Рецидив ангины у детей чем лечить

У большинства граждан вирусные респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ака простуда) протекают как положено – проходят сами без лечения за несколько дней. Однако, некоторым все же приходится каждый раз заедать простуду антибиотиками. Не для профилактики, а по факту выраженного увеличения миндалин и их болезненности.

У этих людей рецидивирующий бактериальный тонзиллит. Несмотря на антисептические полоскания, промывания и амоксициллин с клавуланатом, при каждой простуде их миндалины загораются, как в первый раз.

Почему так? Возможно, ответ на этот вопрос дала группа немецких исследователей, опубликовавших любопытные результаты в 2010 году.

Почему вообще бактериальная инфекция рецидивирует после, казалось бы, эффективного курса антибиотиков? Дело в том, что микроорганизмы обладают прекрасной геномной пластичностью, то они легко приобретают новые наследуемые признаки и приспосабливаются к окружающей среде.

Если бы они не владели этой «технологией», то не смогли бы продержаться на Земле уже больше трех миллиардов лет и успешно колонизировать всех многоклеточных, включая человека.

Антибиотики для бактерий – это всего лишь условия окружающей среды, причем эти условия обладают селектирующим действием. Если какие-то бактерии выработали способность специфически (например, ферменты, разрушающие антибиотик) или неспецифически (формирование биопленок, колонизация толщи ткани, изменение pH вокруг себя) укрыться от действия антибиотика, то лечение этим препаратом создает для них конкурентное преимущество. Проще говоря, антибиотики им «расчищает поляну».

Один из способов укрыться от действия антибиотиков – это спрятаться внутри клетки, эпителиальной или фагоцита, в толще ткани. Туда антибиотику попасть очень сложно, и как правило, внутриклеточная концентрация препарата сильно ниже внеклеточной.

В 2010 году в PlosOne вышла статья Andreas E. Zautner и других исследователей, описавшая роль внутриклеточной персистенции микробов в патогенезе рецидивирующего бактериального тонзиллита.

Обычно главную роль в развитии бактериального тонзиллита отводят бета-гемолитическому стрептококку группы А (GABHS) – Streptococcus pyogenes. Этот микроб отвечает за 5%-35% острых фарингитов у взрослых и известен осложнениями со стороны сердца, суставов и почек. Практически вся литература и исследования посвящены только GABHS, а остальные возбудители находятся немного в тени.

Я посмотрел рекомендации Scottish Intercollegiate Guidelines Network “Management of soar throat and indications for tonsillectomy” за 2010 год (английские национальные рекомендации), документы The European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases “Guideline for the management of acute sore throat” за 2012 (евросоюзные рекомендации) и “Tonsillitis and peritoneal abscess treatment & management” на emedicine.

Во всех документах рекомендации по антибактериальному лечению пациентов с рецидивирующей инфекцией даны только для случаев, когда заболевание вызвано стрептококком. А про остальных возбудителей ни слова. Для лечения пациентов с рецидивами, вызванными стрептококком, после применения амоксициллина-клавуланата (стандарт первой линии) рекомендуют бензатин пенициллин, цефуроксим и клиндамицин.

Но всегда ли в рецидивах виноват стрептококк?

Исследование Andreas E. Zautner показало, что совсем нет. Наоборот, его роль незначительна. А главный виновник – Staphylococcus aureus, золотистый стафилококк. Это условно-патогенная бактерия, вызывающая массу неприятных заболеваний. Она отличается хорошими адаптивными способностями и живет на коже и слизистых у значительного количества людей.

S.aureus умеет прятаться внутри различных клеток –

Intracellular s aureus

Это фотография из статьи Anne Sandberg из Antimicrobial agents and chemotherapy за май 2009. Несколько S.aureus снаружи и внутри нейтрофила.

Для этого S.aureus выработал несколько механизмов. После прикрепления к клетке посредством контакта с интегриновыми рецепторами, отвечающими за взаимодействие клетки с внеклеточным матриксом, происходит интернализация стафилококка, то есть его захват и перенос внутрь клетки.

Aureus internalization

Электронная микроскопия интернализации S.aureus фибробластом из статьи Franziska Agerer в Journal of Cell Science за 2005 год.

