Катаральная ангина дифференциальная диагностика

5. Инородные тела носовой полости.

Чаще
в детском возрасте. Могут попа­дать
в нос через хоаны при рвоте и через
наружную поверх­ность носа при травмах.
Вследствие неправильного развития в
носовой полости может оказаться зуб
(резец или клык).

Клиническая
картина. Постоянное раздражение вызывает
хроническое гнойное воспаление слизистой
оболочки носа; нередко рост грануляций
вокруг инородного тела, выделение гноя,
который времена­ми становится
кровянистым и зловонным.

Диагностика
часто затруднена тем, что забыта при­чина
заболевания. При риноскопии нередко не
удается рассмотреть инородное тело,
так как оно покрыто грануляциями. Во
всех случаях сужения и закупорки —
анемизировать слизистую и ощупывать
ее пуговчатым зондом. Рентгенография
носа в прямой и профильной проек­циях
может выявить контрастное инородное
тело.

Лечение.
Удаление инородного тела ( высмаркиванием
, под мест­ной аппликационной анестезией
10 % раствором лидокаина- округлые
инородные тела следует извлекать
крючком, плоские и матерчатые — удалять
пинцетом). Крупные ринолиты иногда не
удается извлечь це­ликом. Их нужно
раздробить. У легковозбудимых и малень­ких
детей нередко для удаления инородного
тела из носа целе­сообразно прибегнуть
к кратковременному наркозу.

6. Гематома и абсцесс перегородки носа.

Гематома
носовой перегородки
— это ограниченное скопление жидкой или
свернувшейся крови между надхрящницей
(надкостницей) и хрящом (костью) или
между надхрящницей (надкостницей) и
слизистой оболочкой вследствие закрытых
повреждений носа с нарушением целостности
его сосудов.

Абсцесс
носовой перегородки
— это полость, заполненная гноем и
отграниченная от окружающих тканей и
органов пиогенной мембраной, находящаяся
между надхрящницей (надкостницей) и
хрящом (костью) или между надхрящницей
(надкостницей) и слизистой оболочкой,
возникающая вследствие нагноения
гематомы носовой перегородки или
хондроперихондрита при инфекционных
заболеваниях (рожа, фурункул носа),
кариесе зубов, сахарном диабете и др.

Этиология
гематомы и абсцесса носовой перегородки

Непосредственная
причина гематомы — это травма носовой
перегородки (при ушибах, переломах
наружного носа, хирургических
вмешательствах на перегородке носа),
вызывающая повреждение сосудов
надхрящницы и кровоизлияние.Излившаяся
кровь отслаивает надхрящницу и слизистую
оболочку, как правило, с обеих сторон
перегородки. Предрасполагающие факторы
— нарушения свертывающей системы крови,
острые инфекционные заболевания верхних
дыхательных путей. В этих случаях
гематома носовой перегородки может
возникать даже при незначительной
травме носа.

При
инфицировании своевременно не опорожненной
гематомы формируется абсцесс перегородки
носа. Характерная микрофлора в таких
случаях — стафилококки (Staphylococcus aureus,
epidermidis, saprophytics), а также В-гемолитический
стрептококк группы А.

Клиника
гематомы и абсцесса носовой перегородки

Самый
распространенный симптом гематомы
носовой перегородки — затруднение
носового дыхания, развивающееся вскоре
после травмы носа. Присоединение жалоб
на головную боль, недомогание, повышение
температуры тела свидетельствует о
формировании абсцесса.

Анализируя
клинические проявления абсцесса носовой
перегородки, следует иметь в виду
значительную вероятность вовлечения
в процесс четырехугольного хряща,
быстрого развития хондроперихондрита
с формированием перфорации носовой
перегородки, деформации (западения)
спинки носа. Кроме того, необходимо
учитывать риск развития тяжелых
септических осложнений. В значительной
степени он связан с особенностями оттока
венозной крови из этой анатомической
зоны, который осуществляется через
переднюю лицевую и глазничную вены в
кавернозый синус.

Диагностика
гематомы и абсцесса носовой перегородки

Физикальное
обследование

При
передней риноскопии определяют утолщение
перегородки носа с одной или обеих
сторон красновато-синюшного цвета.
Носовая полость в этих случаях плохо
доступна или вообще недоступна для
осмотра. В некоторых случаях подушкообразные
выпячивания можно увидеть, уже приподняв
кончик носа. В случае двусторонней
локализации гематомы перегородка
приобретает Ф-образную форму.

Лабораторные
исследования

При
исследовании периферической крови у
больных с абсцессом носовой перегородки
обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз
и увеличение СОЭ.

