Из анаэробов чаще всего в РБТ участвуют Prevotella, Porphyromonas spp, P. intermedia и Fusobacterium nucleatum, но про них я сейчас не готов разговаривать.

Клиндамицин в этом отношении лучше, чем офлоксацин, поскольку он активен и против золотистого стафилококка и против анаэробов. И его рекомендуют международные эксперты для лечения пациентов с рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом. Но пока что нет данных об его эффективности против внутриклеточного стафилококка. И у клиндамицина очень высокий риск (до 10%) опаснейшего побочного эффекта – пседомембранозного колита, угрожающего жизни. Так что самостоятельно его принимать нельзя!

Выводы

Если решите побороться с рецидивирующим тонзиллитом, то для начала попробуйте предпринять такие шаги:

В следующий эпизод заболевания, когда миндалины увеличатся – дойдите до частной лаборатории и сделайте посев с миндалин. Нужно, чтобы посев был сделан на золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes и остальных возбудителей, которых я перечислил выше в этом посте. Помимо выделения возбудителя нужно еще заказать чувствительность к антибиотикам. Это нужно сделать до первого приема антибиотиков, полоскания горла антисептическими растворами и промывания миндалин.

С результатами посева и чувствительности обратитесь к ЛОРу и объясните, что у вас рецидивирующий тонзиллит, но вы пока не хотите удалять миндалины. Если посев покажет S.aureus, то расскажите доктору, что возможно внутриклеточное паразитирование, и вы бы хотели попробовать избавиться от него при помощи офлоксацина или клиндамицина.

К сожалению, обещать ничего нельзя, поскольку пока мало что известно о внутриклеточных стафилококках и способах избавления от них. Тем не менее, если не хочется удалять миндалины, то специальная антибиотикотерапия – это, возможно, единственный вариант.

Альтернатива антибиотикам – удаление миндалин

После операции рецидивы крайне редки, и развиваются только в случае, когда миндалины вырастают заново. К сожалению, я ничего не могу сказать о последствиях удаления миндалин у взрослых пациентов с рецидивирующим тонзиллитом. На сайте Cochrane Library сказано, что адекватных исследований на эту тему нет.

Обратите внимание на, что удаление миндалин исключает повторный тонзиллит, но никак не уменьшает риск бактериального фарингита.

Кому удалять?

Во всех рекомендациях, которые я нашел, критерии для удаления миндалин выглядят так:

У пациента более 6 эпизодов бактериального фарингита за год, или
5 эпизодов в год 2 года подряд, или
3 эпизода в год 3 года подряд

Что дальше?

Для ободрения скажу, что сейчас идут доклинические исследования с моноклональным анти-стафилококковым антителом, конъюгированным с антибиотиком. Комплекс проникает внутрь эндолизосомы фагоцита, и там антибиотик отсоединяется от антитела и убивает спрятавшуюся бактерию. Возможно, это со временем решит проблему с внутриклеточными стафилококками и рецидивирующими тонзиллитами.

Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Источник

Ангина – едва ли не самое распространённое заболевание, знакомое всем нам с детства. Но не все знают, что в медицине оно именуется тонзиллитом. Помимо неприятных симптомов, ангина характеризуется серьёзными осложнениями и способна переходить в хроническую форму. Самое примечательное, что человек может долгое время даже не подозревать, что у него хронический тонзиллит, пока не начнётся обострение болезни. Что делать в этом случае и как бороться с тонзиллитом в периоды обострения?

Определение заболевания

Если вы широко откроете рот, то сможете увидеть два образования, расположенные глубоко по бокам глотки. Они имеют форму миндального ореха и в народе называются гландами. Но медики их называют нёбными миндалинами.

Гланды, или миндалины, являются важной частью иммунной системы. Это самые крупные лимфоидные образования из всего глоточного кольца. Они участвуют в утилизации бактериальной и вирусной инфекции, попадающей в глотку воздушно-капельным путём. Нёбные миндалины первыми встают на пути микробов, попавших в ротовую полость извне, и защищают организм от заражения вирусами, бактериями и другими микроорганизмами. В их тканях вырабатываются основные защитные вещества: лимфоциты, интерферон и гамма-глобулин.

Таким образом, нёбные миндалины, выполняя роль серьёзного инфекционного и воспалительного барьера, являются важным компонентом создания местного и общего иммунитета в организме человека.

