Как лечить ангину при гломерулонефрите

Роль ангины и хронического тонзиллита в происхождении заболеваний почек издавна обсуждается в литературе, и нет возможности (да и надобности) привести все это огромное количество публикаций. Заинтересованного читателя мы отсылаем к монографии М. Г. Григ, где достаточно полно изложена соответствующая литература. Здесь же постараемся представить в основном клинический материал и лишь коротко коснуться вопросов патогенеза тонзиллогенных поражений почек.

Нам кажется целесообразным разделить почечную патологию при ангине и хроническом тонзиллите на две группы: 1) проявление заболевания и 2) осложнение его. Под первым мы понимаем те изменения почечной функции, которые обязаны в основном острой или хронической инфекционной интоксикации, недостаточны для диагностики нефрита и исчезают вскоре после выздоровления от основного заболевания, осложнение же нам представляется уже самостоятельным заболеванием почек и мочевыводящей системы, которое может продолжаться и после ликвидации тонзиллогенной интоксикации. Грань между ними часто бывает нечеткой, а иногда даже условной, но такое деление позволяет практическому врачу правильно ориентироваться в диагностике и лечении почечных осложнений у больных ангиной и хроническим тонзиллитом.

Ангина — стрептококковое заболевание (в большинстве случаев), а значительное поражение почек при стрептококковой (особенно тонзиллярной) инфекции подмечено не только клинически, но доказано и в эксперименте. Поэтому легко понять, почему так часто обнаруживаем у больных ангиной микрогематурию и умеренную альбуминурию. В наших наблюдениях эти проявления инфекционной интоксикации у больных ангиной отмечены в 54% случаев, притом практически одинаково часто при тяжелой, среднетяжелой и легкой ангине. А. И. Батурин в работе, проведенной под нашим руководством, нашел, что в остром периоде болезни олигурия наблюдается у половины обследованных, никтурия — почти у всех (у 40 из 44), фиксированный на высоких цифрах удельный вес мочи у 17 из 44 и монотонный удельный вес — у 23 из 44. После клинического выздоровления (перед выпиской из клиники) описанные изменения обнаруживаются еще довольно часто (олигурия — у 11, никтурия — у 30, монотонный удельный вес — у 8), и только через 2 недели после выписки из стационара (после пятидневной пенициллинотерапии и клинического выздоровления) проба Зимницкого в основном нормализуется, хотя никтурия и фиксированный высокий удельный вес мочи у части реконвалесцентов еще выявлялись (соответственно у 5 и 4 переболевших).

Автор согласен с И. И. Зарецким, что фиксацию удельного веса мочи на высоких цифрах и монотонность его нужно связывать не только с экстраренальными факторами, но и с понижением функциональной гибкости почек. Он изучил также состояние почечных мембран при помощи пробы Амбурже. У здоровых лиц (обследовано 30 человек) в минутном объеме мочи максимальное количество эритроцитов не превышало 100, а лейкоцитов — 500 (что совпадает с данными Амбурже). Из больных же ангиной в первом периоде проба оказалась нормальной всего у 8, во втором — у 23, а через 2 недели после выписки из стационара — у 33 из 44 обследованных. Количество форменных элементов в моче увеличивалось в прямой зависимости от тяжести ангины и достигало до 2000-6000 в минутном объеме мочи. Важно подчеркнуть, что при обычном анализе мочи патология не всегда выявлялась даже при таком большом количестве форменных элементов. Параллельное изучение ломкости капилляров, по А. И. Нестерову, показало, что повышенная ломкость сосудов (II и III степени) в остром периоде имелась у 16, перед выпиской — у 9, а через 2 недели — у 5.

Таким образом, изученные функции почек нарушены практически у всех больных ангиной, у части из них они не нормализуются даже через 2 недели после клинического выздоровления (особенно проницаемость для форменных элементов крови).