Обычно внедрение стафилококка вызывает гибель клетки, но эта бактерия научилась подавлять суицидальные попытки клетки и заставляет ее жить и служить себе защитой. Так, например, S.aureus блокирует ключевой механизм индукции апоптоза – выброс цитохрома С и активацию каспазы-3. Некоторые штаммы, выработавшие способность проникать внутрь клеток, обладают низкой вирулентностью и сниженным метаболизмом, что позволяет выживать, избегая внимания со стороны иммунной системы.

В немецком исследовании участвовали 130 пациентов (взрослых и детей) с рецидивирующими бактериальными тонзиллитами (РБТ). Исследование показало, что S.aureus высеивался более, чем у половины пациентов, причем у 17% он был единственным микробом на миндалинах.

Результаты посевов:

S. aureus	58% пациентов
Haemophilus parainfluenzae	32%
Streptococcus constellatus	25%
Haemophilus influenzae	23%
Streptococcus anginosus	17%
Streptococcus pyogenes	12%

Золотистый стафилококк был обнаружен как снаружи клеток, так и внутри них. У двух пациентов он находился только внутри, а снаружи отсутствовал.

Когда человек с РБТ принимает антибиотик, он проводит искусственную селекцию тех бактерий, который научились выживать внутри клеток. Немецкое исследования показало, что единственным антибиотиком, который эффективно действовал на все выявленные в исследовании штаммы золотистого стафилококка, был клиндамицин.

В старых клинических исследованиях (конца 80х годов 20 века) клиндамицин продемонстрировал свою эффективность в лечении пациентов с рецидивирующими тонзиллитами, правда вызванными Streptococcus pyogenes. Однако, про этот антибиотик известно, что он хорошо накапливается внутри фагоцитов, а также активен против S.aureus.

В 2015 году в журнале Antimicrobial Agents and Chemotherapy вышла статья Florent Valour и коллег, в которой авторы описали эффективность некоторых антибиотиков в экспериментах in vitro против S.aureus, находящихся внутри культуры человеческих остеобластов.

Intraosteoblastic aureus

Это электронная микроскопия S.aureus внутри остеобласта.

По их данным эффективным препаратом против внутриклеточного золотистого стафилококка оказался Офлоксацин. С остальными антибиотиками (включая клиндамицин) статистически достоверных результатов получить не удалось.

К сожалению, к офлоксацину устойчивы анаэробные бактерии, которые тоже размножаются в миндалинах у пациентов с рецидивирующим тонлизиллитом, а значит – против них нужен отдельный препарат. Из анаэробов чаще всего в РБТ участвуют Prevotella, Porphyromonas spp, P. intermedia и Fusobacterium nucleatum, но про них я сейчас не готов разговаривать.

Клиндамицин в этом отношении лучше, чем офлоксацин, поскольку он активен и против золотистого стафилококка и против анаэробов. И его рекомендуют международные эксперты для лечения пациентов с рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом. Но пока что нет данных об его эффективности против внутриклеточного стафилококка. И у клиндамицина очень высокий риск (до 10%) опаснейшего побочного эффекта – пседомембранозного колита, угрожающего жизни. Так что самостоятельно его принимать нельзя!

Выводы

Если решите побороться с рецидивирующим тонзиллитом, то для начала попробуйте предпринять такие шаги:

В следующий эпизод заболевания, когда миндалины увеличатся – дойдите до частной лаборатории и сделайте посев с миндалин. Нужно, чтобы посев был сделан на золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes и остальных возбудителей, которых я перечислил выше в этом посте. Помимо выделения возбудителя нужно еще заказать чувствительность к антибиотикам. Это нужно сделать до первого приема антибиотиков, полоскания горла антисептическими растворами и промывания миндалин.

С результатами посева и чувствительности обратитесь к ЛОРу и объясните, что у вас рецидивирующий тонзиллит, но вы пока не хотите удалять миндалины. Если посев покажет S.aureus, то расскажите доктору, что возможно внутриклеточное паразитирование, и вы бы хотели попробовать избавиться от него при помощи офлоксацина или клиндамицина.

