План обследования больного в лакунарной ангиной
13
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.
Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.
Срок курации: 22.12.08-24.12.08.
История болезни
Ребенок: ___________________________
Возраст: 12 лет.
Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
ФИО: ______________________
Возраст: 12 лет
Домашний адрес: ________________________
Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.
Дата заболевания: 15 декабря
Дата поступления в стационар: 16 декабря
Дата начала курации: 22 декабря.
Жалобы на день курации:
Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания:
Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,80 С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,50 С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 380С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.
Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.
Операций и гематрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.
Объективный статус
Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.
Сознание ясное.
Лицо:
Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.
Нервная система:
Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.
Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение.
Физическое развитие:
Масса 43кг
Рост 151см
Физическое развитие соответствует возрасту.
Осмотр по системам :
Кожа и подкожно- жировая клетчатка:
Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.
Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.
Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме.
Зубная формула:
7654321 1234567
7654321 1234567
Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.
Органы дыхания:
Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см
Нижние границы легких:
Линии | справа | Слева |
окологрудинная | По верхнему краю VI ребра | — |
среднеключичная | По нижнему краюVI ребра | — |
Передняя подмышечная | вVII м/р | В VII м/р |
Средняя подмышечная | В VIII м/р | ВVIII м/р |
Задняя подмышечная | В IX м/р | В IX м/р |
лопаточная | В IX м/р | В IX м/р |
околопозвоночная | На уровне остистого отростка II грудного позвонка | На уровне остистого отростка II грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
Линии | справа | Слева |
среднеключичная | 2см | 2 см |
среднеаксилярная | 3см | 3см |
лопаточная | 2см | 2см |
Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны.
При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно- сосудистая система:
При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.
При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.
Перкуссия:
Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
Правая | 4 м/р по прав. Стерн. линии | 4 м/р по лев. Серн. линии |
верхняя | 3мр по лев. Стерн линии | 3м/р по лев. Стерн. линии |
Левая | 5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии | 4 м/р левой парастернальной линии |
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.
Органы пищеварения.
Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.
При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
При пальпации по Образцову — сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не увеличена, 4х6см.
Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
Ма- 2
Р — 1
Ах-1
Ме-2
Половое развитие соответствует возрасту.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.
Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).
Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму.
Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования:
1. Общий клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.
4. мазки из зева на BL.
5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике)
План лечения:
Диета: стол №15
Палатный режим.
Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.
Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки.
Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день.
Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С
Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови (16.12.08):
Hb 142г/л.
Лейкоциты 18.4 *109/л
СОЭ 16мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 80
Лимфоциты 9
Моноциты 7
Общий анализ мочи(16.12.08):
Цвет: светло-желтый.
Прозрачность: прозрачная.
Вес: 1016.
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 1-3
Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08):
Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий
Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз : Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник:
23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные . Стул и диурез в норме.
24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см , гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз:
Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного | Различающиеся симптомы |
Инфекционный мононуклеоз | Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов. | При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови. |
Скарлатина | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация. | При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова. |
Дифтерия зева | Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов | Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера. |
Выписной эпикриз:
Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 — й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день.
Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно — полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л.
Лейкоциты 6.6 *109/л
СОЭ 6 мм/ч
Эозинофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 66
Лимфоциты 27
Моноциты 5
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра — осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры.
Список литературы
1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г.
2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г.
3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г.
Источник
Èçó÷åíèå æàëîá ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó. Èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, äûõàíèÿ, ìî÷åâûäåëåíèÿ, ñîñóäîâ, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ ëàêóíàðíîé àíãèíû áàêòåðèàëüíî-âèðóñíîé ýòèîëîãèè, ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû áîëüíîãî, ïðîãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru/
Òþìåíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ êóðñàìè äåòñêèõ èíôåêöèé, èììóíîëîãèè è àëëåðãîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, áàêòåðèàëüíî-âèðóñíîé ýòèîëîãèè.
Çàâ.êàôåäðîé: ïðîôåññîð, ä.ì.í. Êàøóáà Ý.À.
