Ложный круп и ангина
Ложный круп — острый воспалительный процесс гортани, сопровождающийся отеком ее подскладочной области, который приводит к стенозу гортани и обструкции верхних дыхательных путей. Ложный круп проявляется сухим «лающим» кашлем, осипшим голосом и инспираторной одышкой, обуславливающей шумное дыхание. Тяжесть состояния пациентов с ложным крупом зависит от степени стеноза гортани и часто меняется в течении дня. Диагностируется ложный круп благодаря характерной клинике и аускультативной картине в легких, а также данным анализа КОС крови, исследования газового состава крови, ларингоскопии, рентгенографии, бакпосева, ПЦР и ИФА-диагностики. Лечение пациентов с ложным крупом проводится антибиотиками, противокашлевыми, седативными, антигистаминными и глюкокортикоидными препаратами.
Общие сведения
Стенозирующий ларингит, развивающийся при дифтерии, носит название истинный круп. Случаи стенозирующего ларингита другой инфекционной этиологии входят в понятие ложный круп. В отоларингологии ложный круп имеет несколько синонимичных названий: стенозирующий ларингит, острый обструктивный ларингит, подскладочный ларингит, подсвязочный ларингит. Ложный круп встречается в основном у детей младшего возраста. Это обусловлено воронкообразной формой и малыми размерами их гортани, более рыхлой клетчаткой подскладочной области. Такие анатомические особенности детской гортани способствуют быстрому развитию воспаления и отека. У взрослых отмечается в основном дифтерийный (истинный) круп. Примерно половина случаев заболевания ложным крупом приходится на детей 1-3 лет. Дети старше 6 лет редко болеют ложным крупом, они составляют лишь 9% от общего числа заболевших. Выражена сезонность заболеваемости ложным крупом, пик ее приходится на конец осени и начало зимы.
Ложный круп
Причины возникновения и патогенез ложного крупа
Наиболее часто причиной появления ложного крупа является вирусная инфекция. Это преимущественно вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы, реже вирус кори, простого герпеса, ветряной оспы, коклюша. Ложный круп бактериальной этиологии (гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки, пневмококки) наблюдается достаточно редко и характеризуется более тяжелым течением. Как правило, ложный круп возникает как осложнение острого ринита, фарингита, аденоидита, ОРВИ, кори, ветряной оспы, скарлатины и других инфекций. Ложный круп может быть следствием обострения хронического тонзиллита. Способствует появлению заболевания ослабленное состояние организма ребенка в следствие родовой травмы, перенесенной в родах гипоксии плода, рахита, диатеза, искусственного вскармливания, авитаминоза, сниженного иммунитета.
От обычного ларингита ложный круп отличается тем, что воспалительные изменения в гортани сопровождаются ее стенозированием. Стеноз гортани, которым сопровождается ложный круп, развивается в результате нескольких патогенетических механизмов. Во-первых, воспаление гортани при ложном крупе характеризуется выраженной отечностью пространства под голосовыми связками, что суживает просвет гортани в этой области. Во-вторых, происходит рефлекторный спазм мышц-констрикторов гортани, который усугубляет ее стеноз. В-третьих, в результате воспаления происходит повышение секреторной активности желез слизистой оболочки гортани с образованием большого количества густой мокроты. Мокрота, а также некротические наложения обтурируют суженный просвет гортани.
Вышеуказанные механизмы обуславливают развитие обструктивного синдрома — нарушения прохождения воздуха в дыхательные пути. В начале ложного крупа недостаточное поступление кислорода в организм компенсируется за счет усиленной работы дыхательных мышц и более интенсивного дыхания. При нарастании степени стеноза и обструкции может наступить стадия декомпенсации. В результате выраженного стеноза при ложном крупе развивается гипоксия — кислородное голодание, приводящее к нарушению в работе прежде всего ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также всех органов и тканей.
Классификация ложного крупа
В зависимости от этиологии выделяют вирусный и бактериальный ложный круп. По наличию или отсутствию осложнений ложный круп разделяют на осложненный и неосложненный.