К сожалению, обещать ничего нельзя, поскольку пока мало что известно о внутриклеточных стафилококках и способах избавления от них. Тем не менее, если не хочется удалять миндалины, то специальная антибиотикотерапия – это, возможно, единственный вариант.

Альтернатива антибиотикам – удаление миндалин

После операции рецидивы крайне редки, и развиваются только в случае, когда миндалины вырастают заново. К сожалению, я ничего не могу сказать о последствиях удаления миндалин у взрослых пациентов с рецидивирующим тонзиллитом. На сайте Cochrane Library сказано, что адекватных исследований на эту тему нет.

Обратите внимание на, что удаление миндалин исключает повторный тонзиллит, но никак не уменьшает риск бактериального фарингита.

Кому удалять?

Во всех рекомендациях, которые я нашел, критерии для удаления миндалин выглядят так:

У пациента более 6 эпизодов бактериального фарингита за год, или
5 эпизодов в год 2 года подряд, или
3 эпизода в год 3 года подряд

Что дальше?

Для ободрения скажу, что сейчас идут доклинические исследования с моноклональным анти-стафилококковым антителом, конъюгированным с антибиотиком. Комплекс проникает внутрь эндолизосомы фагоцита, и там антибиотик отсоединяется от антитела и убивает спрятавшуюся бактерию. Возможно, это со временем решит проблему с внутриклеточными стафилококками и рецидивирующими тонзиллитами.

Новые посты проще всего отслеживать по анонсам в наших пабликах ВКонтакте и Фейсбуке.

Источник

Простые обыватели под словом «ангина» понимают в большинстве случаев совсем не то заболевание, коим ангина в действительности является. И вот что удивительно: всамделишная ангина у детей — болезнь в разы более опасная и страшная, чем мы обычно думаем. А вот лечение этой «хвори», наоборот, в разы проще и быстрее, чем мы привыкли считать. Разберемся детально!

Когда родители говорят своим непослушным деткам — мол, если будешь есть мороженое на морозе или пить холодный лимонад, то «заработаешь» ангину! — они ошибаются. Горло, вполне вероятно, и заболит. Но причиной тому будет явно не ангина…

Ангина как она есть

Как правило, в представлении родителей ангина — это какой-то «близкий родственник» ОРВИ. И главным симптомом ангины большинство родителей считают покрасневшее горло. О симптомах подробно и основательно мы расскажем чуть ниже, а пока обозначим ориентиры: ОРВИ и ангина – принципиально разные заболевания!

Острые респираторные вирусные инфекции (сокращенно — ОРВИ), как видно из названия, вызывают вирусные атаки на организм человека (и ребенка в том числе), тогда как в природе ангины – бактериальное заражение. Это означает, что у этих двух болезней – ОРВИ и ангины – нет ничего общего. Кроме, пожалуй, пары второстепенных симптомов: повышенной температуры и боли в горле.

Ангина — это отнюдь не просто временно покрасневшее горло и осипший голос. Ангина — это гораздо серьезнее. Это острое инфекционное (то есть — заразное!) заболевание. Тяжесть которого определяется в первую очередь по степени поражения миндалин очагами гнойного воспаления.

Причины возникновения ангины у детей

Причиной возникновения ангины являются «противные» и непредсказуемые микроорганизмы — стрептококк и стафилококк. Соотношение примерно следующее:

80 % всех случаев ангины спровоцированы «деятельностью» стрептококка.
10 % ангин вызваны стафилококком.
Остальные 10 % возникают из-за обоюдного воздействия — стрептококка и стафилококка одновременно.

Попадая (через дыхательные пути) на слизистые оболочки миндалин, эти бактерии «поселяются» там и начинают активно размножаться — вот откуда на миндалинах при ангине образуются болезненные гнойники. Именно эти гнойные воспаления являются причиной сильнейшей боли в горле при ангине. И именно они внешне отличают ангину от большинства других заболеваний, поражающих область глотки и гортани.

Ангина — это острое инфекционное (то есть — заразное!) заболевание. Тяжесть которого определяется в первую очередь по степени поражения миндалин.