Когда речь заходит об удалении нёбных миндалин, надо очень хорошо подумать, взвесить все за и против и уже после этого принимать решение об операции.

Хронический тонзиллит – это аутоиммунное заболевание, возникающее вследствие частых ангин и снижения общей сопротивляемости организма. При развитии заболевания и его обострении у больного не хватает общего иммунитета для того, чтобы нёбные миндалины активно боролись с инфекцией. Когда на поверхность слизистой попадают микробы, начинается настоящее сражение между микробами и иммунной системой человека.

Нёбные миндалины борются со всей патогенной инфекцией, но, оказываясь не в состоянии противостоять атакующим микробам, провоцируют либо новую вспышку ангины, либо обострение хронического тонзиллита.

Лечение откладывать нельзя, поскольку в нёбных миндалинах запускается инфекционно-воспалительный процесс. В лакунах миндалин скапливаются и застаиваются гнойные массы, которые раздражают ткани миндалин изнутри и действуют на них токсически. При отсутствии быстрого и адекватного лечения лакуны и крипты нёбных миндалин становятся местом для размножения болезнетворных микробов и постоянным источником инфекции.

Существует несколько форм хронического тонзиллита:

Рецидивирующая форма, то есть с часто повторяющимися ангинами.
Затяжная форма с вялым и длительным течением воспалительного процесса в нёбных миндалинах.
Компенсированная форма с редкими вспышками ангин и обострений.

Причины

Развитие хронического тонзиллита тесно связано с частыми ангинами, т. е. с острым тонзиллитом. К хронической форме, как правило, приводит не до конца вылеченная ангина.

Другие причины развития:

Неблагоприятные условия труда (загазованность и запыленность воздуха на производстве);
Плохая экология (выхлопные газы автомобилей, вредные выбросы в атмосферу и пр.);
Низкое качество потребляемой воды;
Слабый иммунитет;
Сильное переохлаждение организма;
Частые стрессы;
Наличие хронических заболеваний в носовой и ротовой полости (зубной кариес, гнойный синусит и т.д.), что нередко приводит к инфицированию нёбных миндалин;
Нерациональное или скудное питание с потреблением избыточного количества белков и углеводов.
Наследственность;
Частые переутомления, синдром усталости;
Курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Многие заболевания дыхательных путей (например, гайморит) можно отнести к психосоматическим заболеваниям. Тонзиллит также в их числе. Плохая экология, недосыпания, переутомления, стрессы, однообразное и скудное питание, а также плохая наследственность являются предрасполагающими факторами к развитию данного недуга.

Симптомы

Для заболевания характерны такие симптомы, как:

Головная боль.
Ощущение чего-то инородного в горле. На самом деле, это большие скопления казеозных масс, то есть пробок в толще нёбных миндалин.
Повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности. Данные симптомы обусловлены тонзиллогенной интоксикацией.
Ноющая боль в суставах и мышцах.
Боль ноющего характера в сердце.
Болевые ощущения в пояснице и области почек.
Плохое настроение, беспричинное повышение температуры тела.
Стойкие кожные высыпания.
Неприятный запах изо рта, который появляется из-за скопления органических веществ и разложения бактериальной инфекции в лакунах и криптах.

Все эти симптомы появляются вследствие попадания из нёбных миндалин в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, т.е. стафилококовой и стрептококковой инфекции, отравляющей весь организм.

Если миндалины не справляются со своей функцией иммунного органа, то даже незначительное переутомление, стресс, небольшое переохлаждение способны резко снизить иммунную защиту и открыть дорогу для обострения заболевания.

Осложнения

Хронический тонзиллит опасен из-за быстро возникающих осложнений. Самые тяжёлые из них:

Заболевание сердца (миокардит);
Воспаление суставов (ревматизм)
Поражение почек (гломерулонефрит).

По причине того, что в миндалинах длительное время находится очаг инфекции, возникает извращение реактивности организма, в результате чего происходят аллергические сдвиги. В некоторых случаях тонзиллит приводит к развитию приступов бронхиальной астмы.

Лечение

Лечение тонзиллита (и острого, и хронического) важно проводить комплексно, с устранением всех воспалений, имеющихся в ротовой полости и носоглотке. Особое внимание следует уделить случаям, при которых нарушено дыхание через нос, а по задней стенке глотки стекает слизь или слизисто-гнойное отделяемое.

