Пациентка р 15 лет через 10 дней после перенесенной ангины

№ 1 Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мо­чи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощу­щение тяжести в поясничной области.

Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзиллэктомия, однако так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военко­мате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявлено. Периодически злоупот­ребляет алкоголем. Описанные жалобы появились около меся­ца назад во время служебной командировки в одну из африкан­ских стран. Перед поездкой пациенту была проведена вакцина­ция против ряда тропических заболеваний. Плохое самочув­ствие объяснял сменой климата и напряженной работой, одна­ко после возвращения домой состояние продолжало ухудшать­ся, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечаются одутловатость ли­ца, пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увели­чены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия — ПО в минуту. АД -160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезен­ка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты — 4,1 млн, гемоглобин -13,5 г/л, лейкоциты — 6 тыс., лейкоцитарная формула без измене­ний, тромбоциты — 260 тыс., СОЭ — 15 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес -1018, белок — 0,6%, лей­коциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты — 20-25 в поле зрения, ци­линдров нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно пред­положить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предпо­ложить возможное хроническое постстрептококковое поражение по­чек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато име­ется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симпто­матики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у па­циента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококко­вой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наибо­лее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патоло­гии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузы­ря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую сим­птоматику, это представляется сомнительным.

2-й этап диагностического поиска выявил умеренные перифе­рические отеки, тахикардию и повышение артериального давле­ния, что может быть проявлением синдрома артериальной гипер­тензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположе­ния могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены толь­ко на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом.

В план обследования необходимо включить серию более де­тальных исследований мочи (несколько общих анализов в динами­ке, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необ­ходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющи­еся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патоло­гия со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит нали­чие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная ин­фекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диаг­ностического поиска, с большой долей вероятности можно гово­рить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечис­ленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего па­циента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).

Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постель­ный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую тера­пию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоян­но контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломеруло-нефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и ге­парина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффек­тивности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после изле­чения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препа­ратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической на­грузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.

Приблизительно две недели назад обратил внимание на измене­ние цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследо­вание, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, па­тологические изменения не выявило.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не уве­личены. Пульс — 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные. АД — 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД — 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабо­положительный.

В анализах крови: гемоглобин — 154 г/л, эритроциты — 4,6 млн, лейкоциты — 6,4 тыс, СОЭ — 8 мм/ч, тромбоциты — 278 тыс., общий белок — 7,3 г%, альбумин — 4,4 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин — 1,3 мг%, IgA — 680 мг%, титр АСЛО — ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.

В анализе мочи: рН — 5,5, относительная плотность — 1018, бе­лок — 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения, эритроциты — 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) — 1-2 в поле зрения.

Пациенту проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявле­ний — бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологиче­ском обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличие IgA-нефропатии.

2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного иссле­дования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диаг­ностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, про­ба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также опреде­лить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень IgA и комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациента под­тверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержания IgA при нор­мальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложения IgA в мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематокси­лин-эозином) — различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.

Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограни­чением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жа­реных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необ­ходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анали­зов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сут­ки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен на­ходиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регуляр­но (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 3 Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины от­метила признаки задержки жидкости (уменьшение количества вы­деляемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конеч­ностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), боли в затылочной области.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и сли­зистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая гра­ница — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая гра­ница — по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС — 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД — 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по пра­вой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по пояс­ничной области слабоположительный.

В анализах крови: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 3,6 млн, лейкоциты — 6,7 тыс., нейтрофилы — 54%, и/я — 2%, лимфоциты -29%, СОЭ — 18 мм/ч, тромбоциты — 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин — 4,8 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин — 2,6 мг%, IgA — 230 мг%, титр АСЛО — 1:640, сниже­ние комплемента СЗ.

В анализе мочи: рН — 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 5-7 в поле зрения, эрит­роциты — 20 в поле зрения, единичные цилиндры — 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл.

Пациентке проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жа­лоб можно предположить наличие патологии со сто­роны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, задержка жидкости). Характер клинических проявлений при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом и определенная связь с недавно перенесен­ной ангиной позволяют предположить наличие постинфекционного гломерулонефрита.

2 этап диагностического поиска выявил умеренно выраженные проявления отечного синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области в данной ситуации представляется диагностически не значимым. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром постстрептококковом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертонии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Земницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а так же определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень комплемента С3. Для оценки структурных изменений со стороны мочевыделительной системы целесообразно провести УЗИ почек, для оценки функционального состояния- динамическую сцинтиграфию почек. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациентки подтверждается диагноз острого стрептококкового гломерулонефрита. В данного диагноза свидетельствуют наличие острого нефритического синдрома, увеличение титра антистрептолизина, снижение уровня комплемента, умеренно выраженные признаки почечной недоста­точности. По данным биопсии почки (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином) выявляются диффузный пролиферативный процесс с увеличением количества мезангиалъных и эндотелиальных клеток и инфильтрацией просвета капилляров и мезангия полинуклеарными клетками (т.е. эндокапиллярный гломерулонефрит).

Лечение в данном случае будет ограничиваться стро­гим постельным режим, диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо регулярно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до их полной нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Пациентка должна нахо­диться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переох­лаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарст­венных препаратов, частой смены климатических ус­ловий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.