Лихорадка фарингит конъюнктивит характерны для ангины

Фарингоконъюнктивальная лихорадка — острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Оно вызывается аденовирусом III, V и VII серотипов. Все они устойчивы к низким температурам, передаются при контакте, а также воздушно-капельным путем. При анализе возрастного состава заболевших выявляется, что в основном это дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеванию глаз предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей. Это выражается в повышении температуры тела до 38-39 °С, появлении фарингита, ринита, трахеита, бронхита, иногда отита. Больные жалуются на слабость, недомогание, чувство сухости и царапанья в горле, кашель, насморк. При осмотре удается видеть фолликулы на задней стенке глотки, иногда в значительном количестве, располагающиеся на гиперемированной основе, а также фолликулы сероватого цвета па малом язычке. Для процесса характерна четкая линия отграничения воспаленной слизистой оболочки зева от нормальной слизистой оболочки, выстилающей твердое небо.

Аденовирусы были открыты В.Роу (W.Rowe) в 1953 г. в культуре ткани аденоидов и миндалин детей. В дальнейшем были выделены 24 серологических типа (в настоящее время их выделено несколько десятков). Восприимчивость к этой инфекции особенно велика у детей от 6 мес. до 3 лет. Источниками заражения являются больные люди, выделяющие возбудителей с секретом глотки, дыхательных путей, а также с фекалиями. Аденовирусные инфекции встречаются в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек в детских учреждениях. По статистике конца XX в. аденовирусные инфекции среди взрослых составляли около 3% (в сезонные периоды — 7-10%), среди детей — до 23% (в сезонные периоды — до 35%).

Симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки

Симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки вариабельны: она может проявляться преимущественно катаром верхних дыхательных путей (острый насморк, острый диффузный катаральный фарингит, острый ларингит и трахеит), конъюнктивитом (катаральным, фолликулярным, пленчатым), кератоконъюнктивитом, фарингоконъюнктивитной лихорадкой, бронхитом и пневмонией. Наиболее типичной формой является фарингоконъюнктивальная лихорадка, протекающая с характерными проявлениями аденовирусной инфекции. Возбудителем ее являются аденовирусы III, VII и VIII и других типов.

Инкубационный период фарингоконъюнктивальной лихорадки — 5-6 дней. Заболевание начинается остро с озноба и подъема температуры тела до 38-40°С, умеренно выраженной интоксикации, катарального воспаления слизистой оболочки носа, слизистой оболочки глотки (клинические проявления различных форм острого фарингита описаны ниже) и верхних

дыхательных путей. Возникают обильные серозные или серозно-слизистые выделения из носа, кашель в первые часы — сухой, затем влажный с обильным выделением мокроты из гортани и трахеи. Температура тела типа continua держится до 10 дней. Катаральные явления обычно упорны и длительны, особенно насморк. В этот период может возникать аденовирусное поражение передних околоносовых пазух с быстрым присоединением бактериальной микробиоты и возникновением вторичных острых синуситов. В некоторых случаях наблюдается двух- и даже трехволновая лихорадка.

С первого дня болезни или несколько позже развивается конъюнктивит — обязательный признак фарингоконъюнктивальной лихорадки, который вначале чаще бывает односторонним, а затем возникает и конъюнктивит второго глаза.

Катаральная форма конъюнктивита характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Продолжительность заболевания 5— 7 дней; конъюнктивит не сопровождается поражением роговицы.

Фолликулярная форма конъюнктивита характеризуется появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Фолликулы располагаются преимущественно в области переходных складок, они могут быть мелкими или крупными студенистыми.

Пленчатая форма аденовирусного конъюнктивита протекает с образованием нежных серовато-белых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Редко пленки могут быть плотными и с трудом отделяться от конъюнктивы. Поверхность конъюнктивы под пленкой кровоточит.

Частым симптомом фарингоконъюнктивальной лихорадки является увеличение подчелюстных лимфатических узлов. В первые дни болезни иногда бывает рвота, учащение стула. В крови в первые дни болезни без особых изменений, затем умеренные лейкопения, нейтрофилез, повышение СОЭ.

На фоне общих клинических проявлений или при некотором их стихании (обычно на 2-4-й день заболевания) возникает одно- или двусторонний конъюнктивит. Его клиническая картина складывается из гиперемии и шероховатости конъюнктивы век, появления мелких фолликулов в области нижней переходной складки, иногда появления пленчатых налетов сероватого цвета. Отделяемое из конъюнктивальной полости чаще всего носит серозно-слизистый характер.

Довольно типичным признаком является реакция предушных лимфатических узлов. В отдельных случаях, особенно у детей с анамнезом, отягощенным аллергией и диатезом, наблюдается более распространенная реакция аденоидной ткани. Это выражается в увеличении и болезненности подчелюстных, шейных, подключичных и даже подмышечных лимфатических желез. Педиатры считают, что такую реакцию следует расценивать как комплекс клинической картины острого респираторного заболевания.

