Обоснование клинического диагноза ангина
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ îñòðîé ëàêóíàðíîé àíãèíû ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ
ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
«ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ êóðñàìè ÈÄÏÎ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Óôà 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé òîíçèëëèò íåóòî÷íåííûé
Äíè êóðàöèè: 13.10.2015ã.-16.10.2015ã.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Æàëîáû
Íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè òâåðäîé ïèùè, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,8 0Ñ, çàëîæåííîñòü íîñà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü 6 îêòÿáðÿ, îñòðî ñ ïîÿâëåíèÿ áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè ñ óòðà, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,8 0Ñ. Ñ 7.10. — 11.10-t äî 38Ñ-39Ñ, ñëàáîñòü, áîëü â ãîðëå, çàëîæåí íîñ. Ïðèíèìàë íóðîôåí, êëàöèä. 11 îêòÿáðÿ âûçâàëè áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â Èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó ¹4.
2. Àíàìíåç æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë, íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèè: âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íà öåôòðèàêñîí
Îïåðàöèé è ãåìàòðàíñôóçèé íå áûëî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, âëàæíàÿ óáîðêà è ïðîâåòðèâàíèå ïðîâîäÿòñÿ ðåãóëÿðíî.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Âñå ÷ëåíû ñåìüè çäîðîâû. Êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè è äðóãèìè áîëüíûìè íå îòìå÷àåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàë. Ïðèâèò ïî êàëåíäàðþ.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ëèöî:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ñêëåðû îáû÷íîãî öâåòà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìûøå÷íî- ñóñòàâíîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Ãëîòàòåëüíûå è êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïðÿìàÿ è ñîîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò àäåêâàòíàÿ, àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíû.
Ëîêîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ñîõðàíåíà, ïîâåäåíèå ïðè îñìîòðå àäåêâàòíîå, ýìîöèîíàëüíî óñòîé÷èâîå. Ðå÷ü, ãíîçèñ áåç íàðóøåíèé, àíàëèçàòîðû íå íàðóøåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïàëüöåíîñîâàÿ è êîëåíîïÿòî÷íàÿ ïðîáû âûïîëíÿþòñÿ. Ïðîáà Ðîìáåðãà — óñòîé÷èâîå ïîëîæåíèå.
Êîæà è ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Êîæà áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé íà êîæå íåò.
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Âîëîñû íà ãîëîâå ãóñòûå, íîãòè íå ñëîÿòñÿ. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äèàìåòðîì 1 ñì, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå, ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíåå-øåéíûå ëèìôîóçëû äèàìåòðîì îò 1-1,5 ñì. ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííû. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôîóçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî- ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû. Äåôîðìàöèé è àíîìàëèé âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, òåìïåðàòóðà è öâåò êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ — â ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, ×ÄÄ 20 â ìèí., âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íèÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ 9 ïàðíûõ òî÷åê.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê â 9 ïàðíûõ òî÷êàõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî è ïðàâîãî ëåãêîãî 2,5 ñì, Êåðíèãà 4 ñì.
Òàáëèöà 1. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïî âåðõíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Ïî íèæíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VII ì/ð |  VII ì/ð |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VIII ì/ð | ÂVIII ì/ð |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Òàáëèöà 2. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Ëèíèè | ñïðàâà | Ñëåâà |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2 ñì |
ñðåäíåàêñèëÿðíàÿ | 3ñì | 3ñì |
ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì |
Ñèìïòîì Êîðàíüè, Àðêàâèíà, «÷àøè» Ôèëîñîôîâà — îòðèöàòåëüíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûå òîë÷êè è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ è âåí âèçóàëüíî íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðàçëèòîé 2,0 ñì, âûñîêèé óñèëåííûé â 5 ì/ð íà 1,5 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðåãóëÿðíûé, ðàâíîìåðíûé, ×ÑÑ 88 óä â ìèí.
