Лакунарная ангина история болезни паратонзиллярный
Посмотреть видео по теме Истории болезни
Паспортные данные:
Ф.И.О. больного —
Возраст
— 23.05.1985
Семейное
положение – не замужем
Место
работы и профессия –
Место
жительства –
Кто
направил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показаниям
05.09.2005.
Диагноз
при поступлении – паратонзиллярный абсцесс слева.
Клинический диагноз — Острый
паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.
Жалобы:
Острая боль в глотке слева,
увеличивающаяся при глотании.
Анамнез
заболевания.
Стоит на диспансерном учёте
по поводу лимфаденопатии и хронического тонзиллита на протяжении 3 лет. Был
удалён левый подмышечный лимфоузел.
Заболевание возникло остро.
Жалобы на боль в горле (ангина). Лечилась амбулаторно, принимала эритромицин,
ингалипт. На протяжении 2х дней после начала самостоятельного лечения
наблюдалось улучшение состояния. После возникли острые боли в горле, жалобы на
невозможность проглатывать пищу. Была вызвана скорая помощь.
Общий анамнез.
Туберкулез, сифилис,
алкоголизм, нервные и психические
заболевания у себя
и родственников отрицает. В
раннем возрасте росла
и развивалась нормально. В физическом
и умственном развитии
от сверстников не
отставала. Жилищные условия нормальные. Сходные заболевания у ближайших
родственников отсутствуют.
Перенесенные заболевания: детские инфекции(свинка), частые простудные заболевания.
Аллергию на лекарственные средства отрицает.
Общее
исследование.
Состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное,
Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы
и видимые слизистые
чистые, бледно-розовой окраски.
Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны (верхнечелюстные). Температура
тела 37,1 ‘С
В легких
дыхание везикулярное, жесткое.
Частота дыханий 20
в 1 минуту.
Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Пульс
78 ударов в
1 минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень и селезенка
не увеличены.
Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус без патологий, точки выхода тройничного нерва
безболезненны.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Нос.
Наружный нос
правильной формы.
Преддверие носа покрыто
неизмененной кожей с
мелкими волосками. Слизистая
носа бледно-розовая. Выделений нет. Раковины не увеличены. Носовая перегородка
на средней линии.
Полость рта.
Открывание рта затруднено,
слизистые бледно-розовые. Язык чистый. Зубы санированы.
Зубная
формула.
7п 6 | 1 2 3 |
7 6п | 1 2 3 |
Условные обозначения: п —
пломба
Десны плотно
охватывают шейки зубов, бледно — розового цвета; компактные, при дотрагивании не
кровоточат. Твердое небо пологой
формы, покрыто неизмененной слизистой
оболочкой.
Ротоглотка.
Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен
по средней линии. Небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны . Небные миндалины
на уровне дужек,
спаяны с ними, инфильтративны . Поверхность миндалин
бугристая, расширенные лакуны. Из
лакун миндалин содержимого
не получено. Задняя стенка
глотки — гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул. Глоточный рефлекс
сохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки
куполообразной формы,свободна.
Покрыт гиперемированной слизистой оболочкой. Сфеноэтмоидальный карман
свободный.
Гортаноглотка.
Язычная миндалина не
увеличена, валекулы свободны. Слизистая боковой левой стенки розовая,
инфильтрирована. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.
Гортань.
При наружном
осмотре и пальпации
скелета гортани патологических изменений
нет. Ларингоскопия:
надгортанник имеет вид
развернутого лепестка розового
цвета. Истинные голосовые связки
в виде тяжей
белого цвета. При фонации
они плотно смыкаются
между собой по
средней линии, а при
дыхании расходятся, образуя голосовую
щель треугольной формы. Над
ними и латерально
расположены ложные голосовые
связки в виде
валиков розового цвета; при
дыхании между
ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины
гортани подвижны. Слизистая
розовая, гладкая. Новообразований, налёта, гипертрофии нет. Голос звучный, хриплый, дыхание свободное. Отдышки нет
Уши.
Правое ухо. Ушная
раковина правильной формы. Сосцевидный отросток
покрыт неизмененной кожей, при
пальпации безболезненный.
