Наблюдение ребенка с ангиной

Ангина, или острый тонзиллит, наиболее часто вызывается патогенными стрептококками (Str. piogenes), моракселлой (M. cataralis), палочкой Пфейфера {Вас. Influensa тип В) и редко стафилококками (St. aureus), нейссериями (N. flavis и др.). условно-патогенными микробами (Е. coli, Klebsiella и др.). грибами (Candida и др.). Относится к остро заразным болезням, но нередко провоцируется простудой — общим охлаждением ребенка. Возбудители болезни передаются воздушно-капельным путем, с пищей, при контакте.

Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и гнойно-некротическую формы ангины (острого тонзиллита).

Общие клинические симптомы: боль в горле при глотании, увеличение регионарных (паратонзиллярных) лимфоузлов, гнойные налеты на миндалинах, интоксикация, проявляющаяся лихорадкой, вялостью, слабостью детей. Величина лихорадки, размеры лимфоузлов и выраженность боли пропорциональны тяжести болезни и ее клинической форме.

Катаральную ангину, очень трудную для дифференциальной диагностики, следует относить к стертой форме болезни, при ней отсутствует главный симптом — гнойный налет на глоточных миндалинах. Фолликулярная ангина протекает обычно в легкой и редко среднетяжелой форме, лакунарная — обычно в среднетяжелой или тяжелой, гнойно-некротическая — в тяжелой форме. Наиболее частым осложнением ангины является паратонзиллярный абсцесс.

При фолликулярной ангине как такового налета нет, видны гнойно перерожденные лимфоидные фолликулы, являющиеся составной частью миндалины, в виде желтоватых округлых образований, находящихся под эпителием. Они как бы имитируют наложения на слизистой оболочке миндалин. Можно найти небольшие углубления, окруженные венчиком из обрывков эпителия, образовавшиеся после самопроизвольного вскрытия нагноившегося фолликула. Обычно относится к легкой или средней по тяжести течения формой болезни.

Для лакунарной ангины характерно наличие жидкого или сливкообразного гноя, расположенного преимущественно в естественных углублениях миндалин (лакунах). При выпадении фибрина пленки могут располагаться и на поверхности выпуклых частей, но эти налеты легко снимаются шпателем или удаляются после энергичного полоскания горла. После отмывания гнойных наложений на миндалине можно обнаружить и гнойные фолликулы. Две последних формы характеризуются тем, что налет всегда ограничен миндалинами. Как правило, протекает в средне тяжелой или тяжелой форме.

При гнойно-некротической ангине некрозы (эрозии слизистой оболочки бело-желтого цвета из-за выпавшего фибрина) могут выявляться и вне миндалин — на передних и задних дужках, язычке, мягком небе). Всегда протекает тяжело.

Так называемая «ложно пленчатая ангина» вызывается обычно стафилококком, она развивается на фоне инфекционного мононуклеоза, лейкозов, агранулоцитоза. В клинике имеется диссонанс между значительными изменениями в зеве и слабой интоксикацией, небольшой болезненностью при глотании, выявляющейся при пальпации лимфоузлов. Эта ангина наиболее похожа на дифтерию зева.

Кандидозные наложения на миндалинах имеют ярко белый цвет и творожистый вид, легко снимаются шпателем, под ними выявляется умеренное покраснение слизистой оболочки. Реакции регионарных лимфоузлов и болезненности при пальпации нет. Характерны для детей первых месяцев жизни.

Редкие этиологические варианты ангин возникают обычно у детей ослабленных, с наличием иммунодефицита. Точный диагноз возможен только при бактериологическом его подтверждении.

При выявлении больного ангиной на участке врач осуществляет ежедневное наблюдение в течение первых 3-х дней всех больных. В первый день необходимо взять посев слизи из глотки и носа (раздельно) на Вb (при необходимости и на микрофлору), причем обязательно до начала антибактериальной терапии.

В соответствии с утвержденным Минздравом России регламентом (Приложение 1 к методическим рекомендациям от 03.02.1997 г. № 36) для взятия материала используют стерильные ватные сухие тампоны. Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, натощак и не ранее чем через два часа после еды, при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.

Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов материал следует брать с границы, пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая па них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть произведен в течение 3-х часов с момента взятия материала, рекомендуют засевать материал на чашки с питательной средой или использовать транспортную среду. Использование питательных бульонов в качестве транспортной среды позволяет применить экспресс-методы выявления дифтерийного токсина для выдачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).

Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос или другая локализация) придается номер. В прилагаемом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя (или инициалы), возраст, название учреждения, направляющего материал, или домашний адрес обследуемого, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование и др.), дата и время взятия материала.

Обязательно лечение антибиотиками (макролиды, пенициллины, цефалоспорины для приема внутрь — зиннат, цедекс) в средних терапевтических дозах в течение 10 дней, которое дополняется полосканием или орошением ротоглотки антисептиками (раствором фурациллина 1:5000, отварами и настоями шалфея, ромашки, календулы и др.). Препаратами выбора при лечении бактериальной ангины (острого тонзиллита) является феноксиметилпенициллин (оспен), ампициллин. При аллергии на Р-лактамные антибиотики применяют макролиды (рулид, клацид, сумамед, эритромицин и др.) или линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Полное освобождение слизистой от возбудителя ангины достигается обычно после десятидневного курса терапии (азитромицнном — 5 дней).

В последние годы все чаще применяется местный антибактериальный препарат — биопарокс (фюзафюджин), выпускаемый в виде орально-назального спрея (по 4 впрыскивания в день через рот) в течение 5-7 дней.

Для уменьшения болевых ощущений можно применять орошение ротоглотки официнальными препаратами: ингалиптом, каметоном, бензидамином (тантум-верде и др.). Для дезинтокации назначают через рот жидкость в объеме 20-30 мл/кг/сутки в виде чая, настоя или отвара потогонных растений (цветков липы, бузины, ягод малины), морсов (из ягод и листьев смородины, малины), фруктовых компотов.

Курсовые назначения НПВС, особенно аспирина, применяются только при реальной угрозе инфекционно-аллергических осложнений (обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, например). Высокую температуру тела снимают разовыми дозами парацетамола, ибупрофена или нимесулида. Болевые ощущения целесообразно уменьшать с помощью пастилок или леденцов себидин, стрепсилс плюс, фарингопил, йокс, стрепсилс, ларипронт, септолете, фалиминт, доктор Тайс и др.

Пациенты,.имеющие патогенный стрептококк (Str. pyogenes или ß-гемолитический стрептококк группы А) без повышения антистрептолизина-О, в антибактериальном лечении не нуждаются.

Наблюдение на участке. Выписка выздоровевших осуществляется не ранее 10-го дня от начала болезни. Через 7-10 дней проводится контрольное исследование крови и мочи (OAK и ОАМ), по показаниям — ЭКГ. За лицами, переболевшими бактериальной ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. Через 3 недели повторяют анализы крови и мочи. При отсутствии патологии (осложнений) ребенок снимается с учета. При выявлении осложнений (хронический тонзиллит, кардит, ревматизм, нефрит и др.) ребенок передается под наблюдение ревматолога, нефролога, ЛОР-врача и т. д.

Вакцинация возможна через месяц после выздоровления.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Острый тонзиллит или ангина – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением небных миндалин, лихорадкой, интоксикацией и реакцией близлежащих лимфоузлов.

Ангина относится к часто встречающимся заболеваниям у детей в холодное время года. Она может быть единичным случаем или групповым заболеванием детей в коллективах. Болеют ангиной дети разного возраста. На первом году жизни острый тонзиллит встречается очень редко, но отличается тяжелым течением.

Причины

У детей старше 5 лет в 90 % случаев ангина является бактериальной инфекцией. Наиболее частым возбудителем у них является бета-гемолитический стрептококк. У каждого 5-го ребенка ангина является стафилококковой или сочетанной инфекцией стрептококка со стафилококком.

Ангина у детей до 3-летнего возраста чаще является вирусной.

Ее могут вызвать:

аденовирусы;
герпес-вирусы;
цитомегаловирусы;
вирус Эпштейн–Барра (возбудитель инфекционного мононуклеоза);
респираторно-синцитиальный вирус.

Ангину способны вызвать также грибы, пневмококки, спирохеты.

Источником инфекции является больной ангиной (в остром периоде болезни или в стадии выздоровления) или «здоровый» носитель бета-гемолитического стрептококка. Передача инфекции чаще происходит воздушно-капельным путем, но возможно заражение контактно-бытовым путем (через посуду, игрушки, полотенце) или инфицированную пищу.