Но наиболее часто в клинической практике ложный круп классифицируют по степени стеноза гортани. При компенсированном стенозе (I степень) отмечается инспираторная одышка (затруднение вдоха) при беспокойстве или физической нагрузке. Ложный круп с субкомпенсированным стенозом (II степень) сопровождается инспираторной одышкой не только при нагрузке, но и в покое. Декомпенсированный стеноз (III степень) характеризуется тяжелой инспираторной или смешанной одышкой, может наблюдаться парадоксальное дыхание. При ложном крупе с терминальной степенью стеноза (IV степень) имеет место тяжелая гипоксия, приводящая к гибели пациента.
Симптомы ложного крупа
В большинстве случаев ложный круп развивается на 2-3 сутки острого инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. Появляется типичная для крупа триада признаков: кашель лающего характера, осиплость голоса и стридор — шумное дыхание, обусловленное сужением просвета гортани. Наблюдается инспираторный тип одышки. Ребенок возбужден и беспокоен. Степень повышения температуры тела зависит от вида возбудителя и состояния реактивности организма. Это может быть субфебрилитет (чаще при парагриппозной инфекции) и подъем температуру до 40 °С (преимущественно при гриппе). Осмотр ребенка с ложным крупом часто выявляет увеличение шейных лимфоузлов (лимфаденит). При вдохе могут выслушиваться свистящие сухие хрипы.
Клинические проявления ложного крупа напрямую зависят от степени стеноза гортани.
I степень стеноза характеризуется наличием одышки лишь при физической нагрузке и волнении ребенка. Аускультация обнаруживает удлиненный вдох и наличие в легких единичных свистящих хрипов, появляющихся преимущественно на вдохе.
II степень стеноза отличается наличием одышки и в состоянии покоя. На вдохе наблюдается втяжение яремной ямки и межреберных промежутков. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы. Возникает синюшная окраска носогубного треугольника, свидетельствующая о легком кислородном голодании. Отмечается тахикардия, возбуждение, нарушения сна.
III степень стеноза. Имеет место сильная инспираторная одышка с втяжением во время дыхания яремной ямки, межреберий и эпигастральной области. У больного ложным крупом отмечается выраженный «лающий» кашель, появляется дисфония и парадоксальное дыхание. Возможна одышка смешанного характера, которая является неблагоприятным признаком в плане прогноза заболевания. Цианоз носит диффузный характер. Пульс нитивидный с выпадениями на вдохе, тахикардия. Беспокойство ребенка сменяется заторможенностью, сонливостью, возникает спутанность сознания. В легких на вдохе и на выдохе выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы, отмечается приглушенность сердечных тонов.
IV степень стеноза характеризуется отсутствием типичного для ложного крупа «лающего» кашля и шумного дыхания. Наблюдается аритмичное поверхностное дыхание, артериальная гипотония, брадикардия. Возможны судороги. Сознание пациента с ложным крупом спутано и переходит в гипоксическую кому. Ложный круп с IV степенью стеноза может закончиться летальным исходом в следствие развития асфиксии.
Отличительной особенностью является то, что ложный круп протекает с изменениями тяжести обструктивного синдрома и инспираторной одышки на протяжении суток от резко выраженных до почти незаметных. Однако наибольшая тяжесть состояния отмечается всегда ночью. Именно ночью возникают приступы ложного крупа, вызванные выраженным стенозом гортани. Они проявляются прогрессирующим чувством удушья, страхом и двигательным беспокойством со стороны ребенка, сильной одышкой, характерным кашлем, периоральным цианозом и бледностью остального кожного покрова.
Осложнения ложного крупа
Нарушение нормального дыхания при ложном крупе со стенозом II-III степени приводит к присоединению бактериальной флоры и образованию на стенках гортани гнойно-фибринозных пленок. Распространение инфекции ниже по дыхательным путям обуславливает развитие острого трахеобронхита, обструктивного бронхита и пневмонии. Осложнением при крупе могут также стать синусит, отит, ангина, конъюнктивит, гнойный менингит.