ëàêóíàðíûé àíãèíà áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíòèáèîòèê
Òàáëèöà 3. Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | 4 ì/ð ïî ïðàâ. Ñòåðí. ëèíèè | 4 ì/ð ïî ëåâ. Ñåðí. ëèíèè |
âåðõíÿÿ | 3ìð ïî ëåâ. Ñòåðí ëèíèè | 3ì/ð ïî ëåâ. Ñòåðí. ëèíèè |
Ëåâàÿ | 5 ì/ð íà 0,5 ñì., âíóòðè îò ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 4 ì/ð ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. ×ÑÑ 82óä â ìèí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí, ñòåíêè ãëîòêè, íåáíûõ äóæåê ãèïåðåìèðîâàíû. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû II ñòåïåíè, íàëåòîâ îòåêîâ ìèíäàëèí íåò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì íà ñïèíêå è ó êîðíÿ, ñîñî÷êè ñãëàæåíû.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ãðûæåâûå îòâåðñòèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Äóìáàäçå, Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíû.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå. Ïîäêîæíî- æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ãèïåðåìèÿ çåâà, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ è ïåðåäíå-øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ëèìôîèäíàÿ òêàíü ðîòîãëîòêè. Ó÷èòûâàÿ àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè — ìîæíî ñäåëàòü âûâîäû, ÷òî ïðîöåññ âîñïàëèòåëüíûé, èíôåêöèîííûé.
Âûÿâëåíû ñèíäðîìû: ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ), ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü), áîëåâîé ñèíäðîì (áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè).
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ýòèõ ñèíäðîìîâ, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íà ìèíäàëèíàõ, óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç àíãèíà. Èç äàííûõ àíàìíåçà: ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð — â ëàêóíàõ ìèíäàëèí áûë æåëòîâàòî-áåëûé íàëåò, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëàêóíàðíîé àíãèíû. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî çàáîëåâàíèå äëèòñÿ ìåíåå 2 íåäåëü, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ îñòðûé. Ó÷èòûâàÿ èç àíàìíåçà, ÷òî òåìïåðàòóðà ïîâûøàëàñü äî 380Ñ, âûðàæåííûå ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòó, îáèëüíûå ãíîéíûå íàëîæåíèÿ íà ìèíäàëèíàõ — ìîæíî ïîñòàâèòü ñðåäíåòÿæåëóþ ôîðìó.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà»
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó (?-ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê) è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.
4. ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (11.10.15):
Hb 114ã/ë.
Ëåéêîöèòû 20.1 *109/ë
ÑÎÝ 41ìì/÷
Ýîçèíîôèëû 1
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62
Ëèìôîöèòû 27
Ìîíîöèòû 10
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ÑÎÝ óâåë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (11.10.15):
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Óä. Âåñ: 1016.
Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.
Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ (11.10.15):
Îòðèöàòåëüíî.
Ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðüþ (17.12.08): íå âûäåëåíû
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïàëàòíûé
Äèåòà ¹1
Rp: Sol. Cefotaximi 400
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol. Analgini 50%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol.Dimedroli 1%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Dragee Diazolini 0,025
D.S ïî 1 äðàæå 2 ð â äåíü
Ïîëîñêàíèå ãîðëà ôóðàöèëëèíîì 4-5ð â ñóòêè
3. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38.5 °Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, âûÿâëåíèÿ ãèïåðåìèè çåâà è ìèíäàëèí, æåëòî-áåëîãî íàëåòà â ëàêóíàõ, ïðè îñìîòðå ðîòîãëîòêè, íàëè÷èÿ ãèïåðòðîôèè ìèíäàëèí II ñòåïåíè, íàëè÷èè ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â îáùåì àíàëèçå êðîâè — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç: Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà.