Что же касается осложнений — острого нефрита и пиелонефрита, то частоту их трудно установить по литературным данным, так как обычно обследуют уже заболевших нефритом и сообщают о частоте связи нефрита с ангиной. А. И. Гнатюк отметил ангину в ближайшем анамнезе у 166 из 224 больных острым нефритом. М. Г. Григ нашла, что в 80% случаев причиной острого нефрита явились ангина и обострение хронического тонзиллита (т. е. первичная и рецидивирующая ангины). Е. М. Тареев главное значение в генезе острого нефрита также придает назофаренгеальной инфекции.

Однако нас больше интересует вопрос несколько в ином освещении: как часто возникают почечные осложнения у больных ангиной и каковы причины, способствующие их возникновению?

Изменения, которые не могли быть уже расценены как проявления болезни со стороны почек и должны были быть признаны осложнениями, из 325 больных ангиной мы могли отметить у 19 (5,8%). У троих диагностировался острый цистоуретрит, у 15 — пиелонефрит и лишь у одного — острый гломерулонефрит.

Важно проследить за обстоятельствами, приведшими к почечным осложнениям у этих больных. По тяжести основного заболевания и по частоте перенесенных ранее ангин они распределялись следующим образом: легкой ангиной болели 4 человека, среднетяжелой -7 и тяжелой — 8; впервые болели ангиной 7 человек, повторно, но редко — 4, повторно и часто — 8 больных. Таким образом, по этим двум признакам они существенно не отличались от всей массы обследованных больных. Можно лишь заметить некоторое преобладание тяжелых и среднетяжелых форм. Тогда рассмотрим время возникновения этих осложнений. Только у 3 больных осложнение возникло на 2-3-й день болезни (у одного острый цистит, у двоих — острый пиелонефрит), т. е. одновременно с разгаром ангины. У всех же остальных 15 человек возникновение осложнения было связано с очень поздним поступлением (позже 5-го дня болезни) или ранним рецидивом болезни, вернее — обострением ангины, когда вскоре после нормализации или снижения температуры до субфебрильных цифр вновь наступало обострение ангины, часто в связи с поступ-лением свежих больных или при раннем прекращении лечения на дому.

К сказанному надо добавить, что пиелонефрит, возникающий в разгаре болезни, несмотря на свою выраженность, легко поддавался обычно проводимой пенициллинотерапии и не требовал удлинения курса, в то время как это же осложнение, возникающее во время обострения ангины, было более упорным.

Учитывая огромное значение, которое в последнее время придается пиелонефритам, нам хотелось подчеркнуть некоторые клинические особенности упомянутого осложнения у наших больных.

Жалобы, могущие навести на мысль о патологии почек или моче-выводящей системы, из 19 больных предъявляли всего четверо. Притом у 2 из них наступило осложнение острым уретритом, у одного — гломерулонефритом и только у одного — пиелонефритом. Таким образом, 14 из 15 больных с лабораторно-несомненным, выраженным пиелонефритом субъективных ощущений, говорящих в пользу этого осложнения, не имели. Ясно, что вне условий клиники (или, во всяком случае, стационара) эти больные не были бы повторно обследованы в связи с появлением обострения ангины (иногда очень кратковременного!), и у части из них мог развиться хронический пиелонефрит.

Таким образом, выделяются две особенности пиелонефритов, осложняющих ангину: 1) их наиболее частое возникновение при ранних обострениях ангины и 2) бессимптомное (в смысле субъективных ощущений) их течение.

Роль хронического тонзиллита в возникновении почечной патологии также не является спорной. Однако нас интересовало, насколько связана частота почечных поражений с клинической формой хронического тонзиллита, т. е. с выраженностью хронической тонзиллогенной интоксикации. Это могло бы пролить свет и на патогенез поражения почек и мочевыводящей системы у больных хроническим тонзиллитом.

Следы белка (реже до 0,033%) и микрогематурия у 1-й группы больных выявлялись в 11,3% случаев, во 2-й группе — в 15, а в 3-й 21% анализов. Кроме того, у 8 больных субкомпенсированным и 8 больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом при обследовании был выявлен скрыто протекавший пиелонефрит.

Из больных компенсированным тонзиллитом пиелонефрит не был диагностирован ни у одного, но у 2 обнаружен цистоуретрит.