Диагностика ложного крупа
Ложный круп диагностируется педиатром или отоларингологом на основании типичной клинической картины, данных анамнеза (возникновение заболевания на фоне инфекции дыхательных путей), результатах осмотра ребенка и аускультации легких. Дополнительно проводится микроларингоскопия и бакпосев мазка из зева для выявления и идентификации возбудителя бактериальной природы. Установление хламидийной и микоплазменной флоры, которой в отдельных случаях бывает вызван ложный круп, производится методами ПЦР и ИФА. Для выявления грибковой инфекции производят микроскопию мазка и посев на среду Сабуро. Оценку тяжести гипоксии, которой сопровождается ложный круп, проводят по анализу КОС (кислотно-основного состояния) и газового состава крови. Диагностика обусловленных ложным крупом осложнений включает рентгенографию легких, фарингоскопию, риноскопию, отоскопию и рентгенографию околоносовых пазух.
Дифференциальная диагностика ложного крупа
Ложный круп в первую очередь необходимо дифференцировать с истинным. Дифтерийный круп отличается постепенным и прогрессирующим нарастанием стеноза гортани, сопровождающимся дисфонией вплоть до полного отсутствия голоса. Ложный круп может протекать с нарушениями голоса, но при нем никогда не бывает афонии. Истинный круп характеризуется отсутствием усиления голоса при плаче или крике. У пациентов с ложным крупом усиление голоса сохраняется. Диагностировать дифтерийный круп помогает выявление дифтерийных налетов при осмотре гортани и обнаружение возбудителя дифтерии при бактериологическом исследовании мазков.
Ложный круп также дифференцируют от других заболеваний, которые могут сопровождаться стенозом гортани. Это аллергический отек гортани, инородное тело гортани, острый эпиглотит, заглоточный абсцесс, опухоль гортани, поражение гортани у детей с врожденным сифилисом, приступ бронхиальной астмы, врожденный стридор и пр.
Лечение ложного крупа
Главной задачей лечения ребенка с ложным крупом является предупреждение и купирование приступов стеноза гортани, снятие воспаления и отечности подскладочной области. Следует исключить воздействие факторов, которые могут спровоцировать возникновение приступа. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и обильное щелочное питье, отменить прием раздражающей горло пищи, по возможности давать больному ложным крупом лекарства в виде сиропов, применять смягчающие горло таблетки для рассасывания, аэрозоли и ингаляции. Ложный круп, сопровождающийся непродуктивным кашлем, является показанием к назначению противокашлевых медикаментов (кодеин, корень солодки, термопсис, окселадин, преноксдиазин).
Применяют антигистаминные препараты (мебгидролин, дифенгидрамин, хифенадин), обладающие противокашлевым и противоотечным эффектом. Ложный круп с выраженным стенозом гортани лечится с применением глюкокортикоидных препаратов, седативных и противоспастических средств. Прием антибиотиков рекомендован с первого дня заболевания бактериальным ложным крупом или при развитии инфекционных осложнений. Терапия ложного крупа вирусной природы проводится противовирусными препаратами.
Приступы, сопровождающие ложный круп, обусловлены рефлекторным спазмом гортани и могут быть купированы попытками вызвать альтернативный рефлекс. Для этого следует надавить на корень языка, провоцируя рвотный рефлекс, или пощекотать в носу, вызывая рефлекторное чиханье. Также применяют горячие ножные ванны, теплые компрессы на область гортани и грудь, банки на спину.
Прогноз при ложном крупе
Своевременно диагностированный ложный круп имеет благоприятный прогноз и на фоне адекватно проводимой терапии обычно заканчивается полным выздоровлением. Ложный круп, лечение которого было начато в стадии декомпенсации, может сопровождаться тяжелыми осложнениями и перейти в терминальную стадию, часто оканчивающуюся летальным исходом.