Äíåâíèê:
13.10.15ã Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 87 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëü ïðè ãëîòàíèè, ñóõîé ïèùè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ìèíäàëèí, ìèíäàëèíû î÷èùåíû îò ãíîéíûõ íàëîæåíèé è âêëþ÷åíèé, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí II ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5,+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
14.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
15.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
16.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
4. Ýïèêðèç
Áîëüíîé Ñòåïàíîâ À.À. ïîñòóïèë 11.10.15ã ñ æàëîáàìè íà áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ãëîòàíèè; ãîëîâíóþ áîëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (ìàêñèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà 38,6); íà îáùóþ ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé: îáùèé àíàëèç êðîâè (óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 41 ìì/÷), îáùèé àíàëèç ìî÷è (áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé) è îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ íà BL ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðæäåí. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: -àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ -ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (îðàëüíàÿ) -ìåñòíîå ëå÷åíèå: ïîëîñêàíèå ãèïåðòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì è ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1) Å.Ï. Øóâàëîâà. -Ìîñêâà, 1982 ãîä «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
2) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 1 òîì
3) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 2 òîì
4) Ã.Â. Òðóáíèêîâ. — Áàðíàóë, 2001 ãîä «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè»
5) Å.Ï. Øóâàëîâà; Å.Ñ. Áåëîçåðîâ; Ò.Â. Áåëÿåâà; Å.È. Çìóøêî. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 2001 ãîä, «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè».
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, îáùèå ñâåäåíèÿ è æàëîáû. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå è îñìîòð áîëüíîãî. ËÎÐ-ñòàòóñ, àêóìåòðèÿ è âåñòèáóëîìåòðèÿ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïëàí ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé Óíèâåðñèòåò
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ïðîñòàÿ ôîðìà.
Îñëîæíåíèÿ — íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Îáùèå ñâåäåíèÿ. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðà äî 37,5, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2001 ãîäà, êîãäà âïåðâûå çàáîëåëà àíãèíîé. Çàáîëåâàíèå âîçíèêëî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, êàøåëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ëàêóíàðíàÿ àíãèíà. Ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ — àíòèáèîòèêè ãðóïïû ïåíèöèëëèíà, àíòèãèñòàìèííûå, èíãàëÿöèè áèîïàðîêñà. Ëå÷åíèå áûëî íåýôôåêòèâíûì — ïðîäîëæàëèñü æàëîáû íà áîëè â ãîðëå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5. ×àñòî áîëåëà àíãèíàìè (4-5 ðàç â ãîä). Ïîñëåäíèé ðàç áîëåëà àíãèíîé ëåòîì 2008 ãîäà. Îáðàòèëàñü â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40, êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ãîðëå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò. Áûëà íàïðàâëåíà â ÃÊÁ ¹50 äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ðàçâèòèå — ðîäèëàñü â 1991 ãîäó â Ìîñêâå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî
Óñëîâèÿ æèçíè è òðóäà — óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Íàñëåäñòâåííîñòü — íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà îòðèöàåò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — áîëåëà ÎÐÂÈ, àíãèíàìè 4-5 ðàç â ãîä, ñ 2000 ãîäà — õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, â 2006 è 2007 ãîäàõ — ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens). Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè — áëåäíî-ðîçîâûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, âíåøíèõ îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — íå ïàëüïèðóþòñÿ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà — ñîçíàíèå ÿñíîå, íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò, ìåíèíãåàëüíàÿ è î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà íå âûÿâëåíû, áîëüíàÿ àäåêâàòíàÿ, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà — òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ïóëüñ 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ 110/80 ìì ðò ñò
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà — ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, îäûøêè íåò, â ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, íàëåòîâ íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà — ìàññà òåëà íîðìàëüíàÿ, ìûøå÷íîé ñëàáîñòè íåò, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ — íàðóæíûé íîñ, îáëàñòè ïðîåêöèè ñòåíîê ëîáíûõ è âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà I è II âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ïåðåäíèõ ñòåíîê âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííû. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî.
Äàííûå ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè — ïðåääâåðèå íîñà ñâîáîäíîå, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ñðåäíèå è íèæíèå íîñîâûå ðàêîâèíû íå èçìåíåíû, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíûå, îòäåëÿåìîãî íåò.
Ðîòîãëîòêà — ðîò îòêðûâàåòñÿ ñâîáîäíî, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóá, äåñåí âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé íåò, ÿçûê ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûé, íàëåòîâ íåò. Íåáíûå äóæêè ãèïåðåìèðîâàíû, èíôèëüòðèðîâàíû, îòå÷íû, ñïàÿíû ñ ìèíäàëèíàìè, íåáíûå ìèíäàëèíû èìåþò ðàçìåð I ñòåïåíè, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû, ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî â ëàêóíàõ íåò. Ïîâåðõíîñòü ìèíäàëèí ãëàäêàÿ, ãèïåðåìèðîâàííàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàíåí.
