Миокардит после ангины лечение

У первых двух групп больных осложнение миокардитом встречается с одинаковой частотой (1,8%-0,9%), в 3-й группе — чаще (у 9%). Однако общее указание на то, что и данная патология при декомпенсированной форме встречается чаще, уже не может нас удовлетворить.

Оказалось, что из 13 больных миокардитом только у одной больной мы не могли точно решить, когда у нее возник миокардит. Она болела в прошлом частыми ангинами, при каждой ангине (обострении хронического тонзиллита) у нее наступало субъективно ощущаемое ухудшение сердечной деятельности, а при последнем обследовании у нее выявлялись данные в пользу миокардитического кардиосклероза. После тонзиллэктомии самочувствие значительно улучшилось, но одышка при средней физической нагрузке и явления гипоксии миокарда по данным ЭКГ остались.

У всех же остальных больных совершенно отчетливо выявлялась непосредственная связь осложнения миокардитом с ангиной. Притом очень важно подчеркнуть, что примерно с одинаковой частотой выявлялась связь миокардита с первичной и рецидивной ангиной. Так, из 13 больных осложнение миокардитом возникло после первичной ангины у 7 человек, а при повторных ангинах (обострениях хронического тонзиллита) — у 6 человек. Но каждый раз, без единого исключения, данное осложнение наступало при нерациональном лечении ангины (без применения достаточно мощной противострептококковой терапии) и часто с нарушением необходимого режима.

Приведем несколько очень коротких выписок из историй болезни больных компенсированным тонзиллитом, но осложненным миокардитом.

Больная В., 16 лет. С 30 ноября по 9 декабря перенесла на дому нетяжелую фолликулярную ангину (ранее ангинами не болела). Лечилась сульфадимезином в течение 3 дней, полосканиями горла раствором фурацилина. Температура в течение 2 дней была фебрильной (38-38,4°), а затем в течение 2-3 дней субфебрильной. Чувствуя себя здоровой, пошла в школу, но в первый же день почувствовала одышку при ходьбе. Была осмотрена терапевтом, заподозрившим ревмокардит, и госпитализирована в одну из городских больниц. РОЭ оказалась значительно ускоренной (52 мм/ч), а на ЭКГ была зарегистрирована атриовентрикулярная блокада I степени (PQ — 0,24 сек). Ларинголог, консультировавший больную, не нашел показаний для тонзиллэктомии и отрицал вообще активный хронический тонзиллит. Получила лечение аспирином и витаминами. Атриовентрикулярная блокада ликвидировалась, но РОЭ оставалась ускоренной, до 22 мм/ч. В больнице чувствовала себя хорошо, а после выписки вновь наступила одышка при ходьбе.

Обратилась к нам в первых числах февраля, а 16 февраля была госпитализирована в клинику инфекционных болезней ВМА. При осмотре: состояние удовлетворительное. В покое жалоб нет, одышка только при быстрой ходьбе. Тоны сердца чистые, средней звучности (не приглушены), ILTOH на легочной артерии расщеплен, пульс 78 в 1 мин. с выраженной дыхательной аритмией. Печень на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. АД — 105/55 мм рт. ст. Миндалины величиной II степени «висячего» типа, не гиперемированы, но из узких и глубоких лакун выдавливаются гнойно-казеозные массы в умеренном количестве. Края передних дужек слегка отечны и застойно гиперемированы.

В посевах мазков из миндалин  — гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк и лимонно-желтый стафилококк. III фракция свертывания крови — 0,2 мл.

С-реактивный белок отрицательный, сиаловая кислота при повторных исследованиях 160-190 ед. Общий белок сыворотки крови — 8,06 г%, фибриногена соответственно 0,40 и 0,31%. Поражение печени подтверждалось повышением бета-липопротеиновой (37 ед.), цинкосульфатной (42 ед.) и тимоловой проб (на верхней границе нормы — 26 ед.) и повышенной уробилинурией (Н-Ь). К моменту выписки уробилинурии уже не было, но осадочные пробы были изменены по-прежнему.

Больной проведено лечение промываниями лакун йодинолом (11 процедур). Выписана в хорошем состоянии, при нормализовавшейся РОЭ (см. анализы), но наклонности к нормализации АСЛ-0 еще не было. Больной прописан домашний режим на 1 месяц. Через месяц проведен второй курс промывания миндалин йодинолом. Патологического содержимого в миндалинах не обнаружено, но умеренная гиперемия краев передних дужек оставалась. Лейкоцитоз 5300, РОЭ 15 мм/ч. АСЛ-0 от 27/111 — 313 АЕ. Разрешено посещать школу, но на 6 месяцев освобождена от физических занятий. В настоящее время она здорова, успешно закончила школу.