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò êàô. Êðþ÷êîâ Ì.ß.
Êóðàòîð: Êåòöÿí Þ.Â.
Òþìåíü — 2012ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 25 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå æåíàò
Ïîñòóïèë 1.11.12
Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè: Òåìïåðàòóðà 37,5 C, áîëü â ãîðëå, îáùàÿ ñëàáîñòü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbi)
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 29.11., êîãäà ïîÿâèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.7 C , ðâîòà, óìåðåííàÿ áîëü â ãîðëå, ãîëîâíóþ áîëü â ëîáíî-âèñî÷íîé ÷àñòè, áîëü â ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê. Ñàìîñòîÿòåëüíî äîìà íå ëå÷èëñÿ. 1.12.12 Âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Áûë äîñòàâëåí â ÎÈÊÅ, ãîñïèòàëèçèðîâàí. Îòìå÷àåò ôàêò ïåðåîõëàæäåíèÿ íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà: áîëü â ãîðëå, ãîëîâíàÿ áîëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39.2. Ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Àíàìíåç æèçíè (Anamnesisvitae)
Ðîäèëñÿ â ã. Òþìåíè 18.05.1987ã. òðåòüèì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò, îêîí÷èë 11 êëàññîâ, çàòåì ïîñòóïèë â ëåñîòåõíè÷åñêèé òåõíèêóì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò äàëüíîáîéùèêîì.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, æåëòóõó, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé íå ïåðåíîñèë. Êàêèå ëèáî ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûåïðîäóêòû, áûòîâûå âåùåñòâà, øåðñòü æèâîòíûõ, äîìàøíþþ ïûëü, ïûëüöó ðàñòåíèé îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííî êâàðòèðå, â ñåìüå ó ïëåìÿííèêà êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ, ïðîòèâ ãðèïïà íå ïðèâèò.
Ïåðåä íà÷àëîì çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå íà ðàáîòå..
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå
Ñîçíàíèå — ÿñíîå
Âûðàæåíèå ëèöà — ñïîêîéíîå
Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå. Âåñ 73 êã., Ðîñò 179 ñì. Ïîõîäêà óâåðåííàÿ. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ.
Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû: Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Òóðãîð íå èçìåíåí. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ñûïåé è ãåìîððàãèé íåò. Íàðóæíûõ îïóõîëåé íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò.
Äåðèâàòû êîæè: Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíîãî öâåòà, íå ñëîÿòñÿ. Âîëîñû òåìíûå ïîäñòðèæåííûå, íå ñåêóòñÿ, íå âûïàäàþò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãëàç áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé è ãåìîððàãèé. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãóá ðîçîâûå, ñóõèå, áåç âûñûïàíèé è ãåìîððàãèé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè, áåç âûñûïàíèé è ãåìîððàãèé. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè. Îáå ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 0.5 ñì â äèàìåòðå, íà íèõ èìååòñÿ íàëåò áåëî-æåëîòîãî öâåòà, ëåãêî ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî, ïðîïîðöèîíàëüíî ðàçâèòà. Òîëùèíà ñêëàäîê âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñîñòàâëÿåò 0,5ñì, ïî îêîëîïóïî÷íîé ëèíèè 1ñì.
Îòåêîâ íå èìååò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûé, øåéíûå (ïåðåäíèå, çàäíèå), íàä-, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ. Íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííûå, ìàëîïîäâèæíûå ïðè ïàëüïàöèè, îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì îêîëî 0.5 ñì â äèàìåòðå.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, áåçáîëåçíåííû, óïëîòíåíèé íåò. Ñèëà óìåðåííàÿ, òîíóñ íå èçìåíåí, ñèììåòðè÷åí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Êîñòè ïðîïîðöèîíàëüíû, ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.
Ñóñòàâû àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííû, õðóñòà è êðåïèòàöèè íåò. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îáùèé îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:
Ôîðìà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ .Äåôîðìàöèé íåò.
Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ â ìèíóòó ðàâíà 18.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííî ãëóáîêîå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Áåçáîëåçíåííà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî âî âñåõ ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 85 ñì. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñîñòàâëÿåò 10 ñì (íà âäîõå 94 ñì, íà âûäîõå 84 ñì)
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé âî âñåõ ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âåðõíèå ãðàíèöû îáîèõ ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà óðîâíå 4 ñì âûøå êëþ÷èöû. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 6 ì/ð, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 7 ì/ð, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 7 ì/ð, ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 8 ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 7 ðåáðà, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 8 ì/ð, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 8 ì/ð, ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå 9 ðåáðà. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì ñîñòàâëÿåò 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ óìåðåííî âûðàæåíà îäèíàêîâî ñî îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: Äåôîðìàöèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäíî.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé: ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèè â îáëàñòè ëåãî÷íîãî ñòâîëà, àîðòû, ÿðåìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â 5 ì/ð íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïëîùàäü âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà ðàâíà 1,5 ñì. Âûñîòà 1,5 ìì. Ñèëà óìåðåííàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â 4 ì/ð íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, íà 3,5 ñì êíàðóæè îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;
Âåðõíÿÿ — 3 ðåáðî íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
Ëåâàÿ — â 5 ì/ð íà 1,5 ñì âíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íà 9 ñì êíàðóæè îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè.
Êîíòóðû ñåðäöà:
Ïðàâûé: â 4 ì/ð íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íà 3,5 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;
â 3 ì/ð íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
Ëåâûé: â 5 ì/ð íà 1,5 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íà 9 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;
â 4 ì/ð íà 2 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè è íà 8,5 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;
â 3 ì/ð íà 1 ñì âíóòðè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ ðàâíà 76 â ìèíóòó.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ
Îñìîòð:
Ïðè îñìîòðå ñîñóäû áåç èçìåíåíèé.
Ïóëüñàöèè ñîííûõ, âèñî÷íûé, ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ àðòåðèé îïðåäåëÿåòñÿ.
Ðàñøèðåíèé âåí íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè ïóëüñà íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ: ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé ÷àñòîòû, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, óìåðåííîé ñêîðîñòè. ×ÑÑ 76 óä/ìèí.
ÀÄ íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ 110/70 ìì.ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé ïîêðûò íàëåòîì áåëî-ñåðîãî öâåòà, ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.
 çåâå óìåðåííàÿ ðàçëèòàÿ ãèïåðåìèÿ, ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû äî 0.5 ñì, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè.  ëàêóíàõ ñëåâà è ïðàâà — îáèëüíûé ñïëîøíîé íàëåò ñåðîãî öâåòà, êîòîðûé ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì, ïîâåðõíîñòü íå êðîâîòî÷èò.
Æèâîò ìÿãêèé ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò,
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ îðäèíàòû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9(0)87ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, òåìíîãî öâåòà.
îðãàíîâ (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà) íåò.
Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.
Èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îñìîòð:
Ïðè îñìîòðå ïî÷åê, èçìåíåíèé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïî÷òè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëåí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âñå ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.
Ôîðìà øåè â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè íå èçìåíåíà.
Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïàëüïàöèÿ:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Íå ðàçäðàæèòåëåí.
Ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåíà.
Ñëóõ íå èçìåíåí. Âûäåëåíèÿ èç óõà è áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîçåëîê îòñóòñòâóåò. Çðåíèå íå óõóäøèëîñü. Çðà÷êè óçêèå. Ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ.
Äåðìîãðàôèçì ñìåøàííûé. Òðåìîðà ïàëüöåâ ðóê íåò.
Íà ìîìåíò îñìîòðà òåìïåðàòóðà òåëà ó ïàöèåíòà 37,6.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè 3.12.12
RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Ýîç 0. Ïàëî÷êîÿä. 12. Ñåãìåíòîÿä. 64. Ëèìô. 20. Ìîíîö. 6. ÑÎÝ 35.