Отоскопия.
Наружный слуховой
проход широкий, на стенках
его, в хрящевом отделе
имеются комочки серы. Барабанная перепонка
перламутрово — серого цвета со
всеми 5-ти опознавательными пунктами
( передняя и задняя
складки, короткий отросток,
рукоятка молоточка и
световой рефлекс ).
Шепотную речь воспринимает на
расстоянии более 6
метров.
Левое ухо.
Ушная раковина
правильной формы.
Сосцевидный отросток покрыт
неизмененной кожей, при пальпации
безболезненный.
Отоскопия.
Наружный
слуховой проход широкий, на
стенках его, в хрящевом
отделе имеются комочки
серы. Барабанная перепонка перламутрово — серого цвета
со всеми 5-ти
опознавательными пунктами ( передняя
и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка
и световой рефлекс ). Шепотную речь
воспринимает на расстоянии
более 6 метров.
Отделяемого из ушей нет.
Нистагма нет.
Лабораторные и
другие методы исследования.
Общий анализ крови:
Эритроциты — 4,33 ´1012/л; гемоглобин — 141 г/л; цветной показатель — 0,98; тромбоциты — 210 ´ 109/л; лейкоциты – 11,3 ´ 109/л; эозинофилы — 12%; палочкоядерные — 4%;
сегментоядерные — 63%; лимфоциты — 23%; моноциты — 7%; СОЭ — 10 мм/час.
Общий
анализ мочи:
цвет — светло-желтый; реакция
— слабо-кислая; удельный вес — 1023;
прозрачность — полная; белок — нет; эпителиальные клетки — плоские, единичные в
поле зрения; лейкоциты —
0-1 в
поле зрения.
Глюкоза крови:
5,1 ммоль/л.
05,09,2005 проведена пункция
паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании
жалоб больного: Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся
приглотании.
данных анамнеза: лимфаденопатия и хронический тонзиллит на протяжении 3 лет
специального
исследования: Периферические лимфоузлы
увеличены и болезненны (верхнечелюстные);d ротоглотке небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны . Небные миндалины
на уровне дужек,
спаяны с ними, инфильтративны . Поверхность миндалин
бугристая, расширенные лакуны. Задняя стенка глотки — гиперемирована, гипертрофия
лимфоидных гранул; лейкоцитоз, > СОЭ; пункция паратонзилярной клетчатки
слева – гноя не обнаружено -можно поставить
предварительный диагноз — острый паратонзиллит слева.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Вследствие
резко выраженной симптоматики диагностика не вызывает затруднений. Так же в
подтверждение диагноза была проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева,
что и позволило исключить паратонзиллярный абсцесс слева.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Учитывая жалобы
больного, данные анамнеза,
специального исследования, проведенную дифференциальную диагностику, можно поставить
клинический диагноз: Острый паратонзиллит слева, острая
подчелюстная лимфаденопатия слева.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Больному консервативное лечение – антибиотики пенициллиноваго,
цефалоспориновогоряда, макролиды (ампициллин, цефазолин,
клафоран,олеандомицин), детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие
средсва,анальгетики.
This history
made by GetM@N (Gomel Regional Medical
University, Belarus
2005)
Icq-146013363
Источник
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ îñòðîé ëàêóíàðíîé àíãèíû ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ
ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
«ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ êóðñàìè ÈÄÏÎ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Óôà 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé òîíçèëëèò íåóòî÷íåííûé
Äíè êóðàöèè: 13.10.2015ã.-16.10.2015ã.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Æàëîáû
Íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè òâåðäîé ïèùè, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,8 0Ñ, çàëîæåííîñòü íîñà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü 6 îêòÿáðÿ, îñòðî ñ ïîÿâëåíèÿ áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè ñ óòðà, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,8 0Ñ. Ñ 7.10. — 11.10-t äî 38Ñ-39Ñ, ñëàáîñòü, áîëü â ãîðëå, çàëîæåí íîñ. Ïðèíèìàë íóðîôåí, êëàöèä. 11 îêòÿáðÿ âûçâàëè áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â Èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó ¹4.