Заразным больной является с первых дней болезни. Без лечения заразный период длится до 2 недель. Лечение антибиотиком при бактериальной ангине сокращает этот период до 2 суток от начала применения препарата.

Факторы, способствующие развитию ангины:

переохлаждение;
переутомление;
нерациональное питание;
употребление холодных напитков;
наличие очага инфекции в организме (гайморит, кариес, отит и др.);
перенесенные накануне вирусные инфекции;
снижение иммунитета.

Виды ангины у детей

Различают ангину:

первичную – самостоятельное заболевание;
вторичную – возникшую на фоне другого заболевания – инфекционного (дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина) или неинфекционного (болезни крови, лейкоз).

По виду возбудителя ангина бывает бактериальная, вирусная, грибковая.

По тяжести поражения ангина бывает:

катаральная;
фолликулярная;
лакунарная;
язвенно-некротическая.

Симптомы

Наблюдение ребенка с ангиной Полость рта: слева — здоровая, справа — при остром бактериальном тонзиллите (ангине).

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких дней. Начало острое. Независимо от вида ангины характерными ее проявлениями являются:

высокая (до 39 0С и выше) лихорадка с ознобами;
боли в горле (при глотании, затем постоянные);
симптомы интоксикации: головная боль, слабость, отсутствие аппетита, плаксивость и капризы у ребенка;
покраснение и отечность миндалин, дужек и мягкого неба;
увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

При выраженной интоксикации могут отмечаться симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: учащение сердцебиений, снижение артериального давления, признаки гипоксии миокарда на ЭКГ. Дети старшего возраста могут жаловаться на загрудинные боли.

В анализе крови при бактериальной ангине появляется увеличенное количество лейкоцитов и ускоренная СОЭ, в анализе мочи – единичные эритроциты и белок.

Локальные изменения в зеве зависят от вида ангины:

Катаральная ангина характеризуется отечностью и покраснением миндалин, симптомами интоксикации и увеличением подчелюстных лимфоузлов. Некоторые специалисты расценивают эти проявления как фарингит (воспаление слизистой глотки), отрицая существование такой разновидности ангины.
Лакунарная ангина: помимо перечисленных проявлений характерно гнойное отделяемое из лакун или островки гноя на поверхности миндалин бело-желтого цвета, хорошо снимающиеся шпателем.
Фолликулярная ангина отличается образованием в подслизистом слое миндалин гнойничков до 1–2 мм в диаметре, хорошо видимых при осмотре зева в виде круглых гнойных точек. Картину в зеве сравнивают со звездным небом.
Язвенно-некротическая (язвенно-пленчатая) ангина: на поверхности миндалин образуются участки некроза грязно-серого цвета. После отделения омертвевшей ткани образуются глубокие язвы с неровными краями и дном.
Разновидностью язвенно-пленчатой ангины является ангина Симановского–Плаута–Венсана, возникающая у ослабленных детей. Для нее характерно одностороннее поражение миндалин с образованием язвенного дефекта с гладким дном на фоне небольшого покраснения и отека миндалины, со слабо выраженной интоксикацией. Одновременно могут отмечаться проявления язвенного стоматита.
Вирусная ангина отличается тем, что вначале возникают катаральные проявления (насморк, кашель, першение в горле и конъюнктивит), а на их фоне появляются изменения со стороны миндалин: покраснение и отек их, рыхлый белый налет на поверхности. По задней стенке глотки стекает слизь. При герпетической ангине видны на небе и миндалинах мелкие пузырьковые высыпания.

Диагностика

В диагностике ангины применяются:

опрос родителей и ребенка;
осмотр зева гортанным зеркалом;
мазок из зева и носа на палочку Лефлера (для исключения дифтерии);
мазок из зева для бактериологического исследования с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
общий анализ крови и мочи.

Лечение

При появлении симптомов ангины следует обратиться к врачу. Опасность самолечения ребенка заключается в возникновении осложнений или хронизации процесса при неправильном лечении. Более того, самостоятельно определить вид ангины, исключить такое опасное заболевание, как дифтерия, невозможно.

В связи с неблагополучной ситуацией по заболеваемости дифтерией в некоторых регионах все дети с ангиной лечатся в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат малыши первых 3 лет жизни, дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, заболеваниями почек, нарушениями свертывающей системы крови.

При лечении в домашних условиях рекомендуется изолировать ребенка от других детей, выделить ему отдельную посуду и предметы гигиены. На время лихорадки назначается постельный режим. Необходимо обеспечить обильное питье для снижения интоксикации.