Инструментальные
исследования

В
отдельных ситуациях для того, чтобы
распознать гематому (абсцесс), необходимо
удалить из носовой полости с помощью
электроотсасывателя экссудат, кровь,
прибегнуть к пальпации выпячивания
пуговчатым зондом или ватничком. При
гематоме носовой перегородки определяют
флюктуацию. Достоверным признаком
считают обнаружение крови при пункции
припухлости и аспирации ее содержимого;
при нагноении гематомы получают гнойный
экссудат.

Лечение
гематомы и абсцесса носовой перегородки

Медикаментозное
лечение

При
абсцессе носовой перегородки вскрытие
и дренирование гнойной полости дополняют
системной антибиотикотерапией. Препараты
выбора в этих случаях — цефалексин,
оксациллин; альтернативные — цефазолин,
амоксициллин + клавулановая кислота,
ванкомицин, линезолид.

Хирургическое
лечение

Ранне
пунктирование, лучше широкое вскрытие
области гематомы. Необходимо плотно
тампонировать обе половины носа, чтобы
прижать отслоенные части слиз.оболочки
и надхрящницы к хрящу. Гематому носовой
перегородки опорожняют под местной или
общей анестезией, надсекая скальпелем
слизистую оболочку. После эвакуации
жидкой крови и сгустков в образовавшуюся
полость вводят дренаж (полоску перчаточной
резины), а в обе половины носовой полости
— тампоны, которые оставляют на 24-48 ч в
зависимости от конкретной клинической
ситуации.

При
небольшой односторонней гематоме
производят пункцию и затем тампонируют
соответствующую половину носа. При
двустороннем абсцессе вскрытие проводят
с обеих сторон, но не в симметричных
участках.

Если
гематома (абсцесс) сочетается с
посттравматической деформацией
четырехугольного хряща и(или) костных
отделов перегородки носа, показано
вскрытие и дренирование гематомы
(абсцесса) с одновременной реконструкцией
носовой перегородки в остром периоде.

Дальнейшее
ведение

При
неосложненном течении заболевания при
гематоме носовой перегородки примерные
сроки нетрудоспособности составляют
5-7, при абсцессе — 7-10 дней. При развитии
септических осложнений сроки госпитализации
могут достигать 20 дней и более.

Прогноз
гематомы и абсцесса носовой перегородки

Прогноз
при своевременном вскрытии гематомы
носовой перегородки и эвакуации
содержимого благоприятен; при присоединении
вторичной инфекции и формировании
абсцесса возможно расплавление
четырехугольного хряща с формированием
стойкой деформации наружного носа
(западение спинки носа).

При
распространении гнойно-воспалительного
процесса, возникновении септических
осложнений, наличии сопутствующих
заболеваний прогноз зависит от тяжести
состояния, своевременности и адекватности
лечебных мероприятий, от степени
компенсации сопутствующей патологии.

Лакунарная ангина
характеризуется развитием
гнойно-воспалительного процесса в
устьях лакун с дальнейшим их распространением
на поверхности миндалин. Начало воспаления
и клиническое течение практически такие
же, как и при фолликулярной форме ангины,
однако лакунарная ангина может протекать
более тяжело. При ангине воспаление
развивается, как правило, в обеих
миндалинах, но интенсивность и особенности
его могут быть разными; у одного и того
же больного можно одновременно наблюдать
признаки фолликулярной и лакунарной
ангины.

Фарингоскопическая
картина характеризуется появлением на
гиперемированной поверхности слизистой
оболочки миндалин в области устьев
лакун некроза и слущивания эпителия в
виде островков желтовато-белого налета.
Отдельные участки фибринозного налета
сливаются и покрывают всю или большую
часть миндалины, не выходя за ее пределы.
Налет легко снимается шпателем без
повреждения подлежащего слоя.

Язвенно-некротическая
ангина
(Симановского-ПлаутаВенсана) характеризуется
поверхностными язвами одной нёбной
миндалины, покрытыми грязно-зеленым
налетом, имеющими гнилостный запах.
Впервые была описана отечественным
клиницистом Н.П. Симановским (1890) и
зарубежными учеными Плаутом (Plaut) и
Венсаном (Vincent) в 1897 г. Встречается редко.

Патоморфология.
Характеризуется некрозом зевной
поверхности одной миндалины с образованием
язвы и формированием на дне ее рыхлой
фибринозной мембраны (рис. 3.15), богатой
неспецифической микробной флорой,
однако преобладающими являются
веретенообразные бациллы и спирохеты.
Под фибринозной мембраной располагается
зона некроза лимфаденоидной ткани, а
по ее периферии — демаркационная зона
реактивного воспаления.