Вся клиническая симптоматика, составляющая основу фарингоконъюнктивальной лихорадки, продолжается не более двух недель. Явления кератита исчезают бесследно.

В литературе описаны случаи рецидива фарингоконъюнктивальной лихорадки. Рецидив провоцируется обычно простудным фактором. Не исключено, что это связано с отсутствием при лихорадке устойчивого иммунитета и что повторная вспышка заболевания обусловлена инфицированием аденовирусом другого серотипа, по отношению к которому организм иммунитетом не располагает.

Диагностика фарингоконъюнктивальной лихорадки

Диагноз аденовирусной инфекции при наличии типичного синдрома фарингоконъюнктивальной лихорадки, особенно с явлениями пленчатого конъюнктивита, может быть поставлен на основании клинических симптомов и учета эпидемиологических данных.

Дифференциальную диагностику проводят главным образом с гриппом, а при наличии пленчатого конъюнктивита — с дифтерией. Точный диагноз, необходимость в котором возникает при эпидемических вспышках в детских коллективах, устанавливают методом вирусологического исследования.

Практически приходится дифференцировать не только три формы вирусных поражений конъюнктивы. В первую очередь следует стремиться отличить их от конъюнктивитов бактериального происхождения, без чего нельзя назначить обоснованное патогенетическое лечение. В настоящее время бактериальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены стафилококковой инфекцией. Обычно они отличаются от вирусных конъюнктивитов большим количеством отделяемого из конъюнктивальной полости и иным его характером. Отделяемое очень скоро становится гнойным. При бактериальных конъюнктивитах, как правило, не наблюдается общей реакции в виде повышения температуры тела, слабости и других ощущений Им не свойственна фолликулярная реакция со стороны конъюнктивы (за исключением случаев фолликулярного катара). В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.

Особое внимание при дифференциальной диагностике следует уделять исследованию роговой оболочки. Понижение ее чувствительности, высыпание точечных (а в отдельных случаях монетовидных) инфильтратов эпителиальной или субэпителиальной локализации должны направить диагностическую мысль врача в сторону вирусной инфекции. Если дифференциальная диагностика конъюнктивита трудна (бактериальный или вирусный), а также в случаях смешанного инфицирования, что может обусловить неясную картину клинических проявлений процесса, целесообразно провести бактериоскопическое (бактериологическое) и цитологическое исследования. Эти методики могут использоваться в любом медицинском учреждении при наличии минимума лабораторного оборудования и обычного светового микроскопа. Обнаружение в мазке лейкоцитов нейтрофильного ряда и микробной флоры (стафилококк, пневмококк) дает основание диагностировать бактериальный конъюнктивит.

Что касается цитологического метода исследования конъюнктивы, то техника его проведения такова. Процедуре взятия соскоба конъюнктивы следует предпослать хорошую анестезию. Она вызывается трехкратной инстилляцией в конъюнктивальную полость 1% раствора дикаина. Целесообразно воспользоваться и другим приемом, применив аппликацию с дикаином на область нижней переходной складки. Для этого в нижний конъюнктивальный свод на 3-5 мин помещают ватный фитилек, смоченный 0,5-1% раствором дикаина. Такая анестезия делает процедуру взятия соскоба совершенно безболезненной. Если материал для исследования необходимо взять также с области верхней переходной складки, подобную аппликацию можно произвести и в области верхнего конъюнктивального свода. По достижении анестезии тупым предметным стеклом, при помощи затупленного ножа Грефе или платиновой петлей с нажимом производят соскоб ткани конъюнктивы с нужного участка. Перенеся материал на предметное стекло, фиксируют его в течение 10 мин в этиловом спирте, затем сушат на воздухе. Производят окраску по Романовскому в течение 40

мин, смывают водой из-под крана и вновь сушат на воздухе. После этого приступают к микроскопическому исследованию.

При вирусном инфицировании имеют место лимфоцитарная и моноцитарная реакции, тканевые клеточные элементы сильно изменены. Наблюдаются лизис и фрагментация ядра, вакуоли в цитоплазме эпителия конъюнктивы. Оболочка клеток может быть разрушена, деструированное ядро может находиться вне клетки. Иногда клеточные элементы с разрушенными оболочками, сливаясь, представляют собой гигантскую клеточную многоядерную структуру, так называемый симпласт. Наличие симпластов очень типично для вирусной инфекции. Для того чтобы описанная картина не носила артефициального характера, следует очень осторожно производить соскоб с ткани конъюнктивы, по допуская ее разминания. Что касается геморрагического эпидемического конъюнктивита, то в этом случае в соскобе с конъюнктивы в большом количестве обнаруживаются эритроциты, что свидетельствует о токсическом воздействии вируса на сосуды. Характерен мононуклеарный тип клеточного экссудата, встречаются гистиоциты.