При ОРВИ миндалины тоже могут быть увеличены в размерах и иметь покраснения, но гнойников там точно наблюдаться не будет. Поскольку, повторимся, сама природа у этих двух заболеваний разная: у ангины — бактериальная, у ОРВИ — вирусная.

Если вы заметили у своего ребенка гнойные воспаления в области гортани (а также желтоватый налет на языке) — это веский повод обратиться к врачу по поводу начинающийся ангины. Которую медики нередко именуют также — острый бактериальный тонзиллит.

«Подхватить» ангину невозможно, разгуливая осенью без шапки или поедая мороженое в окружении январских сугробов. Заразиться ангиной можно от другого носителя микроорганизмов (стрептококков и/или стафилококков). А «приживется» этот «паразит» на миндалинах или будет благополучно убит — зависит от того, насколько силен у ребенка иммунитет.

У вас новорожденный? Вам рано беспокоиться!

Нередко педиатрам приходится сталкиваться с родителями новорожденных или крошечных грудничков, которые жалуются на ангину (мол, у ребенка покраснело горлышко). На самом же деле, если ОРВИ может настигнуть человека в любое время с момента нашего рождения и вплоть до последнего вздоха, то вот ангина никогда не случается с новорожденными и с детьми до 6 месяцев, а также — крайне редко «атакует» детей до года.

Это объясняется тем, что бактерия стрептококк, как уже упоминалось, обустраивает свою колонию на миндалинах. А они у детей до года чаще всего еще не развиты. У ребятишек же младше 6 месяцев миндалин вообще еще нет. Так что и ангины у таких маленьких детей не бывает.

Отличие симптомов ОРВИ и ангины

Симптомы ОРВИ у детей:

кашель — часто
насморк — очень часто
высокая температура — возможна
боль в горле — возможна
краснота в горле — возможна
головная боль — возможна
боль в животе — почти никогда

Симптомы ангины у детей:

кашель — крайне редко
насморк — почти никогда
высокая температура — почти всегда
сильная боль в горле — всегда
краснота в горле — всегда
головная боль — почти всегда
боль в животе — почти всегда

Один из самых ярких и очевидных симптомов ангины — сильная боль в горле, которая и должна насторожить родителей. Если ваш малыш — большой любитель яблок или хлебных сухариков — вдруг отказывается от лакомств и даже от питья, это явный признак того, что горло «не в порядке» и надо показаться врачу. И наоборот — без боли в горле ангина крайне маловероятна.

Итак, если вы, сложив как пазл, все симптомы воедино, заподозрили у своего ребенка ангину — немедленно обратитесь к врачу. Никакого самолечения эта болезнь не допускает!

Ангина — не предмет «домашней» диагностики

Действительно, больное горло, со следами явного гнойного воспаления — наиболее яркий признак ангины. Однако, сильная боль и покраснение в горле могут сигнализировать и о других заболеваниях. Наиболее распространенные из них:

Воспаление глотки — это фарингит.
Воспаление миндалин — эти тонзиллит.

И то, и другое может быть как вирусного, так и бактериального происхождения. Вызвать бактериальный тонзиллит могут разные бактерии, но в подавляющем большинстве случаев его провоцирует бактерия стрептококк. Вот именно тонзиллит, вызванный стрептококком (а также в некоторых случаях стафилококком) и называется в медицинской среде ангиной. А все прочие «разновидности» больного и покрасневшего горла являются другими заболеваниями, чаще всего не имеющими к ангине никакого отношения.

Однако: даже покрасневшее и воспаленное горло с признаками гнойной инфекции не всегда означает именно ангину! Точно такие же симптомы могут указывать и на некоторые другие заболевания — например, лейкоз, скарлатину, дифтерию, инфекционный мононуклеоз и некоторые другие.

Весь этот мини-очерк мы привели лишь для того, чтобы вы, родители, наглядно убедились — диагностировать ангину самостоятельно, без поддержки опытного и знающего врача, невозможно!

Более того — даже профессионалам для окончательного вердикта порой не достаточно лишь визуального осмотра. Например, и при ангине и при дифтерии пораженное инфекцией горло может выглядеть идентично. В подобных случаях любой разумный врач назначит общий клинический анализ крови ребенка. Который покажет совершенно точно — ангина у ребенка или другое заболевание.