Íîñîãëîòêà Äàííûå çàäíåé ðèíîñêîïèè — ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, õîàíû ñâîáîäíûå. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî äèôôåðåíöèðóþòñÿ, ñâîáîäíû. Îòäåëÿåìîãî íåò
Ãîðòàíîãëîòêà — ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà, âàëëåêóëû ñâîáîäíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé è áîêîâîé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ïðè ôîíàöèè ðàñêðûâàþòñÿ, ñâîáîäíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ
Ãîðòàíü Îñìîòð øåè — ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñèìïòîì õðóñòà õðÿùåé âûðàæåí. Äàííûå íåïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà, îáëàñòè ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé, ìåæ÷åðïàëîâèäíîãî ïðîñòðàíñòâà è âåñòèáóëÿðíûõ ñêëàäîê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íàäãîðòàííèê ðàçâåðíóò â âèäå ëåïåñòêà, ãîëîñîâûå ñêëàäêè ïåðëàìóòðîâî-ñåðûå, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíûå, ïîëíîñòüþ ñìûêàþòñÿ, ãîëîñîâàÿ ùåëü ïðè âäîõå è ôîíàöèè øèðîêàÿ, ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíîå. Ãîëîñ çâó÷íûé, äûõàíèå ñâîáîäíîå
Óøè Ïðàâàÿ óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàëüïàöèÿ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà, óøíîé ðàêîâèíû è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì. Îïðåäåëÿþòñÿ îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè — êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, åãî ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ. Îòäåëÿåìîãî èç óõà íåò
Ëåâàÿ óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàëüïàöèÿ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà, óøíîé ðàêîâèíû è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñîäåðæèò óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì. Îïðåäåëÿþòñÿ îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè — êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà, åãî ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ. Îòäåëÿåìîãî èç óõà íåò.
Àêóìåòðèÿ (ñëóõîâîé ïàñïîðò)
AD | AS | |
— | Ñ.Ø. | — |
6 ì | Ø.Ð. | 6 ì |
> 6 ì | Ð.Ð. | > 6 ì |
55 ñ | Ñ 128 Â | 55 ñ |
25 ñ | Ñ 128 Ê | 25 ñ |
30 ñ | Ñ 2048 | 30 ñ |
+ (ïîëîæèòåëüíûé) | Rh | + (ïîëîæèòåëüíûé) |
+ | W | + |
íîðìà | Sch | íîðìà |
Çàêëþ÷åíèå — ïðè èññëåäîâàíèè çâóêîâîãî àíàëèçàòîðà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî
Âåñòèáóëîìåòðèÿ (âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò)
Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà | |
— | Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ | — |
íåò | Ñïîíòàííûé íèñòàãì | íåò |
íåò | Ñïîíòàííîå îòêëîíåíèå ðóê | íåò |
âûïîëíÿåò | Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà | âûïîëíÿåò |
âûïîëíÿåò | Óêàçàòåëüíàÿ ïðîáà | âûïîëíÿåò |
óñòîé÷èâ | Ïîçà Ðîìáåðãà | óñòîé÷èâ |
óñòîé÷èâ | Ñïîíòàííîå ïàäåíèå ïðè ïîâîðîòàõ ãîëîâû | óñòîé÷èâ |
