Осложнением ангины обычно не бывает паратонзиллярный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.
Общие сведения
Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.
Паратонзиллярный абсцесс
Причины паратонзиллярного абсцесса
Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:
- Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
- Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
- Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.
В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.
Патогенез
Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.
Классификация
В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:
- Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
- Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
- Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.
С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:
- Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
- Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
- Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
- Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.
Симптомы паратонзиллярного абсцесса
Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.
Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.
У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.
Осложнения
К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.
Диагностика
Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:
- Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
- Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
- Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
- Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×109/л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
- Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.
Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.
Лечение паратонзиллярного абсцесса
Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:
- Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
- Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.
Прогноз и профилактика
Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.
Источник
Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина) — острое воспаление, локализующееся в околоминдалиновой клетчатке. Появляется в результате распространения воспалительного процесса с нёбных миндалин при ангине. Может быть одно- и двусторонним.
Классификация[править | править код]
- Задний — локализуется между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой, иногда в самой дужке.
- Нижний — локализуется у нижнего полюса миндалины.
- Передний — локализуется между верхним полюсом миндалины и нёбно-язычной дужкой.
- Наружный — локализуется снаружи от миндалины. Возникает наиболее редко.
Этиология[править | править код]
Паратонзиллярный абсцесс, как правило, является осложнением ангины (острого тонзиллита), а также стрептококкового фарингита[2]. К предрасполагающим факторам относят табакокурение[3].
Эпидемиология[править | править код]
Заболеванию больше подвержены дети, подростки и молодые взрослые[4].
Клиническая картина[править | править код]
- Нарастающая боль в горле, затруднение глотания.
- Повышение температуры тела до 39-40°, возможен озноб.
- Слабость, головная боль и другие симптомы интоксикации.
- Увеличение лимфатических узлов.
- Неприятный запах изо рта.
- Иногда тризм, который затрудняет обследование из-за того что больной не может открыть рот.
Лечение[править | править код]
- Вскрытие абсцесса с целью выведения гноя;
- Анальгетики;
- Антибиотикотерапия клиндамицином, амоксиклавом, цефалоспоринами[5] Назначение метронидазола в сочетании с бензилпенициллином является излишним[6];
- Дренирование гноя при помощи иглы или при помощи надреза одинаково эффективно[7];
- Внутривенное введение глюкокортикостероидов может увеличить скорость выздоровления и облегчить симптомы[2]
- Также необходимо помнить, что консервативная монотерапия антибиотиками является недостаточной[8].
Осложнения[править | править код]
- развитие сепсиса;
- некроз тканей;
- медиастинит
Прогноз[править | править код]
Возможность рецидива 10-15 %. 90 % рецидивов возникают в течение года[9].
Профилактика[править | править код]
Назначение антибиотиков в превентивных целях во время заболеваний верхних дыхательных путей не снижает риск развития осложнений, таких как паратонзиллярный абсцесс[10][11].
Ссылки[править | править код]
- Паратонзиллярный абсцесс — медицинский образовательный портал kbmk.info
- Отоларингология Хьюстона (Изображения паратонзиллярного абсцесса)
Литература[править | править код]
- Паратонзиллит. Справочник по болезням (2012). Дата обращения 8 февраля 2014.
- Глотание затруднённое. Медицинская энциклопедия. Дата обращения 8 февраля 2014.
- Ангина. Медицинская энциклопедия. Дата обращения 8 февраля 2014.
См. также[править | править код]
- Заглоточный абсцесс
- Абсцесс
- Ангина
- Ангина Людвига
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 Galioto NJ; Peritonsillar abscess. Am Fam Physician. 2008 Jan 15;77(2):199-202. [abstract]
- ↑ Marom T, Cinamon U, Itskoviz D, et al; Changing trends of peritonsillar abscess. Am J Otolaryngol. 2010 May-Jun;31(3):162-7. Epub 2009 Apr 23. [abstract]
- ↑ Shah UK; Tonsillitis and Peritonsillar Abscess, eMedicine, Apr 2009
- ↑ Steyer T.E. Peritonsillar abscess: diagnosis and treatment (англ.) // American Family Physician (англ.)русск.. — 2002. — January (vol. 65, no. 1). — P. 93—6. — PMID 11804446.