Таким образом, у больной после первой ангины развился инфекционно-аллергический миокардит, поддерживаемый компенсированным хроническим тонзиллитом, лечение которого привело к выздоровлению от миокардита (в клиническом смысле). Почему же хронический тонзиллит, развившийся после ангины, мы в данном случае расцениваем как компенсированный? Потому, что нет явлений общей интоксикации (клинически), больная в покое чувствует себя хорошо, и если бы не понижение сократительной способности миокарда, она и не знала бы о своей болезни.

Второй пример изложим очень коротко, приводя лишь фотокопии электрокардиограмм.

Больной П., 17 лет. Ангинами болел и раньше, но не каждый год. Между ангинами чувствовал себя хорошо. После последней ангины, леченной на дому хлортетрациклином, сначала чувствовал себя удовлетворительно, а затем появились боли в области сердца при быстрой ходьбе и физических усилиях, а весной — одышка при физической работе. Обратился к нам и был госпитализирован.

На приведенной серии ЭКГ видим, что атриовентрикулярная блокада в динамике не только не исчезает, но и усугубляется, а желудочковая экстрасистолия, исчезнув во втором снимке, в третьем возобновляется. На поликардиограммах отмечалось понижение амплитуды I тона па средних частотах. Клапанный аппарат не поврежден. Фазовая структура систолы существенно не нарушена, за исключением некоторого удлинения Q — I тона (0,08 сек). Явления миокардита, как видим, несомненны, а хронический гипертрофический тонзиллит был компенсирован: явлений общей интоксикации нет, в лакунах казеозное содержимое, РОЭ — 2 мм/ч. С-реактивный белок отрицательный, сиаловая кислота 180 ед., анализ мочи нормальный. Проведенное лечение промыванием лакун йодинолом привело к улучшению местной картины, но сердечная патология осталась прежней.

Таким образом, у больного П. мы видим, что после обострения хронического тонзиллита (редкорецидивирующая ангина) возникает несомненный миокардит, уже не связанный с тонзиллитом, а являющийся самостоятельной нозологической формой (хотя и тонзиллогенной). Можно ли именовать это тонзиллокардиальным синдромом? Нам кажется, что ответ должен быть только отрицательным.

Многие авторы указывают, что осложнения у больных хроническим тонзиллитом наступают, как правило, при обострении болезни. Тщательное изучение анамнеза наших больных также убедило нас, что и данное осложнение возникало у них в связи с ангиной.

Таким образом, и на этом материале выявлялась исключительная роль ангины в осложнении миокардитом, а также не меньшая (если не большая!) важность первичных ангин, чем ангин рецидивирующих.

Встает вопрос о патогенезе миокардита у больных хроническим тонзиллитом. Как явствует из работ А. А. Кедрова, Gore и Saphir и др., при разнообразных инфекциях, в том числе стрептококковых, миокардит не носит специфических черт. Явления серозного отека, неспецифического васкулита и воспалительной инфильтрации интерстиция с очаговыми некрозами паренхиматозных (мышечных) элементов создают картину инфекционно-аллергического миокардита. По-видимому, для этой бурной (или, по крайней мере, выраженной) реакции необходима острая интоксикация. Как известно, всякое воспаление начинается с альтерации (повреждения, деструкции ткани в морфологическом и химико-морфологическом понятии), а при вялотекущей интоксикации такой альтерации в короткие сроки не возникает. Иначе, трудно объяснить течение декомпенсированного хронического тонзиллита десятилетиями без подобного осложнения.

На нашем материале также подтверждается положение, что инфекционно-аллергические миокардиты, в отличие от ревматических, сами по себе не прогрессируют. Ухудшение их течения непосредственно связано с обострением хронического тонзиллита или декомпенсацией его. После же радикального успешного лечения хронического тонзиллита дальнейшее прогрессирование поражения миокарда, как правило, не происходит.

Миокард – это средний мышечный слой сердца, расположенный между наружным слоем соединительной ткани и внутренним слоем эндотелия. По массе и по объему миокард – самая большая составляющая сердца. Поражение миокарда называют миокардитом. Он может быть спровоцирован многими причинами, но часто имеет воспалительный характер.

Согласно статистике, миокардит – одна из самых распространенных причин внезапной смерти. Общей статистики по этому показателю не существует, но по результатам отдельных исследований поражение миокарда было причиной в 9-25 процентах случаев. А это очень высокий показатель.

Виды миокардита

В медицине заболевание классифицируют по нескольким показателям.
По причинам возникновения оно бывает:

• инфекционным,
• неинфекционным.

По характеру распространения:

• диффузным,
• очаговым.