2. Àíàìíåç æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë, íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèè: âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íà öåôòðèàêñîí
Îïåðàöèé è ãåìàòðàíñôóçèé íå áûëî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, âëàæíàÿ óáîðêà è ïðîâåòðèâàíèå ïðîâîäÿòñÿ ðåãóëÿðíî.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Âñå ÷ëåíû ñåìüè çäîðîâû. Êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè è äðóãèìè áîëüíûìè íå îòìå÷àåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàë. Ïðèâèò ïî êàëåíäàðþ.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ëèöî:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ñêëåðû îáû÷íîãî öâåòà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìûøå÷íî- ñóñòàâíîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Ãëîòàòåëüíûå è êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïðÿìàÿ è ñîîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò àäåêâàòíàÿ, àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíû.
Ëîêîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ñîõðàíåíà, ïîâåäåíèå ïðè îñìîòðå àäåêâàòíîå, ýìîöèîíàëüíî óñòîé÷èâîå. Ðå÷ü, ãíîçèñ áåç íàðóøåíèé, àíàëèçàòîðû íå íàðóøåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïàëüöåíîñîâàÿ è êîëåíîïÿòî÷íàÿ ïðîáû âûïîëíÿþòñÿ. Ïðîáà Ðîìáåðãà — óñòîé÷èâîå ïîëîæåíèå.
Êîæà è ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Êîæà áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé íà êîæå íåò.
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Âîëîñû íà ãîëîâå ãóñòûå, íîãòè íå ñëîÿòñÿ. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äèàìåòðîì 1 ñì, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå, ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíåå-øåéíûå ëèìôîóçëû äèàìåòðîì îò 1-1,5 ñì. ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííû. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôîóçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî- ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû. Äåôîðìàöèé è àíîìàëèé âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, òåìïåðàòóðà è öâåò êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ — â ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, ×ÄÄ 20 â ìèí., âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íèÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ 9 ïàðíûõ òî÷åê.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê â 9 ïàðíûõ òî÷êàõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî è ïðàâîãî ëåãêîãî 2,5 ñì, Êåðíèãà 4 ñì.
Òàáëèöà 1. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïî âåðõíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Ïî íèæíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VII ì/ð |  VII ì/ð |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VIII ì/ð | ÂVIII ì/ð |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Òàáëèöà 2. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Ëèíèè | ñïðàâà | Ñëåâà |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2 ñì |
ñðåäíåàêñèëÿðíàÿ | 3ñì | 3ñì |
ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì |
Ñèìïòîì Êîðàíüè, Àðêàâèíà, «÷àøè» Ôèëîñîôîâà — îòðèöàòåëüíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûå òîë÷êè è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ è âåí âèçóàëüíî íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðàçëèòîé 2,0 ñì, âûñîêèé óñèëåííûé â 5 ì/ð íà 1,5 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðåãóëÿðíûé, ðàâíîìåðíûé, ×ÑÑ 88 óä â ìèí.
ëàêóíàðíûé àíãèíà áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíòèáèîòèê
Òàáëèöà 3. Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | 4 ì/ð ïî ïðàâ. Ñòåðí. ëèíèè | 4 ì/ð ïî ëåâ. Ñåðí. ëèíèè |
âåðõíÿÿ | 3ìð ïî ëåâ. Ñòåðí ëèíèè | 3ì/ð ïî ëåâ. Ñòåðí. ëèíèè |
Ëåâàÿ | 5 ì/ð íà 0,5 ñì., âíóòðè îò ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 4 ì/ð ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. ×ÑÑ 82óä â ìèí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí, ñòåíêè ãëîòêè, íåáíûõ äóæåê ãèïåðåìèðîâàíû. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû II ñòåïåíè, íàëåòîâ îòåêîâ ìèíäàëèí íåò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì íà ñïèíêå è ó êîðíÿ, ñîñî÷êè ñãëàæåíû.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ãðûæåâûå îòâåðñòèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Äóìáàäçå, Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíû.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå. Ïîäêîæíî- æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ãèïåðåìèÿ çåâà, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ è ïåðåäíå-øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ëèìôîèäíàÿ òêàíü ðîòîãëîòêè. Ó÷èòûâàÿ àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè — ìîæíî ñäåëàòü âûâîäû, ÷òî ïðîöåññ âîñïàëèòåëüíûé, èíôåêöèîííûé.