Комплексное лечение ангины включает:

воздействие на возбудителя – антибиотикотерапию или противовирусные, противогрибковые препараты;
антигистаминные (противоаллергические) средства;
жаропонижающие препараты;
пробиотики;
местное лечение (полоскание горла, орошение спреями, смазывание миндалин, рассасывающие таблетки);
щадящий режим.

Лечение зависит от вида возбудителя. Если клинических проявлений недостаточно для определения вида ангины, врач может назначить симптоматическое лечение на 2 дня (до получения результатов бактериологического анализа мазка из зева).

В случае вирусной ангины врач подберет противовирусные препараты (Виферон, Анаферон, Кипферон и др.). При грибковом поражении будут использованы противогрибковые препараты (Нистатин, Флюконазол и др.). При ангине Симановского проводится такое же лечение, как при бактериальной ангине.

Бактериальную ангину любой степени тяжести необходимо лечить антибиотиками. В идеальном варианте антибиотик назначается с учетом чувствительности выделенного возбудителя (стрептококка, стафилококка, пневмококка). При стрептококковой инфекции препаратами выбора являются пенициллины как наиболее эффективные и мало влияющие на микрофлору кишечника.

К препаратам первого ряда относятся Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин, Экоклав. Препараты выпускаются в таблетках и в суспензии (для малышей). Дозу антибиотика определяет педиатр. В случае устойчивости возбудителя к пенициллинам или при непереносимости этих препаратов ребенком назначаются макролиды (Сумамед, Азитромицин, Азитрокс, Хемомицин, Макропен).

Цефалоспорины (Цефалексин, Цефурус, Цефиксим-Супракс, Панцеф и др.) применяются редко – как вариант альтернативной антибиотикотерапии.

Курс лечения антибиотиками должен продолжаться 10 дней, чтобы полностью уничтожить стрептококки и не допустить осложнений. Только Сумамед можно принимать 5-дневным курсом, т. к. это антибиотик пролонгированного действия.

Оценку эффективности назначенного антибиотика врач проведет через 3 дня, оценивая общее состояние, температуру, локальные изменения в зеве, но прекращать прием антибиотика ребенку после улучшения самочувствия и нормализации температуры нельзя.

Врач может назначить антибиотик местного действия Биопарокс в виде спрея. Он не заменяет антибиотик общего действия, который назначен ребенку внутрь. Сульфаниламидные препараты для лечения детей не применяются.

Для предупреждения возникновения аллергической реакции применяются антигистаминные средства (Цетрин, Перитол, Зиртек, Фенистил и др.).

В отношении назначения витаминных препаратов у специалистов неоднозначное мнение. Одни из них рекомендуют назначать в качестве общеукрепляющего лечения витаминные комплексы (Алфавит, Центрум, Мультитабс). Другие же считают, что синтетические витамины повышают аллергическую настроенность организма и поэтому витамины ребенок должен получать с пищевыми продуктами. Если же принято решение пить витамины в аптечном виде, то их прием нужно начинать только после полного выздоровления, поскольку в период болезни организм наиболее интенсивно выводит все сопутствующие вещества, усвоение дополнительных микроэлементов и витаминов просто не произойдет.

Лечение антибиотиками требует обязательного назначения пробиотиков (Линекс, Бифидумбактерин, Биобактон, Бифиформ и др.) для предупреждения развития дисбактериоза.

Лихорадка при ангине держится до тех пор, пока не исчезнут гнойные налеты. При проведении лечения эффективным антибиотиком обычно они исчезают примерно за 3 дня. До этого придется применять жаропонижающие средства в суспензии или в свечах (Парацетамол, Панадол, Нурофен, Эффералган, Нимесулид и др.).

Советы педиатра

Наблюдение ребенка с ангиной Вовремя начатое адекватное комплексное лечение — залог скорейшего выздоровления ребенка.

Вспомогательным средством лечения ангины является многократное в течение дня полоскание горла (у старших детей) и применение спреев для малышей. Желательно не применять одно и то же средство постоянно при любом заболевании, а менять их.

Спреи можно использовать деткам с 3 лет и орошать горло осторожно, направляя струю лекарства на щеку, чтобы не вызвать рефлекторный спазм голосовых связок. Для малышей можно обрабатывать пустышку спреем. Используют Гексоралспрей, Ингалипт, Люгольспрей.