âûïîëíÿåò | Ïðÿìàÿ ïîõîäêà | âûïîëíÿåò |
âûïîëíÿåò | Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà | âûïîëíÿåò |
íåò | Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç | íåò |
íåò | Ôèñòóëüíàÿ ïðîáà | íåò |
Çàêëþ÷åíèå — ïðè èññëåäîâàíèè âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí 128 ã./ë
Ýðèòðîöèòû 4,8 ìëí/ë
Ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 53%
Ýîçèíîôèëû 1%
Áàçîôèëû 0%
Ëèìôîöèòû 45%
Ìîíîöèòû 2%
ÑÎÝ 10 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 67 ã./ë
Áèëèðóáèí 10,8
Õîëåñòåðèí 6,59
Ãëþêîçà 5,4 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
ÝÊà — ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 76 â ìèíóòó, ÝÎÑ íîðìàëüíàÿ
Ìàçîê èç çåâà — âûÿâëåí ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê ãðóïïû À
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ïðîñòàÿ ôîðìà
Äàííûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
— æàëîá íà äëèòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðà äî 37,5, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè
— àíàìíåçà — ñèìïòîìû ðàçâèëèñü ïîñëå ïåðåíåñåííîé àíãèíû, ÷àñòûå àíãèíû 4-5 ðàç â ãîä
— ËÎÐ-ñòàòóñà — ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, èíôèëüòðèðîâàíû, îòå÷íû, óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ
— äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé — âûÿâëåíèå â êðîâè ëåéêîöèòîçà, âûäåëåíèå ïðè ìèêðîñêîïèè ìàçêà èç çåâà ãåìîëèòè÷åñêîãî ñòðåïòîêîêêà ãðóïïû À
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ õðîíè÷åñêèì ôàðèíãèòîì
— Ïðè òîíçèëëèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â íåáíûõ ìèíäàëèíàõ, ïðè ôàðèíãèòå íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãëîòêè
— Òîíçèëëèò âûçûâàåòñÿ ñòðåïòîêîêêîì, ôàðèíãèò — ïðåèìóùåñòâåííî âèðóñàìè
— Äëÿ òîíçèëëèòà õàðàêòåðíû ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè (äëèòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ãîëîâíàÿ áîëü), äëÿ ôàðèíãèòà íå õàðàêòåðíî
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ãèïåðòðîôèåé íåáíûõ ìèíäàëèí
— Òîíçèëëèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷àñòûìè àíãèíàìè â àíàìíåçå
— Äëÿ òîíçèëëèòà õàðàêòåðíû ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ, äëÿ ãèïåðòðîôèè íåáíûõ ìèíäàëèí íå õàðàêòåðíû
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1) Ðåæèì — îáùèé
2) Äèåòà — èñêëþ÷åíèå ðàçäðàæàþùåé ïèùè (õîëîäíîé, ãîðÿ÷åé, ñîëåíîé)
3) Ïðîìûâàíèå ëàêóí ìèíäàëèí ôóðàöèëèíîì (10-15 ïðîìûâàíèé ÷åðåç äåíü)
Rp: Furacilini 0,02% 200 ml
D.S. Äëÿ ïðîìûâàíèé
4) Ñìàçûâàíèå ìèíäàëèí ðàñòâîðîì Ëþãîëÿ ÷åðåç äåíü
Rp: Sol. Lugoli 1% 10 ml
D.S. Äëÿ ñìàçûâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãëîòêè
5) Àíòèãèñòàìèííûå — ñóïðàñòèí
Rp: Suprastini 0,025 ¹20
D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü
6) Èììóíîêîððåêòîðû — ïðîäèãèîçàí
Rp: Prodigiosani 0,005% 1 ml
D.t.d.¹6 in ampull.