- ↑ Visvanathan V, Nix P; National UK survey of antibiotics prescribed for acute tonsillitis and J Laryngol Otol. 2010 Apr;124(4):420-3. Epub 2009 Nov 25. [abstract]
- ↑ BestBets: Acute Management of Peritonsillar Abscess (Quinsy)
- ↑ Nwe TT, Singh B; Management of pain in peritonsillar abscess. J Laryngol Otol. 2000 Oct;114(10):765-7. [abstract]
- ↑ Peritonsillar Abscess | Doctor | Patient UK
- ↑ Petersen I, Johnson AM, Islam A, et al; Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):982. Epub 2007 Oct 18. [abstract]
- ↑ Sharland M, Kendall H, Yeates D, et al; Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ. 2005 Aug 6;331(7512):328-9. Epub 2005 Jun 20
Источник
См21
Инфа из его лекции
Боль при глотании,
повышение температуры, слабость, отек
распространяющийся на стенки глотки,
увеличение зачелюстных лимф узлом.
5 вариантов
паратонзиллярного абсцесса:
-передневерхний
-передненижний
-задний верхний
-задний нижний
-боковой
Тризм жевательной
мускулатуры, не может открыть
рот,вынужденное положение на больную
сторону.
Лечение: вскрытие
абсцесса.
Открываем шпателем
рот ->анэстезия->пункция
абсцесса->вскрытие,удаление миндалины.
23.Тонзиллэктомия. Показания, техника операций, осложнения.
Наиболее
распространенным методом лечения
хронического тонзиллита является
тонзиллэктомия — полное удаление нёбных
миндалин вместе с прилежащей капсулой
Показаниями к
тонзиллэктомии являются следующие
формы хронического тонзиллита.
• Хронический
тонзиллит простой или токсико-аллергический
формы I степени при отсутствии эффекта
от консервативного лечения.
• Хронический
тонзиллит токсико-аллергический II
степени.
• Хронический
тонзиллит, осложненный паратонзиллитом,
или наличие в анамнезе паратонзиллярных
абсцессов.
• Тонзилогенный
сепсис.
Противопоказанием
к тонзиллэктомии является:
• наличие порока
сердца с явлениями выраженной сердечной
недостаточности II-III степени;
• тяжелая степень
сахарного диабета, при наличии кетонурии;
• хронические
заболевания почек с выраженной почечной
недостаточностью;
• гемофилия и
другие заболевания кроветворной системы,
сопровождающиеся геморрагическим
диатезом;
• активная форма
легочного туберкулеза.
Временно
противопоказана операция при наличии
кариозных зубов, острых воспалительных
заболеваний (в том числе при ангине), во
время менструаций, в последние недели
беременности.
Подготовка к
операции, как и при других плановых
оперативных вмешательствах, включает:
осмотр терапевта, рентгенографию органов
грудной клетки и при наличии патологии
— осмотр соответствующих специалистов
и лабораторные исследования (клинический
анализ крови, мочи, анализ крови на
ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, HBS-антиген).
Среди гематологических исследований
стоит обратить внимание на длительность
кровотечения и показатели свертываемости
крови. Кроме того, необходима ЭКГ, санация
зубов. За 2-3 дня до операции у больного
берут мазок слизи с миндалин и исследуют
на наличие дифтерийной палочки (бацилл
Леффлера).
Больным с
соматическими заболеваниями нужна
соответствующая предоперационная
подготовка. При гипертонической болезни
необходимо назначение гипотензивных
средств, у больных с сахарным диабетом
для повышения окислительных процессов
и профилактики гипергликемии в результате
операционного стресса рекомендуется
повысить прием углеводов и, соответственно,
количество вводимого инсулина; у больных
с ревматизмом и нефритом операцию
желательно проводить на фоне
противорецидивного лечения антибиотиками
(пенициллинового ряда).
Для профилактики
кровотечения больному желательно за
3-5 дней до операции назначить препараты
кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.
Накануне операции
назначают седативные средства, за 30-40
мин до операции производят премедикацию
с наркотическим анальгетиком, атропином
и антигистаминным препаратом.
В большинстве
случаев тонзиллэктомия производится
под местной анестезией в сидячем
положении больного. При необходимости
используется интубационный наркоз.