Клиника. Часто
единственной жалобой является ощущение
неловкости и инородного тела при
глотании. Возможно наличие гнилостного
запаха изо рта, повышенное слюноотделение.
Общее состояние ухудшается немного,
температура тела обычно нормальная,
лишь в редких случаях заболевание
начинается с высокой температуры и
озноба. На стороне поражения могут быть
увеличены регионарные лимфатические
узлы, умеренно болезненные при пальпации.
Продолжительность заболевания от 1 до
3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в
области миндалины обычно заживают без
больших рубцовых деформаций.

Диагностика.
Клинический диагноз подтверждается
характерными фарингоскопическими
признаками — на зевной поверхности одной
из миндалин обнаруживают серовато-желтые
или серовато-зеленые массы, после снятия
которых видна кратерообразная язва с
неровными краями, дно которой покрыто
грязноватым серожелтым налетом. В
запущенных случаях язвенный процесс
может распространяться за пределы
миндалины с вовлечением в процесс
окружающих тканей: десен, корня языка,
нёбных дужек. Данные бактериологического
исследования позволяют обнаружить в
мазке (свежем) большое количество
веретенообразных палочек и спирохет.
Однако следует учесть, что только
лабораторное обнаружение фузоспирохетоза
при отсутствии соответствующей
клинической картины не доказывает
наличие ангины Симановского-ПлаутаВенсана.
Целесообразно гистологическое
исследование биоптата из края язвы.

Дифференциальный
диагноз необходимо проводить с дифтерией
глотки, сифилисом, туберкулезной язвой,
системными заболеваниями крови, опухолями
миндалин. Данные бактериологического
исследования, специфические пробы и
характерный анамнез позволяют уточнить
диагноз.

Ангина при
дифтерии.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание,
протекающее с общей интоксикацией,
развитием воспаления в миндалинах,
сопровождающееся образованием фибринозной
(крупозной) пленки на их поверхности и
слизистой оболочке ротоглотки.

Этиология.
Заболевание вызывается устойчивой во
внешней среде дифтерийной палочкой
вида Corynebacterium diphteriae. Инфицирование
происходит преимущественно
воздушно-капельным или контактным
путем. Инкубационный период длится 2-7
дней. Встречается чаще в детском возрасте.
В результате активной иммунизации детей
и подростков заболеваемость дифтерией
снизилась практически во всех странах,
однако последние несколько лет отмечается
тенденция к подъему заболеваемости
дифтерией с высокой летальностью.

Клиника. Заболевание
начинается остро с подъемом температуры.
Клиническое течение болезни широко
варьирует в отношении как тяжести, так
и разнообразия симптомов. Различают
следующие формы заболевания:

‘локализованная,
с разновидностями: пленчатая, островчатая,
катаральная;

‘распространенная,
с поражением глотки, носа, гортани;

• токсическая, с
разновидностями: геморрагическая и
гангренозная.

Локализованная
форма — самая распространенная форма
дифтерийной инфекции, составляет 70-80%
от всех случаев дифтерии. Процесс
протекает ограниченно, общая интоксикация
проявляется головной болью, недомоганием,
снижением аппетита, адинамией, болями
в суставах и мышцах. С первых часов
беспокоит боль в горле, которая значительно
усиливается на вторые сутки. Речь у
больного невнятная, изо рта характерный
противно сладковатый запах. Несмотря
на повышенную температуру, кожа лица
бледная, в то время как у больных с
банальной лакунарной или фолликулярной
ангиной имеется лихорадочный румянец
на щеках, яркие сухие губы. Регионарные
лимфатические узлы умеренно увеличены
и слегка болезненны.

При фарингоскопии
отмечается отечность миндалин и нёбных
дужек, неяркая гиперемия с цианотичным
оттенком. В области лакун (при островчатой
форме) и на зевной поверхности миндалин
(при пленчатой форме) имеются налеты.
При катаральной форме ангины налеты
отсутствуют.

Распространенная
форма дифтерии глотки встречается реже
(3- 5%). Для нее характерно появление
обширных налетов с тенденцией к
распространению на окружающую слизистую
оболочку носоглотки, носа, гортани,
трахеи. Может развиться клиническая
картина так называемого нисходящего
крупа.

Явления интоксикации
более выражены, температура тела
повышается до 39 °С, беспокоят боли в
горле, усиливающиеся при глотании.
Наблюдаются тахикардия, аритмия,
заторможенность, падение артериального
давления.