Êðîâü íà RW ñ êàðäèîëèïèíîâûì àíòèãåíîì 1.12.12: îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 3.12.12
Óäåëüíûé âåñ 1025. Öâåò ñâåòëî-æåëòûé. Ïðîçðà÷íîñòü ì/â. Ðåàêöèÿ 5,0. Áåëîê (ã/ë) îòð. Ñàõàð îòð. Ýðèòðîöèòû îòð. Ëåéêîöèòû îòð. Ñëèçü îòð.
Èññëåäîâàíèå íà äèôòåðèþ: çåâ, íîñ 3.12.12
Âîçáóäèòåëè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñ äèôòåðèåé çåâà: õàðàêòåðèçóåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûìè îáùèìè ïðîÿâëåíèÿìè (êðàòêîâðåìåííàÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îòñóòñòâèå îáùåé ñëàáîñòè, ãîëîâíîé áîëè è äð.),ïîðàæåíèåì ëèøü îäíîé ìèíäàëèíû â âèäå ÿçâû ðàçìåðîì 5-10 ìì, ïîêðûòîé ëåãêî ñíèìàþùèìñÿ æåëòîâàòî-áåëûì èëè áåëîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, íàëè÷èåì â ïðåïàðàòàõ èç îòäåëÿåìîãî ÿçâû, îêðàøåííûõ ïî Ðîìàíîâñêîìó-Ãèìçà, âåðåòåíîîáðàçíûõ ïàëî÷åê è ñïèðîõåò. Ðåãèîíàðíûé ëèìôàäåíèò íå âûðàæåí.
Çàêëþ÷åíèå: èñêëþ÷àòü äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè íåëüçÿ. Áûë âçÿò ìàçîê èç çåâà íà íàëè÷èå âîçáóäèòåëÿ äèôòåðèè. Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
Ñî ñêàðëàòèíîé: îòëè÷àåòñÿ îò àíãèíû ïîÿâëåíèåì â ïåðâûå ñóòêè áîëåçíè ïî âñåìó òåëó, êðîìå íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà, îáèëüíîé òî÷å÷íîé ñûïè, ðàñïîëîæåííîé íà ãèïåðåìèðîâàííîì ôîíå, ñãóùàþùåéñÿ íà øåå, áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ ãðóäíîé êëåòêè è â òðåóãîëüíèêå Ñèìîíà è îñîáåííî âûðàæåííîé â åñòåñòâåííûõ ñêëàäêàõ êîæè (ñèìïòîì Ïàñòèÿ), à òàêæå õàðàêòåðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè òîíçèëëèòà â âèäå ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà ãèïåðåìèè ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, ÿçû÷êà è ìÿãêîãî íåáà («ïûëàþùèé çåâ»).
Çàêëþ÷åíèå: ñêàðëàòèíû ó áîëüíîãî íåò.
Ñ èíôåêöèîííûì ìîíîíóêëåîçîì: õàðàêòåðíû, êðîìå òîíçèëëèòà (ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî èëè ôèáðèíîçíîãî), ïîëèàäåíèò, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ëèìôîìîíîöèòîç ñ îäíîâðåìåííûì ïîÿâëåíèåì àòèïè÷íûõ ìîíîíóêëåàðîâ è ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, à òàêæå ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ÕÄ/ÏÁÄ.
Çàêëþ÷åíèå: èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà ó áîëüíîãî íåò.
Ñ àíãèíîçíî-áóáîííîé ôîðìîé òóëÿðåìèè:
îòëè÷àåòñÿ îò àíãèíû ñðàâíèòåëüíî ïîçäíèì ïîÿâëåíèåì (íà 3-5-å ñóòêè) îäíîñòîðîííåãî êàòàðàëüíîãî èëè íåêðîòè÷åñêîãî òîíçèëëèòà, âûðàæåííûì óâåëè÷åíèåì ðåãèîíàðíûõ ê ïîðàæåííîé ìèíäàëèíå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå ïðîäîëæàþò óâåëè÷èâàòüñÿ è ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ òîíçèëëèòà (òóëÿðåìèéíûé áóáîí
Çàêëþ÷åíèå: àíãèíîçíî-áóáîííîé ôîðìû òóëÿðåìèè ó ïàöèåíòà íåò.