Медикаментозные способы лечения, можно ли антибиотики при беременности

Лечение хронического тонзиллита может быть консервативным и хирургическим. Удаление миндалин способно нанести серьёзный ущерб защитным силам и иммунитету организма, поэтому оториноларингологи изо всех сил стараются сохранить миндалины и восстановить их функции, не прибегая к операции. Современные методы лечения позволяют в большинстве случаев вылечить заболевание без оперативного вмешательства.

При вирусной природе тонзиллита хороший эффект даёт промывание лакун нёбных миндалин. Существует 2 способа промывания нёбных миндалин:

Традиционный метод – промывание миндалин с помощью шприца. Недостатки этого метода: в процессе промывания нёбных миндалин создаваемое давление шприцом недостаточно для эффективного вымывания казеозных масс из лакун миндалин. Кроме того, данная методика является травматичной, поскольку при использовании иглы её тонкий и острый конец может колоть внутреннюю поверхность нёбной миндалины. Вместо иглы иногда используется наконечник из набора со шприцом, который, напротив, очень широк в диаметре и травмирует ткань миндалины при его введении в лакуну.
Наиболее современный метод – промывания лакун посредством насадки «Тонзилор».

Помимо промываний, врач предложит оптимальную схему выздоровления, которая может включать:

Применение антибактериальных средств. Терапия антибиотиками важна и чаще всего необходима. Но решение о назначении подобных лекарственных препаратов принимает только врач после визуального осмотра пациента. Антибиотики могут быть лёгкими или тяжёлыми, которые необходимо назначать под прикрытием пробиотических лекарственных препаратов. Выбор антибиотика зависит от степени выраженности хронического тонзиллита и микрофлоры, поддерживающей данное состояние. Чаще всего назначают при бактериальном тонзиллите.
Антисептические препараты. Антисептические спреи, аэрозоли, а также растворы для полоскания также дают хороший эффект и поэтому обязательны в борьбе с хроническим тонзиллитом. Как правило, врачи отдают предпочтение 0,01% раствору Мирамистина, 1% раствору Диоксидина и Октенисепту, которые должны быть обязательно разведены кипячёной тёплой водой или физиологическим раствором.
Противоотёчные средства. Они нужны для того, чтобы снять отёк с нёбных миндалин, а также со слизистой оболочки задней стенки глотки. Данные средства необходимы также для лучшего всасывания всех применяемых лекарственных препаратов. С этими задачами справятся такие современные лекарственные препараты, как: Цетрин, Кларитин, Телфаст.
Иммуностимулирующие препараты. Обратите внимание: ЛОР- врач назначает препараты, стимулирующие иммунитет, но не иммуномодуляторы, которые должен назначать только врач-иммунолог, основываясь на результатах анализа крови. Препаратов, стимулирующих местный иммунитет на уровне нёбных миндалин и слизистой задней стенки глотки, не так уж много. Самый известный из них – Имудон.
Гомеопатическое лечение. Кроме общепринятой лекарственной терапии, необходимо принимать гомеопатические препараты, улучшающие питательную функцию нёбных миндалин. Препаратами выбора могут стать такие средства, как Тонзиллотрен и Тонзилгон.
Смягчающая терапия. Применяется симптоматически, обычно на фоне обострения тонзиллита, чтобы снять сухость, саднение и першение в горле.
Обезболивающие средства. Применяются при необходимости, по мере выраженности болевого синдрома. Из таблетированных форм предпочтение лучше отдать Нурофену или Кетоналу.
Диетотерапия. Питание играет значительную роль на пути к выздоровлению. Необходимо ограничить приём острой, жареной, кислой, солёной и перчёной пищи. На период лечения рекомендуется исключить из рациона питания жёсткую пищу. Также лучше оградить себя от сильно горячей и сильно холодной пищи. Приём алкоголя, особенно крепкого, также противопоказан.

Удаление нёбных миндалин

Операция по полному удалению миндалин называется двусторонней тонзиллэктомией. Частичное удаление нёбных миндалин – это двусторонняя тонзиллотомия.