По протеканию заболевания:

• молниеносным,
• острым,
• хроническим.

Рассмотрим все виды поражения миокарда подробнее.

Инфекционный миокардит

Инфекционный тип вызывается инфекциями:

• вирусными,
• бактериальными,
• паразитическими,
• грибковыми.

Наиболее распространенные среди них:

Неинфекционный миокардит

Неинфекционный миокардит может быть трех типов:

• ревматический,
• аллергический,
• идиопатический.

Причины, вызывающие заболевание каждого из этих типов, приведем в таблице:

В медицине также выделяют миокардиты при травмах с широкой локализацией поражения, при лучевом поражении и при диффузных патологиях соединительной ткани. Из-за отличий с классическими типами неинфекционного миокардита, эти формы выносят в отдельную группу.

Диффузный миокардит

Диффузная форма поражения миокарда диагностируется при воспалительном поражении всей сердечной мышцы. Болезнь протекает сложно, проявляется яркая симптоматика.
Диффузный миокардит – «молодая» болезнь. Чаще диагностируется в возрасте до сорока лет.
Развиваться диффузная форма может и при инфекционном, и при неинфекционном типе заболевания.

Очаговый миокардит

Очаговая форма протекает легче и проще лечится. Воспалительный процесс локализуется на отдельных участках межуточной ткани миокарда. Очаговое распространение – доброкачественный признак патологии. При необходимой терапии высокие шансы сохранности полноценной работы сердечной мышцы.

Молниеносный миокардит

Молниеносная форма определяется внезапным началом и четкой хронологической взаимосвязью с острой вирусной инфекцией, перенесенной ранее. Между инфекцией и развитием болезни проходит две недели.

Молниеносный миокардит диагностируется по значительному снижению сократительной функции сердца, множественных очагах инфильтрации воспалительного характера, очагам некроза.

При необходимой терапии молниеносную форму можно полностью вылечить. Но при недостаточном лечении возможно стремительное развитие гипотонии и сердечной недостаточности.

Острый миокардит

Менее стремительная форма, по сравнению с молниеносной. Проявляется сердечной недостаточностью. Признаки острой формы:

• расширение сердечных полостей,
• снижение сократительной функции миокарда.

Хронический миокардит

Хроническая форма поражения миокарда может быть:

• активной,
• персистирующей.

Хронический активный процесс поражения миокарда проявляется размыто. Назвать точный срок начала заболевания пациент не может.
Умеренный темп снижения сократительной функции миокарда провоцирует хроническую сердечную недостаточность.

В гистологии этой формы заболевания, наряду с воспалительными инфильтратами, часто проявляются выраженные фиброзные изменения. Следствие хронического активного миокардита – дилатационная кардиомиопатия (растяжение полостей сердца с сопутствующей систолической дисфункцией).

Персистирующая форма хронического миокардита по течению практически аналогична активной. Отличия в менее значимой дилатации (увеличение объема без изменения толщины стенки) сердечных камер и низкой фракции выброса левого желудочка сердца. Прогноз лечения персистирующей формы болезни более благоприятный, чем активной.

Признаки и клинические симптомы миокардита

Количество и выраженность симптомов зависят от формы болезни. При легком протекании патология может быть бессимптомной, из-за чего ее диагностика усложняется.
В классических же случаях болезнь проявляется следующим набором симптомов:

• болью в области сердца,
• нарушениями сердечного ритма,
• одышкой даже в состоянии покоя,
• отеками конечностей,
• подавленным эмоциональным состоянием,
• головной болью,
• постоянным физическим недомоганием.

Кроме общей симптоматики, отдельные проявления зависят от типа болезни и ее этиологии. Приведем их в таблице:

Симптомы миокардита у детей

Отдельно рассматривают симптоматику поражения сердечной мышцы у детей. Связано это с тем, что в этой возрастной категории проявления размываются из-за физиологических особенностей пациента.

Определить проблему у ребенка и направить его на обследование можно при следующих симптомах:

• эмоциональном беспокойстве и вялости на протяжении нескольких дней;
• холодных конечностях, которые сложно согреть;
• неритмичном или учащенном пульсе;
• учащенном дыхании;
• бледности;
• недостаточном наборе веса.

Эти симптомы неспецифические, они не диагностируют поражение миокарда. Но их комплекс может быть проявлением этой болезни и требует углубленного обследования.
У детей в возрасте более двух лет миокардит может проявляться:

• отеками нижних конечностей и век;
• хронической усталостью;
• кашлем;
• болями в грудной клетке.

В этом возрасте болезнь проявляется более явно. На проявления ребенок может пожаловаться. Любой из этих симптомов или их комплекс – повод для углубленного обследования работы сердечной мышцы.