Ñ àíãèíîé Ñèìàíîâñêîãî-Âåíñàíà: õàðàêòåðèçóåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûìè îáùèìè ïðîÿâëåíèÿìè (êðàòêîâðåìåííàÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îòñóòñòâèå îáùåé ñëàáîñòè, ãîëîâíîé áîëè è äð.),ïîðàæåíèåì ëèøü îäíîé ìèíäàëèíû â âèäå ÿçâû ðàçìåðîì 5-10 ìì, ïîêðûòîé ëåãêî ñíèìàþùèìñÿ æåëòîâàòî-áåëûì èëè áåëîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, íàëè÷èåì â ïðåïàðàòàõ èç îòäåëÿåìîãî ÿçâû, îêðàøåííûõ ïî Ðîìàíîâñêîìó-Ãèìçà, âåðåòåíîîáðàçíûõ ïàëî÷åê è ñïèðîõåò. Ðåãèîíàðíûé ëèìôàäåíèò íå âûðàæåí.
Çàêëþ÷åíèå: àíãèíû Ñèìàíîâñêîãî-Âåíñàíà íåò.
Áðþøíîé òèô è ïàðàòèô:  ñòàðûõ ðàáîòàõ îïèñûâàëàñü òàê íàçûâàåìàÿ àíãèíà Äþãå, êîòîðàÿ íàáëþäàëîñü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ áðþøíûì òèôîì è ïàðàòèôàìè À è Â. Îíà ïðîÿâëÿëàñü â íàáóõàíèè íåáíûõ ìèíäàëèí è äóæåê è â ïîÿâëåíèå íà íèõ íåáîëüøèõ ÿçâî÷åê, ïîêðûòûõ ñåðîâàòûì íàëåòîì.  ïîñëåäíèå ãîäû àíãèíà Äþãå ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àåòñÿ. Äèôôåðåíöèðîâàòü ýòîò òîíçèëëèò ìîæíî ïî äðóãèì ïðîÿâëåíèÿì òèôîïàðàòèôîçíîãî çàáîëåâàíèÿ — ëèõîðàäêå, ïðèçíàêàì îáùåé èíòîêñèêàöèè, êîòîðàÿ íå ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèìè èçìåíåíèÿìè ìèíäàëèí, ïî ïîÿâëåíèþ ñûïè, óâåëè÷åíèþ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè è äð. Äëÿ ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà äåëàþò ïîñåâû êðîâè íà æåë÷íûé áóëüîí.
Çàêëþ÷åíèå: Áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôà ó áîëüíîãî íåò.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà , áàêòåðèàëüíî-âèðóñíîé ýòèîëîãèè.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
ëàêóíàðíûé àíãèíà âèðóñíûé áîëüíîé
Äèàãíîç: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà: áîëü â ãîðëå, îáùèé èíòîêàöèîííûé ñèíäðîì , òåìïåðàòóðà òåëà 39.2 ãð C;
— àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: íà÷àëîñü îñòðî, áûñòðî, èìååòñÿ ôàêò ïåðåîõëàæäåíèÿ íàêàíóíå;
— êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (íà ìîìåíò êóðàöèè): ÿðêàÿ ãèïåðåìèÿ çåâà, óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí, çåðíèñòîñòü çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè, òâåðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà, íàëåò íà ìèíäàëèíàõ áåëî-ñåðîãî öâåòà, êîòîðûé ëåãêî ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì;
— ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè 3.12.12
RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Ýîç 0. Ïàëî÷êîÿä. 12. Ñåãìåíòîÿä. 64. Ëèìô. 20. Ìîíîö. 6. ÑÎÝ 35.
Èññëåäîâàíèå íà äèôòåðèþ: çåâ, íîñ 3.12.12
Âîçáóäèòåëè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïàëàòíûé (äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçíîñà èíôåêöèè);
Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ:
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ: Ïåíèöèëëèí 1 ìëí ÅÄ 4 ðàçà â äåíü. âì.