S. Ïî 0,5 ìë â/ì ÷åðåç äåíü
7) Ïîëîñêàíèå ãëîòêè àíòèñåïòèêàìè — õëîðãåêñèäèí (10-15 ïîëîñêàíèé)
8) Ôèçèîòåðàïèÿ — ÓÔÎ ìèíäàëèí, ÓÂ× íà îáëàñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
Ðåêîìåíäóåìûå îïåðàöèè — òîíçèëýêòîìèÿ
Îïåðèðóþò ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì, ïðèìåíÿÿ äëÿ òåðìèíàëüíîé àíåñòåçèè 2% ëèäîêàèí. Ïðîèçâîäÿò äóãîîáðàçíûé ðàçðåç ïî êðàþ íåáíî-ÿçû÷íîé äóæêè ñ ïåðåõîäîì íà íåáíî-ãëîòî÷íóþ. Ðàñïàòîðîì èëè ýëåâàòîðîì ÷åðåç ðàçðåç ïðîíèêàþò â ïàðàòîíçèëëÿðíîå ïðîñòðàíñòâî, çà êàïñóëó ìèíäàëèíû, îòñåïàðîâûâàþò åå îò íåáíî-ÿçû÷íîé äóæêè ýêñòðàêàïñóëÿðíî îò âåðõíåãî ïîëþñà äî íèæíåãî. Çàòåì çàõâàòûâàþò ìèíäàëèíó çàæèìîì è îòäåëÿþò åå îò íåáíî-ãëîòî÷íîé äóæêè. Ðóáöîâûå ñðàùåíèÿ, íå ïîääàþùèåñÿ òóïîé ñåïàðîâêå, ðàññåêàþò íîæíèöàìè, äåëàÿ ìåëêèå íàñå÷êè. Íàëîæèâ íà ìèíäàëèíó ðåæóùóþ ïåòëþ è îòêëîíèâ åå êíèçó, îòñåêàþò ïåòëåé âñþ ìèíäàëèíó. Òîíçèëëÿðóþ íèøó îáðàáàòûâàþò ãåìîñòàòè÷åñêîé ïàñòîé. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîãî óêëàäûâàþò â ïîñòåëü îáû÷íî íà ïðàâûé áîê, ïðèäàâ âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå ãîëîâå. Ê 4-5 äíþ òîíçèëëÿðíûå íèøè î÷èùàþòñÿ îò ôèáðèíîçíîãî íàëåòà. Áîëüíîãî âûïèñûâàþò äëÿ àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ ó îòîðèíîëàðèíãîëîãà
Ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè
Ïðè ïðàâèëüíîì ëå÷åíèè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé
Ðåêîìåíäàöèè
— Ïðàâèëüíûé ðåæèì äíÿ
— Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
— Ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå
— Àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå ó îòîëàðèíãîëîãà
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 17 ëåò ïîñòóïèëà â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî íàïðàâëåíèþ èç ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè 4.11.2008 ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðà äî 37,5, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíî — ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, èíôèëüòðèðîâàíû, îòå÷íû, óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ Îáùèé àíàëèç êðîâè — ëåéêîöèòû 11,4 òûñ/ë, ÑÎÝ 10 ìì/÷, ìàçîê èç çåâà — âûÿâëåí ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê ãðóïïû À Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, ËÎÐ-ñòàòóñà, ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè, ìàçîê èç çåâà) áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ïðîñòàÿ ôîðìà, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Îñëîæíåíèé íåò. Ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ (ïðîìûâàíèå ëàêóí ìèíäàëèí àíòèñåïòèêàìè, ñìàçûâàíèå ìèíäàëèí ðàñòâîðîì Ëþãîëÿ, àíòèãèñòàìèííûå, èììóíîêîððåêòîðû, ïîëîñêàíèå ãëîòêè àíòèñåïòèêàìè, ôèçèîòåðàïèÿ) Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè íå îòìå÷àëîñü — ïðîäîëæàëèñü æàëîáû íà áîëè â ãîðëå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5. Ïîêàçàíà îïåðàöèÿ — òîíçèëýêòîìèÿ. Ïëàíèðóåòñÿ äàëüíåéøåå àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå ó îòîëàðèíãîëîãà, ïåðèîäè÷åñêèé êîíòðîëü ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé
õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò äèàãíîç îñìîòð ëå÷åíèå
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
5.11.08. Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåìïåðàòóðà 36,7° Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 74 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. ËÎÐ-ñòàòóñ — ãèïåðåìèðîâàííûå, ðûõëûå, âûõîäÿùèå çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê ìèíäàëèíû.
6.11.08. Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåìïåðàòóðà 36,7° Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×ÄÄ 16 â ìèíóòó, ×ÑÑ 70 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. ËÎÐ-ñòàòóñ — ãèïåðåìèðîâàííûå, ðûõëûå, âûõîäÿùèå çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê ìèíäàëèíû.
7.11.08. Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåìïåðàòóðà 36,7° Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 72 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. ßçûê âëàæíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. ËÎÐ-ñòàòóñ — ãèïåðåìèðîâàííûå, ðûõëûå, âûõîäÿùèå çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê ìèíäàëèíû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