Âûÿâëåíû ñèíäðîìû: ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ), ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü), áîëåâîé ñèíäðîì (áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè).
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ýòèõ ñèíäðîìîâ, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íà ìèíäàëèíàõ, óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç àíãèíà. Èç äàííûõ àíàìíåçà: ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð — â ëàêóíàõ ìèíäàëèí áûë æåëòîâàòî-áåëûé íàëåò, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëàêóíàðíîé àíãèíû. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî çàáîëåâàíèå äëèòñÿ ìåíåå 2 íåäåëü, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ îñòðûé. Ó÷èòûâàÿ èç àíàìíåçà, ÷òî òåìïåðàòóðà ïîâûøàëàñü äî 380Ñ, âûðàæåííûå ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòó, îáèëüíûå ãíîéíûå íàëîæåíèÿ íà ìèíäàëèíàõ — ìîæíî ïîñòàâèòü ñðåäíåòÿæåëóþ ôîðìó.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà»
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó (?-ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê) è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.
4. ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (11.10.15):
Hb 114ã/ë.
Ëåéêîöèòû 20.1 *109/ë
ÑÎÝ 41ìì/÷
Ýîçèíîôèëû 1
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62
Ëèìôîöèòû 27
Ìîíîöèòû 10
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ÑÎÝ óâåë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (11.10.15):
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Óä. Âåñ: 1016.
Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.
Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ (11.10.15):
Îòðèöàòåëüíî.
Ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðüþ (17.12.08): íå âûäåëåíû
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïàëàòíûé
Äèåòà ¹1
Rp: Sol. Cefotaximi 400
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol. Analgini 50%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol.Dimedroli 1%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Dragee Diazolini 0,025
D.S ïî 1 äðàæå 2 ð â äåíü
Ïîëîñêàíèå ãîðëà ôóðàöèëëèíîì 4-5ð â ñóòêè
3. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38.5 °Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, âûÿâëåíèÿ ãèïåðåìèè çåâà è ìèíäàëèí, æåëòî-áåëîãî íàëåòà â ëàêóíàõ, ïðè îñìîòðå ðîòîãëîòêè, íàëè÷èÿ ãèïåðòðîôèè ìèíäàëèí II ñòåïåíè, íàëè÷èè ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â îáùåì àíàëèçå êðîâè — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç: Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà.
Äíåâíèê:
13.10.15ã Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 87 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëü ïðè ãëîòàíèè, ñóõîé ïèùè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ìèíäàëèí, ìèíäàëèíû î÷èùåíû îò ãíîéíûõ íàëîæåíèé è âêëþ÷åíèé, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí II ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5,+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
14.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
15.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
16.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
4. Ýïèêðèç
Áîëüíîé Ñòåïàíîâ À.À. ïîñòóïèë 11.10.15ã ñ æàëîáàìè íà áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ãëîòàíèè; ãîëîâíóþ áîëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (ìàêñèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà 38,6); íà îáùóþ ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé: îáùèé àíàëèç êðîâè (óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 41 ìì/÷), îáùèé àíàëèç ìî÷è (áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé) è îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ íà BL ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðæäåí. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: -àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ -ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (îðàëüíàÿ) -ìåñòíîå ëå÷åíèå: ïîëîñêàíèå ãèïåðòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì è ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1) Å.Ï. Øóâàëîâà. -Ìîñêâà, 1982 ãîä «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
2) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 1 òîì
3) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 2 òîì
4) Ã.Â. Òðóáíèêîâ. — Áàðíàóë, 2001 ãîä «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè»
5) Å.Ï. Øóâàëîâà; Å.Ñ. Áåëîçåðîâ; Ò.Â. Áåëÿåâà; Å.È. Çìóøêî. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 2001 ãîä, «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè».
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
