Катаральный фарингит и ангина

Острое инфекционное заболевание различной этиологии, проявляющееся интоксикацией, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидной ткани (чаще в нёбных миндалинах).

Этиология и эпидемиология

• 1,1%  посещений  врача первичного звена связаны с фарингитом.
• По разным оценкам, от 60% до 90% случаев фарин­гита вызываются вирусной инфекцией.
• В зависимости от сезона и возрастной структуры популяции, 5-30% случаев вызываются бактери­альной инфекцией.
• GABHS вызывает 5-10% фарингитов у взрослых и 15-30% у детей.
• Около 80% случаев заболевания ангиной вызывают стрептококки группы А, реже — стафилококки (в том числе в сочетании со стрептококками).
• Пик заболеваемости приходится на зиму.
• Чаще всего болеют дети 4-7 лет.
• Острая   ревматическая  лихорадка в настоящее время встречается редко.
• До 14% глубоких инфекций шеи развиваются вслед­ствие фарингита.
• Около 80% случаев заболевания ангиной вызывают стрептококки группы А, реже — стафилококки (в том числе в сочетании со стрептококками).

Стрептококки группы А — широко распространённые микроорганизмы, часто образующие колонии на коже и слизистых (в холодное время года бактерионосительство у школьников может достигать 20—25%). Резервуаром инфекции является больной или бактерионоситель. Основные пути передачи — контактный (занесение через рот с грязными руками, с инфицированными пищевыми продуктами, хранящимися при комнатной температуре, например с молоком) и воздушно-капельный.

Патогенез. Воспаление слизистой глотки может быть обусловле­но вирусами и бактериями, напрямую поражающими слизистую, или реакцией на отделяемое из супрафарингеальных отделов.

GABHS выделяет экзотоксины и протеазы. Экзотокси­ны вызывают появление скарлатиноподобной экзан­темы. В результате вторичного иммунного ответа вырабатываются антитела, что может вызвать развитие ревматической лихорадки и поражение кла­панов сердца. Комплексы антиген-антитело могут вы­звать острый гломерулонефрит.

При отсутствии лечения вызванный GABHS фарин­гит может осложниться перитонзиллярным абсцес­сом.

На первом этапе болезни при ангине возбудитель оседает на эпителии слизистых оболочек, где создаёт колонии, прежде всего в лимфоидной ткани глоточного кольца Пирогова-Вальдейера.

катаральный тонзиллит, 1ый день болезни

Размножение возбудителей сопровождается продукцией их токсинов, вызывающих местные и общие нарушения в организме.

Фолликулярный тонзиллит, 2ой день болезни

Местные нарушения проявляются катаральным, а затем гнойным (фолликулярным или лакунарным) тонзиллитом, который при тяжёлой форме болезни приобретает гнойно-некротический характер.

лакунарный тонзиллит? 3-4ый день болезни

Общие нарушения характеризуются лихорадкой и общей интоксикацией (озноб, слабость, головная боль и др.). Проникновение возбудителей в подслизистую может вызвать паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс).

некротический тонзиллит

Действие стрептококковых токсинов на сердечную мышцу проявляется дистрофическими процессами в ней. Развивающиеся при стрептококковой ангине аутоиммунные и иммунопатологические реакции могут быть причиной ревматизма и гломерулонефрита.

паратонзиллярній абсцесс

Клиника фарингита:

• Насморк и кашель чаще наблюдаются при вирусной инфекции.
• Быстро появляющиеся боль при глотании, налеты на миндалинах, переднешейная лимфаденопатия и по­вышение температуры указывают на стрептококко­вый фарингит.
• Сыпь по типу наждачной бумаги указывает на разви­тие скарлатины.
• Налеты на миндалинах образуются не только при стрептококковом фарингите, они также могут появ­ляться при мононуклеозе и других вирусных фарин­гитах. Прогностическая ценность на­личия налетов на миндалинах при стрептококковом поражения глотки составляет всего лишь 31%, то есть у 69% пациентов с налетами на миндалинах имеется мононуклеозный или другой вирусный фарингит.
• Пара- и супратонзиллярный отек со смещением по­раженной миндалины кнутри или кпереди и смеще­нием язычка в противоположную сторону указывает на развитие перитонзиллярного абсцесса. Дополнительные симптомы — лимфаденопатия пе­редних шейных и двубрюшно-яремного лимфоузлов с выраженно болезненностью при пальпации. При всех типах фарингитов могут возникать петехии неба.
• При вирусных инфекциях или аллергии гиперпла­зия лимфоидной ткани вызывает рисунок по типу «булыжной мостовой» на задней стенке глотки и не­бе. Хотя гиперплазия лимфоидной ткани характерна для вирусной инфекции и аллергического ринита, она также может наблюдаться и при стрепто­кокковом фарингите.