Указанные изменения, типичные именно для вирусной инфекции, обусловлены тем, что вирусное инфекционное начало обладает способностью размножения лишь внутриклеточно — в живом организме или культуре ткани. Встречаясь с клеткой, вирус адсорбируется на ней в соответствии с тропностью к той или иной ткани. После адсорбции на клеточных рецепторах он захватывается клеточной мембраной, которая впячивается внутрь клетки, образуя вакуоль. Затем капсид разрушается и вирусная нуклеиновая кислота высвобождается.

Нуклеиновая кислота вируса перестраивает жизнедеятельность клетки таким образом, что инфицированная клетка уже не в состоянии продолжать прежнее существование. Все энергетические ресурсы она отдает на формирование вирусного потомства. При этом используются структуры ядра, ядрышка, цитоплазмы клетки. Все это, образно говоря, является строительным материалом для формирования инициальных вирусных частиц. Отсюда понятно, почему именно при вирусном инфицировании клетки конъюнктивы теряют нормальный вид, безвозвратно утрачивая архитектонику. Со временем новое потомство вирусов покидает клеточные структуры. При этом клеточная оболочка разрывается и ядро клетки, ее ядрышко через образовавшийся дефект могут выйти в окружающее пространство. Таким образом, цитологическая картина соскоба ткани конъюнктивы может оказать неоценимую услугу при диагностике вирусной инфекции и дифференциальной диагностике вирусного и бактериального инфицирования.

Для распознавания конкретного возбудителя вирусной инфекции разработана методика иммунофлюоресценции или флюоресцирующих антител.

Иммунофлюоресценция — это люминесценция в ультрафиолетовом свете микроскопа биологического объекта, содержащего изучаемый антиген после его предварительной обработки специфическими антителами, меченными флюорохромом (флюоресцеином). В настоящее время она применяется лишь в крупных офтальмологических учреждениях, где имеются люминесцентный микроскоп и соответствующие сыворотки, содержащие антитела по отношению к различным возбудителям вирусных инфекций. Тем не менее практический врач-офтальмолог должен иметь представление о данном диагностическом методе. Суть его состоит в том, что на материал соскоба конъюнктивы, находящийся на предметном стекле, наносят окрашенную сыворотку (меченные краской антитела, например, к аденовирусу VIII серотипа). При наличии у больного острого эпидемического аденовирусного конъюнктивита антитела проникают к вирусу (антигену), находящемуся в клетках соскоба с конъюнктивы. При осмотре в свете люминесцентного микроскопа такая клетка начинает флюоресцировать.

Эта диагностика является бесспорным доказательством вирусной инфекции и позволяет определить серотип вируса или нескольких вирусов при смешанной форме инфицирования. В последнее время стали использовать до 7 видов антител окрашенной сыворотки крови.

Лечение фарингоконъюнктивальной лихорадки

1. Гамма-глобулин внутримышечно (3 мл 10 %-ного раствора), а также в виде аппликаций на роговицу после соскобов субэпителиальных инфильтратов.

2. Назначение ферментов — рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.

3. Цитовир по 1 капле 3 раза в день.

4. 0,2 %-ный раствор оксолина в виде частых инстилляций 6-8 раз в день.

5. 0,1 %-ный раствор флореналя в каплях.

6. Целесообразна широкая общая и местная витаминотерапия (С, группы В и D).

7. Показаны промывания конъюнктивальной полости 0,3 %-ным раствором синтомицина, а также инсталляции 0,5 %-ных цинковых капель с дикаином, водным раствором бриллиантовой зелени и адреналином.

8. Раствор полудана 6 раз в день.

9. 0,3 %-ный раствор левомицетина или йодинола — 4-6 раз в день.

10. Флореналевая, оксолиновая, виролексовая или интерфероновая мазь за нижнее веко.

11. Для улучшения трофики рекомендуется прием в течение всего периода заболевания аспирина и дибазола.

12. Пирогенал в концентрации 100 МИД в 1 мл физиологического раствора в инстилляциях 6-8 раз в день.

13. Рассасывающая терапия (лидаза, гиалуронидаза, трипсин, альфа-химотрипсин и др.) в третьей стадии.

14. Десенсибилизирующая терапия.

Общие профилактические и противоэпидемические меры заключаются в изоляции больных, ограничение контакта с ними лиц не обслуживающего персонала, выделение отдельных предметов обихода, посуды, белья. Общение с больными должно осуществляться только при ношении марлевой маски. Предметы, находившиеся в пользовании у больного, необходимо дезинфицировать.