При местной
анестезии производится пульверизация
слизистой ротоглотки 10% лидокаином или
смазывание 1-2% р-ром кокаина нёбных
дужек, миндалин и корня языка для снятия
рвотного рефлекса. Затем производится
инфильтрационная анестезия (1% новокаином,
тримекаином, 2% лидокаином и др.). Некоторые
авторы предлагают добавлять к анестетику
0,1% адреналин, однако, учитывая побочные
сосудистые эффекты, мы не рекомендуем
этого. Инъекции анестетика производятся
тонкой длиной иглой, чаще всего из 4-5
точек
• над верхним
полюсом миндалины, где сходятся вместе
передняя и задняя дужки;
• в область
среднего отдела миндалины;
• в область нижнего
отдела миндалины (у основания передней
дужки);
• в область задней
дужки миндалины.
Во всех случаях
игла вводится рядом с миндалиной на
глубину около 1 см, при каждом вколе
инъецируется 2-3 мл р-ра. Начинать операцию
можно через 3-5 мин после окончания
инъекций. Основной задачей операции
является полное удаление миндалин
вместе с капсулой. Необходимым условием
этого является проникновение конца
элеватора за капсулу миндалины, после
чего отсепаровка легко удается.
Узким загнутым
распатором или элеватором между
нёбно-язычной дужкой и миндалиной
проникают за капсулу миндалины.
Вылущивание миндалины можно осуществлять
доступом с верхнего или среднего отдела
— большого различия в этом нет. Иногда
в области входа инструмента делают
надрез слизистой оболочки скальпелем.
После выделения верхнего полюса миндалины
берут его на зажим, отводят несколько
медиально и острым распатором (элеватором)
отсепаровывают миндалину, начиная с
верхнего полюса, от нёбно-язычной и
нёбно-глоточной дужек; далее отсепаровывают
средние отделы и доводят до нижнего
полюса. При отсепаровке ткань миндалины
следует перехватывать щипцами вместе
с капсулой, иначе миндаликовая ткань
рвется и ее трудно удержать.
Нижний полюс
миндалины капсулы не имеет и отсекается
петлей (чаще всего петлей Бохона), при
этом миндалина максимально отводится
медиально, а петля прижимается к боковой
стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний
полюс прошли через петлю и были отсечены
одним блоком.
После операции
необходимо тщательно осмотреть нищи
миндалин для выяснения, во-первых, нет
ли кровотечения, во-вторых, нет ли
остатков миндалины. Необходимо доудалить
остатки миндалин, которые могут быть в
области верхнего и нижнего полюсов. На
кровоточащие сосуды накладывают зажимы,
а затем кетгутовые лигатуры. Необходимо
следовать старому правилу, что больной
после тонзиллэктомии может быть перевезен
из операционной в палату лишь при наличии
сухих ниш.
При тонзиллэктомии
необходимо учитывать расстояние от
нёб- ной миндалины до сосудистого пучка
шеи, расположенного в парафарингеальном
пространстве.
По окончании
операции больного доставляют в палату
на сидячей каталке и укладывают в постель
обычно на правый бок. На шею кладут
пузырь со льдом, который через 1-2 мин
попеременно смещается на левую и правую
стороны. Как правило, после операции в
первые сутки наблюдается обильная
саливация, но больной не должен
проглатывать слюну, поэтому ему
рекомендуют дышать открытым ртом; под
щеку подкладывают пеленку для сбора
стекающей слюны с примесью крови.
Сплевывание, отхаркивание запрещают.
В первые сутки после операции у больного
беспокоит боль при глотании и кашель,
для уменьшения которых назначают
наркотические анальгетики.
В первый день после
операции больному не рекомендуется
есть, пить и разговаривать. В последующие
4-5 дней питание должно быть не горячим,
в жидком или кашеобразном виде. Постельный
режим 1-2 дня.
В первые два дня
после операции полоскание горла не
применяется, так как в этот период
раневая поверхность еще не покрыта
фибрином. Затем разрешается легкое, не
форсированное полоскание горла различными
антисептиками (шалфей, ромашка,
мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в
стационаре 4-5 дней, освобождение от
работы на 10 дней. В последующем не
рекомендуются физические нагрузки в
течение 3 нед.
У больных хроническим
тонзиллитом и сопряженными заболеваниями
(ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит
и др.) с целью профилактики обострения
этих процессов рекомендуется в
послеоперационном периоде провести
курс пенициллинотерапии и противоревматическое
лечение. Операция должна проводиться
в стадии стойкой ремиссии сопряженного
заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.201532.69 Mб66Gistologia_Testy_ch2_-_kopia.pdf
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