Источник
Медицина / Патология / Патология (статья)
Статья |
28-03-2018, 22:17
|
ТонзиллитОстрый ринофарингит
Острый ринофарингит – заболевание, которое чаще всего встречается среди детей раннего и дошкольного возраста, характеризуется слизистая оболочка носа и носоглотки, в некоторых случаях гортани и бронхов. Возбудителем заболевания является вирусная, бактериальная или вирусно-бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем. В некоторых случаях болезнь может возникать в результате механического, химического или термического раздражения.
Главный симптом ринофарингита – насморк, при котором выделения из носа сначала заболевания прозрачные и светлые, потом – гнойные или слизистые. При этом кожа на верхней губе и под носом краснеет. Полость носа заложена густыми выделениями, что вызывает трудности при дыхании. Грудные дети плохо сосут грудь, становятся беспокойными, нарушается сон. Как правило повышается температура тела, может быть рвота. Заднешейные и затылочные узлы увеличиваются.
При ринофарингите могут возникать разного рода осложнения, среди которых чаще всего возникают отит (воспаление среднего уха), пневмония, бронхит. Длительность ринофарингита составляет от 10 до 14 дней.
Лечение ринофарингита предполагает комплекс мер. Прежде всего ребенка должен осмотреть врач-педиатр. До осмотра врачом ребенку следует сделать общую горячую ванну или ванну ног с горчицей (температура воды должна быть 38°). В нос 2-3 раза в день закладывают оксолиновую мазь 0,25%. При остро выраженных симптомах заболевания ребенок не должен посещать дошкольные учреждения – лечение таких детей проводится в домашних условиях под контролем семейного врача. Врач, как правило, при остром ринофарингите назначает раза в день капли в нос (конкретный препарат для закапывания носа, а также дозировку и интенсивность использования врач назначает в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка). Верхнюю губу и окружность ноздрей смазывают специальным увлажняющим средством (также назначает врач). Внутренне ребенок должен принимать глюконат кальция и витамиы. Во время течения заболевания важно соблюдать режим корсмления и правила ухода. Кроме этого, больному ребенку рекомендованы грелки, ванны, в некоторых случаях (по усмотрению врача) используют горчичники к ногам.
Острый ларингит
Острый ларингит часто возникает из-за острого ринофарингита, а также в следствие разных инфекционных заболеваний (грипп и другие острые респираторные заболевания, корь и др).
Основной симптом ларингита – охриплость голоса, в некоторых случаях – отсутствие голоса (афония). У детей дошкольного возраста появляется чувство сухости и першения в горле. На фоне основных симптомов у ребенка может быть кашель (с отхождением мокроты или сухой). Повышается температура тела, самочувствие ухудшается. В раннем возрасте острый ларингит может осложняться пневмонией или бронхитом.
Основное лечение ларингита – противовоспалительная терапия. При этом необходимо следить, чтобы ребенок не кричал и громко не разговаривал. Рекомендовано обильное теплое питье (желательно молоко), ингаляции, отхаркивающие препараты, горчичники, банки на спину и на грудь. Контролировать состояние здоровья ребенка, а также назначать лечение должен врач.
Ложный круп
В отличие от острого ларингита при ложном крупе воспаление распространяется не только на верхние отделы гортани, но и подсвязочное пространство, что приводит к возникновению одышки и затрудненному дыханию.
Ложный круп, как правило, проявляется в ночное время: ребенок становится беспокойным, появляется сильный лающий кашель, шумное затрудненное дыхание, лицо бледнеет, на губах появляется цианоз (синюшность). Во время и после приступа остается пронзительный голос. В большинстве случаев приступ ложного крупа проходит быстро.
Важно отличать ложный круп от истинного (дифтерийного) крупа. Основные признаки ложного крупа: внезапность возникновения приступа, его длительность, сохранность голоса. При истинном крупе признаки нарушения дыхания проявляются постепенно и долго продолжаются, голос также пропадает постепенно.