Ангина у детей: как лечить

Лечение любых бактериальных инфекций подразумевает применение противомикробных препаратов, другими словами — антибиотиков. Ангина — не исключение. Антибиотики при ангине у детей применяются различные и по разным схемам: учитываются и состояние малыша, и его возраст, и фаза болезни, и другие факторы.

Если врач поставил вашему малышу диагноз «ангина», он обязательно назначит соответствующее антибактериальное средство и объяснит точную схему, как его принимать.

До сих пор при лечении ангины самым эффективным и действенным антибиотиком является пенициллин. Наряду с ним также нередко применяются ампициллин, эритромицин и другие противомикробные препараты.

Однако, помните, что назначать антибиотик — не ваша родительская вольность, а «привилегия» врача!

Курс лечения ангины антибиотиками в подавляющем большинстве случаев составляет не менее 7 дней! Это условие обязательно к исполнению даже в ситуации, когда уже после первых 2-3 дней лечения состояние ребенка значительно улучшилось.

Однако применять антибиотики стоит только тогда, когда диагноз «ангина» полностью подтвержден и у вашего педиатра нет никаких сомнений относительно природы заболевания.

Наряду с применением адекватного антибактериального препарата больному ангиной ребенку также следует устроить постельный режим (ограничение подвижности помогает исключить возможные осложнения на сердце) и обильное питье. Для питья подойдут любые жидкости: чистая вода комнатной температуры, чай, компот, морс и т.п.

Аденоиды и ангина: какая связь?

У детей аденоиды — это по сути те же миндалины, только они чуть меньше в размерах и расположены чуть дальше. Увидеть миндалины так называемого «первого ряда» вы можете самостоятельно, попросив малыша пошире открыть рот, а вот аденоиды в распахнутом детском рту разглядеть почти не получится — для этого нужно специальное врачебное зеркальце.

Аденоиды тоже могут воспалиться, однако наиболее часто это спровоцировано как раз вирусной инфекцией, а не бактерией стрептококком. Поэтому в случае с аденоидитом (воспалением аденоидов), естественно, никакие антибиотики не применяются — это заболевание лечится принципиально другими способами.

Вот именно поэтому, если вы подозреваете у вашего ребенка ангину, самое разумное, что вы можете сделать — показать малыша врачу, а не ставить диагноз самостоятельно. Доктор обстоятельно разберется — какого рода инфекция атаковала ребенка, присутствуют ли бактерии, и где именно расположились очаги воспаления — на миндалинах или на аденоидах.

Лечение ангины не терпит суеты и спешки

Лечение антибиотиками при ангине у детей преследует две цели: облегчить состояние малыша и исключить риск будущих осложнений. Однако не стоит паниковать и суетиться, стремясь любыми силами как можно скорее поместить в ребенка спасительный антибиотик.

Множественные медицинские исследование доказали, что лечение антибиотиками при ангине у детей дает наилучшие результаты (особенно в плане будущих осложнений и рецидивов), если это лечение начато не в первый же день болезни, а только на 3-4 день с начала ангины.

Суть в том, что если в первые 2-3 дня не вмешиваться в протекание ангины, то иммунитет против нее значительно повысится. Болезнь вы потом пролечите до конца с помощью адекватных антибиотиков, а вот иммунитет сохранится у ребенка уже на всю последующую жизнь. И при повторных попаданиях в его организм бактерий стрептококка эта иммунная защита, вполне вероятно, уже не позволит «коварным» микробам ни «поселиться» на миндалинах, ни уж тем более — размножаться там.

Конечно же, если ребенок чувствует себя крайне плохо — не может ни пить, ни есть, постоянно жалуется на сильную боль в горле — затягивать лечение на 2-3 дня ради выработки иммунитета неправильно. В подобной ситуации ни один разумный врач откладывать лечение не станет.

Чем полоскать горло при ангине?

Всевозможные полоскания для лечения ангины — с целебными травами, с содой или морской солью — крайне популярны в народе. Но когда обеспокоенные родители задают вопрос: «Чем полоскать горло ребенка при ангине?» профессиональному медику, то почти всегда слышат в ответ: «Для лечения ангины — ничем». Это медицинский факт — никакие местные методы лечения — полоскание, аптечные «пшикалки» с антимикробными веществами и тому подобные средства — не способны справиться с болезнью, вылечить ребенка от ангины.