Клиника ангины (стрептококкового тонзиллита). Инкубационный период длится 1-2 сут. В зависимости от характера течения, локализации и других факторов различают несколько клинических форм ангин (тонзиллитов): первичная и повторная; катаральная, фолликулярная, лакунарная, некротическая; нёбной или язычной миндалин, боковых валиков глотки, гортани; лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая.

Первичной считается ангина, возникшая впервые или не раньше чем через 2 года после ранее перенесённого заболевания. К повторной ангине относят случаи заболевания, наблюдаемые на протяжении 2 лет после ранее перенесённой.

Ангина характеризуется острым началом; в течение 6—24 ч развиваются основные симптомы болезни: озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, припухание нёбных миндалин и боль в горле при глотании, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

В 1-е сутки поражённые миндалины и окружающие их ткани становятся гиперемированными и отёчными. На 2-й день на них появляются белые пятнышки размером 2—3 мм, возвышающиеся над поверхностью миндалины. Начиная с 3-го дня из лакун поражённых миндалин начинают отходить гнойные массы. При тяжёлом течении заболевания миндалины подвергаются некрозу.

Диагностика ангины (стрептококкового тонзиллита) основывается на характерной клинической картине (острое начало, лихорадка, интоксикация, воспаление миндалин, подчелюстных лимфатических узлов и т.д.) и выделении стрептококков группы А из очага инфекции. Дифференцировать ангину необходимо от дифтерии зева, скарлатины, инфекционного мононуклеоза, фузоспирохетоза (ангина Симановского-Плаута-Венсана), болезней крови, кандидоза и острых респираторных заболеваний, протекающих с поражением зева, обострения хронического тонзиллита, сифилиса.

Диагностика и дифференциальная диагностика фарингитов:

дифдиагностика вирусного и бактериального фарингита

• Для диагностики GABHS инфекции обычно исполь­зуются тесты быстрого выявления антигена. Вари­анты теста включают иммуноферментный анализ, реакцию латекс-агглютинации, липосомный метод и иммунохроматографический анализ; сообщалось, что последний метод обладает наивысшими зна­чениями чувствительности (0,97), специфичности (0,97), положительного (32,3) и отрицательного (0,03) отношения вероятности.
• Золотым стандартом диагностики стрептококковой инфекции является положительный результат бактериологического исследования микрофлоры глотки.
• Однако у многих пациентов GABHS является частью нормальной орофарингеальной флоры, и диагноз острого стрептококкового фарингита должен основы­ваться и на клинической картине острого инфекционнго заболевания, и на результатах бактериологиче­ского исследования. (положительные результаты тестов на  инфекцию случаются, когда в организме пациента присутствует GABHS, но причина острого заболевания иная.
• Ложноотрицательные результаты тестов на стрепто­кокковую инфекцию случаются при нарушении пра­вил выполнения мазка из глотки, в результате чего не происходит роста стрептококков, являющихся при­чиной острой инфекции.
• Положительный результат теста на гетерофильные антитела (в первую неделю заболевания отношение вероятности составляет 5,7) и/или >40% атипичных лимфоцитов в периферической крови (отношение вероятности 39) указывает на мононуклеоз.
• При Коксаки-вирусной или герпетической инфекции могут быть получены культуры вирусов из содержи­мого везикул, но обычно диагноз ставится на основании клинических проявлений.
• КТ головы и шеи может помочь при постановке диа­гноза и определении локализации перитонзиллярного абсцесса и должно выполняться при подозрении на распространение процесса в глубокие ткани шеи.

• Инфекционный мононуклеоз — тошнота, анорексия с рвотой, отек небного язычка и генерализованная симметричная лимфаденопатия, особенно у подрост­ков и молодых людей, указывают на острый мононук­леоз (вирус Эпштейна-Барр [EBV]), хотя изменения со стороны глотки такие же, как и при GABHS-инфекции. Гепатоспленомегалия у этой группы боль­ных также характерна для EBV-инфекции.
• Герпангина/Коксаки-вирусная инфекция — наличие везикул в полости рта и глотке свидетельствуют о герпангине, в большинстве случаев вызываемой вирусом Коксаки А16.
• Кандидоз полости рта—беловатые бляшки слизистой полости рта и глотки указывают на кандидоз/молочницу полости рта, встречающийся в основном у мла­денцев, но также у взрослых с иммунодефицитом.
• Первичный герпетический гингивостоматит вызыва­ет изъязвление слизистой и боли в полости рта. Обширное распространение язв при впервые возникшем поражении ВПГ-1 позволяет отличить эту инфекцию от других фарингитов.
• Цитомегаловирус (ЦМВ) — первичная ЦМВ инфек­ция при нормальном иммунитете обычно протекает бессимптомно. У больных с иммунодефицитом ЦМВ может вызывать мононуклеозоподобный синдром, клинически неотличимый от EBV-инфекции.
• Инфекции глубоких тканей шеи. Подозрения вызы­вают асимметрия, опухание шеи и любые смещения стенки глотки. Сопутствующая одышка может быть грозным симптомом нарастающей обструкции ды­хательных путей. Другие осложнения включают в се­бя аспирацию, тромбоз, медиастинит и септический шок.
• Эпиглоттит. Быстро повышающаяся температура, слабость, боль в горле и слюнотечение при отсутствии кашля характерны для острого эпиглоттита. Прогрессирование болезни может вызвать развитие опасной для жизни обструкции дыхательных путей. К счастью, после начала применения вакцины против Haemophi­lus influenzae типа В это заболевание встречается редко.
• Дифтерия — редкое заболевание, поскольку в наше время большинство пациентов иммунизированы. Однако о нем необходимо помнить, особенно при обследовании невакцинированных детей. Дифтерия глотки про­является болью в горле, легким повышением темпе­ратуры тела и недомоганием. Глотка гиперемирована с сероватыми псевдомембранами, которые не удается соскоблить. Осложнения включают в себя миокардит, вызывающий острую тяжелую застойную сердечную недостаточность, эндокардит и нефропатию.