В случае возникновения признаков ложного крупа, ребенку необходимо срочно провести отвлекающую терапию (горячая ванна для ног и рук, теплые напитки: молоко (можно с маслом), чай), а также вызвать врача. После осмотра врач назначит соответствующее лечение.
Ангина
Ангина – инфекционное заболевание, характеризующееся выраженным воспалением небных миндалин. Как правило ангиной страдают дети старше 3-х лет, когда в миндалинах лимфоидная ткань достаточно развита. Возбудителем заболевания является разного рода инфекция. К факторам, которые способствуют развитию болезни, относят разного рода термические, механические, химические, а также состояния слабого иммунитета.
Ангины делят на три вида: катаральная (острый тонзиллит), лакунарная и фолликулярная. Отметим, что ангина в виде симптома может возникать другие заболевания (аденовирусную инфекцию, скарлатину, дифтерию и др).
Болезнь имеет острое начало: общая слабость, головные боли, повышение температуры тела. Основные симптомы: боль в горле, увеличение регионарных лимфатических узлов. Катаральная ангина характеризуется покраснением (гиперемией) небных дужек и миндалин; лакунарная ангина – белый налет на миндалинах; фолликулярная – глубокое поражение небных миндалин, наблюдаются воспаленные фолликулы (просвечиваются в виде желтых точек), фиброзный налет в виде островков. Длительность заболевания – 5-10 дней; иногда болезнь может иметь затяжной характер.
Ангина очень опасна возможными осложнениями. Наиболее распространенные осложнения болезни: паратонзиллярный абсцесс (воспаление околоминдальной клетчатки), полиартрит (воспаление суставов), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), нефрит (воспаление сердца).
В случае возникновения признаков заболевания необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу, так как важно правильно и, самое главное, вовремя дифференцировать налеты при ангине и дифтерии. При ангине налеты легко снимаются, ткань под ними не кровоточит; после снятия налетов, они быстро и легко возобновляются в том же месте. В случае возникновения дифтерии налеты тяжело снимаются, ткань под ними кровоточит; после удаления налетов, они восстанавливаются, распространяясь при этом за пределы небных миндалин.
Лечение ангины, как правило, проводится в домашних условиях. Ребенку показан строгий постельный режим и покой, обильное питье, детям старше 3-х лет назначают полоскания горла (растворами гидрокарбоната натрия (0,5 чайной ложки столовой соды на стакан воды), фурацилина). В зависимости от формы и тяжести течения заболевания, врач может назначить сульфаниламидные препараты и антибиотики. После выздоровления врач должен дать рекомендации для профилактики возникновения осложнений после ангины.
Профилактика ангин, осложнений и рецидивов в детских дошкольных учреждениях
Ангина передается воздушно-капельным путем. Для эффективной профилактики распространения заболевания среди детей необходимо вовремя изолировать заболевшего ребенка из коллектива. В помещении группы, где была обнаружена ангина, нужно провести частичную дезинфекцию (мытье игрушек и полов специальным раствором, смену полотенец, облучение помещения (кварцевание), смена полотенец. Дети, которые контактировали с больным ребенком, должны каждый день проходить осмотр медицинским персоналом (особое внимание при осмотре надо уделять зеву).
С целью профилактики осложнений после ангины, а также профилактики рецидивов, ребенок в период реконвалесценции (примерно 30 дней после перенесенного заболевания) в детском дошкольном учреждении должен находится на индивидуальном режиме. Индивидуальный режим подразумевает сокращение времени прогулки (до 30-40 минут) в периоды холодов и межсезонья, снижение уровня физических нагрузок (в первые дни посещения детского дошкольного учреждения после перенесенной болезни ребенку полностью исключают бег, некоторые общеразвивающие упражнения, активные игры). Также исключаются прыжки и лазанье. Детям после перенесенной ангины физические нагрузки необходимо увеличивать постепенно, учитывая назначения и рекомендации врача, а также индивидуальные особенности ребенка.