Полоскания горла при ангине — это не способ лечения. Но зато — довольно эффективный способ, чтобы значительно уменьшить боль в горле. Дело в том, что полоща горло (а иными словами — постоянно увлажняя его), малыш тем самым смягчает слизистую оболочку миндалин, облегчая их сдавленность.

В домашних условиях в качестве средства для полоскания лучше всего использовать отвар шалфея и ромашки, а также содовые или солевые растворы.

Содовый раствор: 1 ч.л. пищевой соды на стакан воды;
Солевой раствор: 1 ч.л. поваренной соли на 500 мл воды;

Температура отвара или раствора при полоскании должна быть в диапазоне между 40 и 50 °С. Частота полосканий — не более 5-6 раз в день.

Лечение ангины: показания к удалению миндалин

Если одним из обязательных условий возникновения ангины является само наличие миндалин (они же — гланды), то резонно возникает вопрос: может, имеет смысл удалить миндалины раз и навсегда с помощью нехитрой хирургической операции? Не будет их — не будет в будущем и никаких гнойных ангин?

Это верно — после удаления миндалин ангин больше не будет. Зато риск заболевания множеством других заболеваний многократно увеличится. Ведь миндалины, состоящие из так называемой лимфоидной ткани, «встроены» в человеческую гортань (а именно — прямо «на пороге» как системы пищеварения, так и системы дыхания) не просто так, а в качестве особых фильтров. По сути, на этом органе буквально «оседает» большинство вредных и опасных для нашего здоровья вирусов и микробов. По сути своей миндалины — это передовой отряд иммунитета, наши первейшие защитники. Поэтому нужно иметь очень веские поводы, чтобы избавиться от миндалин.

Всякий детский врач, как правило, «на зубок» знает строгий медицинский протокол, который четко прописывает, в каких случаях показано хирургическое вмешательство при ангине и удаление миндалин.

К таким ситуациям относятся:

1 Если в процессе лечения ангины (или после него) возникли осложнения;
2 Если миндалины из-за воспаления так сильно увеличились в размерах, что стали смыкаться и препятствовать полноценному дыханию;
3 Если чаще четырех раз в год возникают обострения, требующие лечения антибиотиками;

Последствия непролеченной ангины и возможные осложнения

Лечить ангину у детей крайне важно в полной мере. Причем, даже при явном улучшении самочувствия малыша, прерывать и «забрасывать» курс антибиотиков категорически нельзя.

Микроб стрептококк — очень коварен, при некачественном лечении он может в будущем вызывать не только регулярные повторения ангины, но и такие страшные заболевания, как ревматизм, необратимые поражения почек, сердца, сосудов.

Знаменитый педиатр, доктор Евгений Комаровский: «Это должны знать все родители: практически 100 % всех ревматических заболеваний и гломерулонефритов (тяжелые болезни почек) — это ни что иное как следствие непролеченной в свое время ангины!»

Итак, самые главные правила, которые помогут родителям быстро и без последствий одолеть любую детскую ангину:

Диагноз «ангина» может поставить только врач. Вообще, «кустарная», обывательская диагностика — один из самых коварных врагов детского здоровья… Если вы не кочуете с оленеводами по заснеженной тундре, значит у вас совершенно точно есть возможность показать больного ребенка профессиональному медику. Не ленитесь и не стесняйтесь, а просто сделайте это.
Ангина лечится с помощью антибиотиков. Причем давать их ребенку следует полным курсом, точно и аккуратно — с первого до последнего дня. Независимо от того, как быстро поправляется ваш ребенок.
Никакие полоскания не способны вылечить ангину. Однако они помогают облегчить боль в горле.
Настоящая ангина случается в несколько раз реже, чем мы все считаем. Потому что далеко не каждое покрасневшее и воспаленное детское горло означает реальную ангину. Однако очень желательно всякий раз, заметив у ребенка воспаление в области зева, показывать его врачу. Потому что «проморгать» ангину — еще более опасно, чем не долечить ее до конца.