Лечение фарингитов:

• Регидратация, потребление большого количества жидкости.
• Ацетаминофен (15—20 мг/кг каждые 4—6 часов детям и 1 г каждые 4-6 часов взрослым) можно применять для симптоматического лечения — купирования ли­хорадки и болей. Ибупрофен также обладает мощным антипиретическим и анальгезирующим действием.
• В тяжелых случаях фарингита полоскание горла: 2%-вязкий лидокаин, одна чайная ложка на полстакана воды, полоскать за 20-30 минут до еды, облегчит боль при глотании. Если пациент пользуется этим полоска­нием для облегчения боли в горле, предостерегите его от употребления горячей пищи и напитков, так как больной может не почувствовать ожога полости рта, пока не пройдет действие лидокаина.
• Стероиды (например, дексаметазон, однократная инъекция 10 мг) показаны при тяжелом тонзиллите у пациентов без иммунодефицита. Однако надежные данные о применении стероидов при EBV-инфекции отсутствуют.
• Используйте прогностическую шкалу для оценки вероятно­сти наличия GABHS-инфекции:

Диагностике фарингита, вызванного GABHS (Group A beta-hemolytic streptococcal infections), способ­ствуют следующие критерии:

• Повышение температуры до 38°С (1 балл).
• Отсутствие кашля (1 балл).
• Болезненность переднешейных лимфоузлов (1 балл),
• Отек и налеты миндалинах (1 балл).
• Возраст:
  • < 15 лет (1 балл).
  • от 15 до 45 лет (0 баллов).
  • >45 лет (-1 балл).

Вероятность GABHS инфекции приблизительно 1% при сумме от -1 до 0 баллов, и приблизительно 51% при результате 4-5 баллов.

Лечение. При оценке по шкале GABHS 0-1 баллов — антибиотикотерапия не применяется; 2-3 балла — по результатам быстрого стрептококкового теста; 4 балла — антибиотикотерапия без дополнительного исследования.

Наиболее эффективны противострептококковые препараты — бензилпенициллин (по 4,5 тыс. ЕД/кг через 4 ч внутримышечно), оксациллин (по 11 тыс. ЕД/кг через 6 ч внутрь), метициллин (по 7 тыс. ЕД/кг через 6 ч внутримышечно в течение 3 дней, при осложнённой ангине — в течение 5 дней) и последующее однократное внутримышечное введение бициллина-3 (1,2 млн ЕД) или бициллина-5 (1,5 млн ЕД). При аллергии к пенициллинам этиотропное лечение целесообразно проводить антибиотиками из группы макролидов (эритромицин или олеандомицин по 6 тыс. ЕД/кг внутрь через 6 ч в течение 5 дней). Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Нужно понимать разницу между вирусной и бак­териальной инфекцией, чтобы понимать, почему назначены или не назначены антибиотики.

Не нужно ограничивать покой, потребление жидкости и применение анальгетиков. Неправильно назначать антибиотик пациенту с явно вирусной инфекцией, даже если пациент считает, что антибиотик необхо­дим. Пациентов с мононуклеозом и спленомегалиеи должны знать об опасности разрыва селезен­ки и им рекомендовано отказаться от контактных видов спорта.

Профилактика. Своевременная изоляция больных ангиной и скарлатиной. Лицам, болеющим ангиной несколько раз в год, рекомендуется тонзиллэктомия.

Своевременная вакцинация согласно календарю прививок.

Литература:

1.Инфекционные болезни у детей — Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. — 2011 год — 688 с.

2.The Color Atlas of Family Medicine — Edited by Richard P. Usatine, Mindy A. Smith, Heidi Chumley. McGraw-Hill Companies, Inc., 2009.  

3.Инфекционные болезни / М. Х. Турьянов, А. Д. Царегородцев, Ю. В. Лобзин. — М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. — 319 с.