С одной стороны нёбную миндалину удаляют крайне редко. В редких случаях делается операция по удалению нёбной миндалины или миндалин при резвившемся паратозиллярном абсцессе. Такое вмешательство называется абсцесстонзиллэктомия. Однако следует знать, что на фоне выраженного болевого синдрома, вызванного абсцессом, удаление миндалины проходит крайне болезненно.

Сейчас появилось современное оборудование, позволяющее проводить удаление нёбных миндалин под общим наркозом или под наркозом с применением холодно-плазменной коагуляции – Коблатора. Также активно развивается лазерное лечение хронического тонзиллита.

Как лечить обострение ангины народными средствами

Сразу следует отметить, что лечить тонзиллит народными средствами можно только в сочетании с медицинскими препаратами.

В фитотерапии хронического тонзиллита применяются сборы из противовоспалительных и антисептических средств. Для этих целей используются растения, в составе которых содержатся эфирные масла, смолы, алкалоиды, витамины, фитонциды.

Рецепты лечения хронического тонзиллита народными средствами:

В аптеке можно приобрести фиточай, состоящий из зверобоя, календулы, ромашки, полыни, чабреца, ромашки, смородины, эвкалипта, мать-и-мачехи, смородины, аира. Возьмите 1 ч. ложку сбора, залейте 200 мл воды (25º С). Настаивайте смесь в течение 4 часов, затем поставьте на огонь и кипятите в течение 2 минут. После процеживания принимайте по 100 мл 2 раза в день. Раствором также можно полоскать горло при наличии гнойных лакун и белой плёнки.
Антибактериальный иммуностимулирующий сбор: 10 г зверобоя, 10 г полевого хвоща, 5 г солодки, 20 г корня девясила, 25 г аира, 15 г корня лавзеи, 25 г шиповника. Для приготовления сбора измельчите смесь и добавьте её в 200 мл воды. Прокипятите на небольшом огне и настаивайте в течение 1 часа. Настой процедите и принимайте по 50 мл 6 раз в день.
Хронический тонзиллит лечат прополисом в сочетании со спиртом. Для приготовления настойки смешайте его со спиртом в равных количествах. Дайте лекарству отстояться в течение 5 дней в тёмном месте. Для лечения принимайте по 20 капель 3 раза в день. Терапия прополисом продолжается 2 недели. Затем необходимо сделать перерыв на неделю. Повторяйте курс 3 раза.

Терапия воспаления глоточных миндалин должна носить комплексный характер. Кроме народных, фармацевтических средств и физиотерапии, следует повышать иммунную систему организма.

Профилактика хронического тонзиллита у взрослых и детей

Профилактика хронического тонзиллита в целом не отличается от профилактики большинства простудных заболеваний. Рекомендуется с детства закаливать организм, вести здоровый образ жизни, принимать меры по укреплению иммунитета. Полезны также и умеренные физические нагрузки. Во избежание рецидивов, следует избегать переохлаждения и контактов с инфекционными больными.

Что такое сенсоневральная тугоухость и как лечить данное заболевание
Лечение гриппа во время беременности подробно описано в данной статье.
Узнайте, как лечить тонзиллит при беременности //drlor.online/zabolevaniya/gortani-glotki-bronxov/angina/osobennosti-lecheniya-tonzillita-pri-beremennosti.html

При возникновении первых симптомов тонзиллита немедленно принимайте меры по лечению, регулярно полощите горло и делайте орошения носоглотки с помощью лекарственных растворов. Положительный эффект оказывают периодические промывания миндалин в амбулаторных условиях. Своевременно проведённые профилактические процедуры не позволят развиться очагу инфекции и остановят воспалительный процесс.

Особое значение носит профилактика данного заболевания для женщины, планирующей стать матерью: хронический тонзиллит и беременность плохо совместимы, поскольку постоянный источник инфекции в организме может стать даже причиной выкидыша. До наступления беременности женщине необходимо пройти курс консервативного лечения под наблюдением специалиста, а при частых обострениях заболевания имеет смысл избавиться от миндалин.

Видео

Выводы

Итак, хронический тонзиллит опасен не только в период обострения, но и в состоянии ремиссии, так как инфекция постоянно присутствует в организме. Ни в коем случае нельзя игнорировать заболевание. Необходимо лечить тонзиллит комплексно под наблюдением специалиста. Грамотная терапия и профилактические меры сведут на нет болезнь и её симптомы.