В период реконвалесценции у детей нарушена функция терморегуляции и снижен иммунитет, поэтому во время сниженной физической нагрузки на занятиях ребенок должен заниматься не в спортивной форме, а в обычной одежде и обуви (это способствует профилактике рецидива заболевания). Переход на спортивную форму во время занятий выполняют только с разрешения врача.
Процедуры закаливания после ангины не прерывают, но для этого используют контрастный метод (температура воды не ниже 36°С). При закаливании методом постепенного снижения температуры необходимо начинать с температуры воды немного выше, чем она была до начала болезни.
Дети дошкольного возраста в период реконвалесценции может жаловаться на сильную усталость во время занятий по грамматике, чтению, счету и др. При этом необходимо вовремя обратить внимание на состояние ребенка (его ухудшение) и вовремя переключить его внимание на какой-либо другой вид деятельности или просто отвлечь игрой. В этом периоде ни в коем случае нельзя настаивать на продолжении занятий.
Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит проявляется в виде общей интоксикации организма и изменениями миндалин в результате местного воспаления. Хроническое воспаление миндалин может возникать после перенесенных инфекционных заболеваний (ангины, острых респираторных вирусных заболеваний, скарлатины и др). В случае обострения воспаления лимфоидная ткань в миндалинах заменяется соединительной, что ведет к уплотнению и бугристости поверхности миндалин. При этом они срастаются с задними и передними дужками, в полостях-лакунах собирается и накапливается слизь, слущенный эпителий, микроорганизмы и выделяемые ими токсические вещества, что приводит к выделению гнойной жидкости при надавливании на них или образованию пробок. Это объясняет неприятный запах изо рта во время болезни.
Симптомы и течение обострения хронического тонзиллита похожи на ангину. Но у хронического тонзиллита есть характерный симптом – увеличение тонзиллярных (регионарных) лимфоузлов, а также их болезненность при пальпации (ощупывании). В случае развития хронического тонзиллита инфекция, находящаяся в миндалинах, может служить источником очаговой инфекции для других органов: почек (диффузный и очаговый нефрит), суставов (полиартралгия), сердца (ревматизм, кардиотонзиллярный синдром) и др. Основными признаками интоксикации: субфебрильная температура на протяжении долгого периода времени, быстрая утомляемость, плохой аппетит, беспокойный сон, снижение массы тела, раздражительность, утомляемость.
Ребенок с хроническим тонзиллитом с целью профилактики обострений заболевания и его лечения должен постоянно наблюдаться (стать на диспансеризацию) у врача отоларинголога. Вне периодов обострений ребенок может посещать детские дошкольные учреждения. На протяжение года ребенок должен регулярно наблюдаться у педиатра и не менее двух раз в год обследоваться отоларингологом. Ребенку дважды в год назначают специальные курсы лечения, которое заключается в широком использовании общеукрепляющих методов (режим, использование климатических факторов, закаливание), физиотерапию (общие (например, ультрафиолетовое облучение) или местные процедуры (например, электрофорез)). В период ремиссии медикаментозное лечение также может иметь общий и местный характер. Общее медикаментозное лечение подразумевает применение витаминов, препаратов железа, рыбьего жира и др.; местное – полоскание горла раствором фурациллина с последующим смазыванием люголем или колларголом. Профилактика обострения хронического тонзиллита также включает обязательную санацию кариозных зубов.
Главный показатель эффективности лечебных мероприятий – снижение частоты обострений, улучшение самочувствия и общего состояния ребенка (нормализация поведения, улучшение аппетита и сна). Если в течение 2 лет у ребенка не возникают обострения заболевания, он редко болеет, отсутствуют какие-либо жалобы, его можно снимать с диспансерного учета. Если консервативное лечение не приводит к улучшению состояния, а обострения продолжаются, ребенку показана хирургическая операция – тонзиллэктомия (полное удаление миндалин). После хирургического лечения ребенок может посещать детские дошкольные учреждения через 2 недели.
На протяжение 1-1,5 месяца (в зависимости от показаний) в дошкольном учреждении ребенок должен находится на индивидуальном режиме. После выздоровления ребенка снимают с диспансерного учета.
Источник