Диагностика миокардита

Единственный способ подтвердить предполагаемый диагноз — эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Только она – достаточно достоверная процедура для точной диагностики.
ЭМБ диагностирует миокардит, определяет тип заболевания и базовую этиологию. Процедура, номинально, сложная, но при достаточном опыте специалиста, который ее проводит, риск осложнений после биопсии не превышает 0,8 процента.

Но назначают ЭМБ редко из-за сложности процедуры. Проведение ЭМБ рекомендовано при таких проявлениях:

• острая боль в груди;
• перикардитический синдром;
• псевдоишемический синдром:
• сердечная недостаточность менее двух недель, которая сопровождается нарушением гемодинамики и увеличением левого желудочка сердца;
• сердечная недостаточность с подозрением на кардиомиопатию;
• кардиомиопатия неопределенного происхождения у детей;
• желудочковая аритмия неизвестного происхождения.

Также есть критерии в результатах лабораторных тестов, при которых рекомендована ЭМБ.
При первых подозрениях на миокардит и при отсутствии этих проявлений, назначаются лабораторные исследования, которые могут указать на поражение миокарда. Исследования и возможные выявленные проявления болезни приведем в таблице:

По результатам перечисленных лабораторных исследований назначается эндомиокардиальная биопсия, по которой диагностируется миокардит.

Лечение миокардита

Терапия воспалительного поражения миокарда строится по двум направлениям:

• устранению причин развития болезни (этиотропное лечение);
• профилактике и купированию осложнений.

Качество лечения зависит от правильного определения этиологии заболевания. А это самый сложный вопрос. До того момента, пока этиологический фактор остается не верифицированным, лечение может быть только симптоматическим. Без устранения причин развития болезни, борьба с ней не может быть достаточно эффективной, а выздоровление пациента невозможно.

Этиотропное лечение

В зависимости от этиологии, лечащим врачом назначается соответствующее лечение. Из-за множества возможных причин, классические схемы лечения для каждой из них нужно рассматривать отдельно.

Все приведенные названия препаратов и схемы приема – ознакомительные. Решение о назначении лекарства и его дозировке, принимает врач, на основании особенностей протекания заболевания и анамнеза пациента.

Осложнения миокардита

Количество и степень развития осложнений при поражении миокарда зависят от тяжести протекания болезни и от эффекта используемой терапии.
Миокардит часто протекает бессимптомно и устранив причину его возникновения, полностью проходит. Больной может даже не знать, что переболел.
В тех же случаях, когда патология проявляется внешне, возможно развитие опасных осложнений.

Снижение способности сердечной мышцы перекачивать кровь приводит к сердечной недостаточности. При неблагоприятном развитии это осложнение может стать причиной необходимости пересадки сердца.

Пристеночные тромбы, которые могут развиваться при поражении миокарда – частая причина инсультов или инфарктов миокарда. Они редко, но развиваются в качестве осложнений при заболевании.

Аритмии – яркое проявление миокардита. Может вызывать внезапную смерть.

Прогноз лечения

Благоприятность прогноза лечения зависит от нескольких факторов:

• причины, которой вызвано заболевание;
• возраста пациента;
• характера протекания болезни.

Если причина, которая спровоцировала поражение миокарда, легко устраняется, то патология проходит практически бесследно. При бессимптомном протекании прогноз благоприятный, риски осложнений – минимальные.

Если же болезнь возникла на фоне системных заболеваний, вирусов, которые плохо поддаются лечению и других причин, не поддающихся терапии, то прогноз пропорционально ухудшается. Эффект лечения зависит от своевременности терапии и ее соответствия этиологии.

Худший прогноз миокардита у новорожденных. Из-за физиологических особенностей усложняется диагностика болезни, а организм неспособен бороться с причинами болезни. У этой категории больных самый высокий риск возникновения осложнений.

Профилактика миокардита

Достоверного способа уберечься от поражения миокарда не существует. Задача профилактики – снижение вероятности попадания в организм возбудителей миокардита. Чтобы добиться этого, достаточно придерживаться простых правил:

• вакцинирование против многих инфекционных заболеваний, которые становятся причиной миокардита;
• личная гигиена уберегает от поражения грибками, вирусными и бактериальными инфекциями;
• меры предосторожности от клещей (репелленты, защитная одежда) исключают причины болезни, которые переносят эти насекомые;
• закаливание и здоровый образ жизни – эффективные профилактические меры против острых респираторных вирусных инфекций.

Никто не может себя полностью оградить от всех причин миокардита. Но при должном подходе можно снизить риск, что будет достаточным для эффективной профилактики.