òåòðàöèêëèíà ãèäðîõëîðèä ïî 0,05—0,1 ã 2 -3 ðàçà â ñóòêè âì
Ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè äëèòñÿ ïðèìåðíî 5-7 äíåé.
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
Ïîëîñêàíèÿ. Èñïîëüçóåòñÿ ðàñòâîð ôóðàöèëëèíà, áîðíàÿ êèñëîòà, õëîðèä íàòðèÿ. Èç íàòóðàëüíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþòñÿ ýêñòðàêòû ðîìàøêè è øàëôåÿ.
Äíåâíèê
4.12.12. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,6. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáó íà áîëü â ãîðëå. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû, íàëåò ïðèñóòñòâóåò, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå , õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ïðèòìè÷íû. ÀÄ 110/65; ×ÑÑ 80 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
5.12.12. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáó íà áîëü â ãîðëå. Çåâ ÿðêî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû, íàëåò ïðèñóòñòâóåò, ÿçûê îáëîæåí áåëî-ñåðûì íàëåòîì.
Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå , õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå , ðèòìè÷íû. ÀÄ 120/65; ×ÑÑ 76 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç íå íàðóøåíû.
Ýïèêðèç
Íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â ÎÒÈÊÁ ñ 1.12.12. ñ äèàãíîçîì: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà , áàêòåðèàëüíî-âèðóñíîé ýòèîëîãèè.
Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà: áîëü â ãîðëå, ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà íåñêîëüêî ðàç, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,2. Çàáîëåë îñòðî 29.11.12. Ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãîðëå. Íà ñëåäóþùèé äåíü îòìå÷àåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 C, ðåçêóþ ïîñòîÿííóþ áîëü â ãîðëå, , ãîëîâíóþ áîëü â ëîáíî-âèñî÷íîé äîëå, áîëåçíåííîñòü ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê, ðâîòó. Ïîÿâëåíèå äàííûõ ñèìïòîìîâ ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ñàìîñòîÿòåëüíî íè÷åãî íå ïðèíèìàë. Âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, äîñòàâëåí â ÎÈÊÅ , ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Èç ýïèä.àíàìíåçà: Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííî êâàðòèðå, â ñåìüå ó ïëåìÿííèêà êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ, ïðîòèâ ãðèïïà íå ïðèâèò.
Ïåðåä íà÷àëîì çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå íà ðàáîòå.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Òåìïåðàòóðà òåëà 39,2?Ñ. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè.
 ñòàöèîíàðå áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 3.12.12
Ýðèòðîöèòû (ìëí) 5,18. Ãåìîãëîáèí (ã/ë) 161. Òðîìáîöèòû (òûñ.) 160. Ãåìàòîðêèò 46. Ëåéêîöèòû (òûñ.) 16,3. Ïàëî÷êîÿäåðíûå (%) 5. Ñåãìåíòîÿäåðíûå (%) 77. Ëèìôîöèòû (%) 10. Ìîíîöèòû (%) 8. MCV (ôë) 89. MCH (ïã) 31,1. MCHC (ã/ë) 346. RDV (%) 12,1. ÑÎÝ 36.
2. Êðîâü íà RW ñ êàðäèîëèïèíîâûì àíòèãåíîì 1.12.12: îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò.
3. Èññëåäîâàíèå íà äèôòåðèþ: çåâ, íîñ 3.12.12
Âîçáóäèòåëè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è 3.12.12
Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçð. Áåëîê — íåò. Ñàõàð — íåò. Êåòîí.òåëà — íåò. Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè íåò â ï.ç. Ëåéêîöèòû íåò. ýðèòðîöèòû íåò â ï.ç. Çàêëþ÷åíèå — îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Ïðîãíîç
Òàê êàê ëå÷åíèå àíãèíû áûëî ñâîåâðåìåííûì, òî ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ïîâòîðíûõ àíãèíàõ æå âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