Учить полоскать горло можно начинать с 2 лет. Для полоскания можно применить Мирамистин 0,01%-ный раствор, перекись водорода (на стакан теплой воды 2 ст. л.), Фурацилин (2 таблетки на стакан воды).

Хороший эффект дает полоскание отварами трав (если у ребенка нет аллергии) – ромашки, шалфея, календулы. Можно воспользоваться готовым сбором, купленным в аптеке (Ротокан, Ингафитол, Эвкаром), содосолевым раствором (на стакан воды взять по ½ ч. л. питьевой соды и соли и 5–7 капель йода).

Примерно с 5-летнего возраста можно давать ребенку таблетки для рассасывания во рту (Стрепсилс, Стопангин, Фарингосепт, Гексорал табс и др.). Детям до 5 лет применять их нежелательно, т. к. существует риск возникновения асфиксии инородным телом.

Следует знать, что согревающие компрессы, паровые ингаляции при ангине делать нельзя.

Не следует снижать температуру ниже 38,5 0С, поскольку при лихорадке более активно вырабатываются антитела против возбудителя. Только при склонности ребенка к возникновению судорог на фоне повышенной температуры придется снижать ее уже при 38 0С или даже 37,5 0С у грудничков.

Если лекарственные средства не снизили лихорадку, можно применить советы народной медицины: раздеть малыша, обтереть тело влажным полотенцем или салфеткой, смоченной разбавленной водой водкой. Обязательно нужно поить ребенка чаем (с малиной, смородиной, клюквой), соками, морсом.

Местное лечение рекомендуется проводить после еды. Полоскание нужно проводить каждые 3 часа. В течение 30 минут после местной процедуры не следует кормить и поить ребенка.

Из физиопроцедур в лечении используется тубус-кварц зева, а при лимфадените назначают УВЧ на область увеличенных лимфоузлов.

Осложнения

Поздно начатое или неправильное лечение, ослабленный иммунитет у ребенка способствуют развитию осложнений после ангины. При появлении одышки, сердцебиения, припухлости и боли в суставах, отеков, кровоизлияний на коже нужно немедленно обращаться к врачу.

Осложнениями ангины могут стать:

острый отит;
подчелюстной лимфаденит с возможным развитием абсцесса или флегмоны;
паратонзиллярный или заглоточный абсцесс;
ревматизм с развитием порока сердца и сердечной недостаточностью;
миокардит (воспаление сердечной мышцы);
проникновение инфекции в кровь и развитие сепсиса, менингита;
поражение почек (гломерулонефрит) и мочевыводящей системы (пиелонефрит);
геморрагический васкулит;
ревматоидный артрит;
переход тонзиллита в хроническую форму.

Для профилактики осложнений перед выпиской ребенку однократно вводят Бициллин-3. С целью своевременной диагностики осложнений после курса лечения назначается общий анализ мочи и крови, ЭКГ. После перенесенной ангины педиатр наблюдает ребенка в течение месяца с еженедельным осмотром. На 7–10 дней после болезни ребенок освобождается от физических нагрузок (уроки физкультуры, занятия в спортивных секциях и др.), от прививок и реакции Манту.

Профилактика ангины

К профилактическим мерам относятся:

закаливание ребенка;
гигиеническое содержание помещений;
исключение переохлаждений;
своевременная санация очагов инфекции в детском организме;
рациональное питание;
соблюдение режима дня;
назначение медикаментозной профилактики (Бициллин-3 или Бициллин-5) ослабленным детям.

Резюме для родителей

Родителям следует со всей серьезностью отнестись к ангине у ребенка. Эта, казалось бы, банальная инфекция может вызвать тяжелые заболевания в случае позднего или неправильного лечения. Особенно важно соблюдать длительность курса антибиотикотерапии.

У каждого десятого ребенка, непролеченного или пролеченного неправильно, развивается поражение сердца, которое способно привести к инвалидизации в будущем. Не менее тяжелы и другие осложнения ангины.

С первого дня болезни нужно обращаться к педиатру или ЛОР-врачу, а затем выполнять все его назначения и рекомендации. Самолечение может привести к непоправимым последствиям. Не следует пренебрегать и наблюдением врача за ребенком после перенесенной ангины!

В программе «Школа доктора Комаровского» подробно рассказано о симптомах и способах лечения ангины у детей:

Смотрите популярные статьи