Токсическая форма
дифтерии может возникать с начала
заболевания или быть продолжением
другой формы. Характерно острое начало
заболевания, повышение температуры до
40 °С, раннее появление отека в глотке и
подкожно-жировой клетчатке шеи. Беспокоит
боль в горле, которая усиливается при
глотании, слюнотечение, голос гнусавый,
дыхание затруднено. Регионарные
лимфатические узлы увеличены и
сопровождаются отеком парафарингеальной,
подчелюстной и шейной клетчатки, который
может распространяться книзу до ключицы
и ребер.

Диагностика. Все
виды ангин следует считать подозрительными
на дифтерию, тем более при наличии
налетов. Типичный дифтеритический налет
в виде пленки серовато-белого или
желтовато-серого цвета появляется к
концу 2 сут болезни. Пленка толстая,
удаляется с трудом, не растирается на
предметном стекле, опускается на дно
сосуда с жидкостью — тонет. После удаления
пленка повторно формируется на месте
снятой.

Температура тела
при дифтерии чаще ниже, чем при банальной
ангине, в то время как общее состояние
тяжелое, прогрессивно ухудшается.

Диагноз можно
подтвердить бактериологическим
исследованием мазков, взятых из участков
поражения.
Мазок или лучше кусочек пленки следует
брать с периферических отделов налета,
где обсемененность выше. Высеваемость
дифтерийных палочек в среднем 75-80%,
поэтому отсутствие бактериологического
подтверждения не является основанием
для отмены клинического диагноза
дифтерии.

29.Острые вторичные
тонзиллиты при инфекционных заболеваниях
(дифтерия, скарлатина, грипп).
Дифференциальная диагностика, лечение.

а) ангина при
скарлатине может протекать под различными
клиническими масками. Чаще всего это
ангина катаральная (эритематозная) и
лакунарная (кашицеобразная). При
классическом течении скарлатины
отмечается характерная краснота мягкого
неба в окружности зева, не распространяющаяся
за пределы мягкого неба, набухание
шейных лимфатических желез и беловатый
густой налет на языке с последующим его
очищением, когда язык принимает яркую
окраску (малиновый язык). Однако в
настоящее время при раннем и часто
бесконтрольном применении антибиотиков
и сульфаленамидов отличить указанные
формы скарлатины от стрептококковой
ангины практически невозможно лишь на
основании картины глотки, необходимо
учитывать всю симптоматику заболевания
и прежде всего скарлатинозную сыпь в
области сосцевидного отростка и
сгибательных поверхностей конечностей.
Однако существуют тяжелые формы
скарлатины, протекающие в виде:

• ложноперепончатой
ангины с образованием распространенного
на слизистой миндалин, глотки, носоглотки
и даже щек фибринозного экссудата в
виде толстой плотно спаянной с подлежащей
тканью сероватого цвета пленки, вместе
с тем отмечается яркая гиперемия
окружности зева. Сыпь появляется уже в
первый день заболевания; прогноз данной
формы скарлатины неблагоприятный.

• язвенно-некротическая
ангина характерна появлением сероватых
пятен на слизистой, быстро превращающихся
в язвы. Могут иметь место глубокое
изъязвление с образованием стойких
дефектов мягкого неба. Боковые шейные
лимфоузлы поражаются обширным воспалением.

• гангренозная
ангина наблюдается редко. Процесс
начинается с миндалин появлением
грязно-серого налета с последующим
глубоким разрушением тканей вплоть до
сонных артерий.

Лечение: массивные
дозы пенициллина 5-7 дней + симптоматическое
лечение.

б) ангина при
дифтерии может протекать в различных
клинических формах. Также как и при
скарлатине очень часто признаков
поражения глотки недостаточно для
дифференциальной диагностики. Это
связано с тем, что при дифтерии выходят
за пределы дужек. Для ангины патогномоничным
являеися строгая граница распространения
налетов в пределах миндалин. Если налеты
распространяются за пределы дужек, врач
обязан усомниться в диагнозе неспецифической
ангины. В случае, когда и при дифтерии
налеты находятся в пределах поверхности
миндалин возникают условия для
диагностических ошибок и в этом случае
ориентироваться только на фарингоскопическую
картину нельзя, нужно рассматривать
всю группу симптомов, присущих тому или
иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать
и бактериологическое исследование,
поскольку при типичной дифтерии палочка
Леффлера может и не присутствовать в
посеве, и, наоборот, очень часто высевается
при типичной ангине. Существует еще
одна достаточно простая, но информативная
диагностическая проба. Налет с миндалины
снимают шпателем и растворяют в стакане
холодной воды. Если вода мутнеет, а налет
растворяется — это ангина. Если вода
осталась прозрачной, а частицы налета
всплыли — это дифтерия.

г) ангина при гриппе
также протекает как катаральная, однако
правильнее говорить об остром фарингите,
поскольку разлитая гиперемия захватывает
миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку
глотки.