Приведенные данные показывают, что при амбулаторном обследовании больных хроническим тонзиллитом, особенно при токсико-аллергической ее форме (субкомпенсированной и декомпенсированной), необходимо проводить анализ мочи, что в практике далеко не всегда делается. Известно, насколько трудна бывает диагностика пиелонефритов. Это заставляет исследователей предлагать более усовершенствованные, сложные методы исследования больных, и если не будут применяться даже такие простые методы, как анализ мочи, то, безусловно, упущений будет еще больше.

Г. П. Шульцев пишет, что в настоящее время преобладают больные с хроническим нефритом, которые попадают к врачу нередко уже с явлениями почечной недостаточности, и что явно увеличилось число больных хроническим пиелонефритом.

Это указание, подтвержденное в наблюдениях многих авторов, нас должно настораживать. Одним из важных способов раннего выявления таких больных, безусловно, является тщательное терапевтическое обследование больных хроническим тонзиллитом, особенно токсико-аллергической ее формой. Это тем более важно, что роль (по-видимому, решающая) стрептококковой инфекции в развитии не только острого, но и хронического нефрита сегодня надо считать доказанной.

Источником стрептококковой инфекции при нефрите могут быть не только тонзиллы — описаны единичные случаи развития нефрита и вслед за мезотимпанитом, вызванным бета-гемолитическим стрептококком, но казуистичность таких наблюдений подчеркивает их второстепенную роль.

Частота возникновения нефрита у больных ангиной, даже при не леченой ангине, в значительной мере может варьировать в зависимости от серотипа стрептококка, вызвавшего ангину. В настоящее время можно считать доказанным, что особенной «нефритогенностью» обладает 12-й серотип стрептококка группы A, за ним идут 4-й и 25-й серотипы. Этим объясняется то обстоятельство, что еще до антибиотикотерапии частота осложнения скарлатины нефритом колебалась в различных эпидемиях от 1 до 80%.

Что же касается патогенеза осложнений со стороны почек и мочевыводящих путей у больных ангиной и хроническим тонзиллитом, то ограниченный объем монографии не позволяет обсудить их подробно. Укажем лишь, что гломерулонефрит сегодня также представляется инфекционно-аллергическим заболеванием стрептококковой этиологии. Большой процент выздоровления (до 90% по некоторым авторам) и редкость повторных заболеваний в случае полного выздоровления от острого гломерулонефрита объясняются стойкостью антистрептококкового иммунитета у перенесших острый диффузный гломерулонефрит, что, в свою очередь, как думают, обязано ограниченности числа «нефритогенных» серотипов стрептококка группы А и, следовательно, меньшей вероятности суперинфекции другим «нефритогенными» серотипом стрептококка.

Все это мы говорим потому, что большое внимание, которое совершенно оправданно уделяется сегодня нефриту, должно быть обязательно дополнено пристальным вниманием к тем больным, которые являются «поставщиками» нефритов острых и хронических, явных и скрытых. И речь идет здесь не столько о внимании к таким больным в научно-исследовательском плане (литературы по данному вопросу много!), сколько в плане практическом, организационном. О том, что ни один больной с активным хроническим тонзиллитом не должен оставаться без квалифицированного и тщательного терапевтического обследования; что терапевт должен стать, наряду с ларингологом, одной из ведущих фигур в лечении хронического тонзиллита. А в процессе терапевтического обследования лабораторно-инструментальные методы исследования мочевыводящей системы и почек должны занять видное (а порой и главное) место, ибо почечная патология длительное время протекает у таких больных латентно, без клинических проявлений. Ясно, что большим комплексом лабораторных исследований трудно охватить всех больных хроническим тонзиллитом, а потому подчеркиваем, что должны быть выделены из этой группы больные с токсико-аллергическими (субкомпенсированный и декомпенсированный) формами заболевания. Но и само разделение на эти формы не может быть проведено с успехом без участия терапевта.

Коротко о значении лечения ангины и хронического тонзиллита в профилактике и лечении почечных осложнений у них.

Как уже было показано, своевременное эффективное антимикробное лечение больных ангиной практически гарантирует от почечных осложнений, а в случае их раннего возникновения (первый-второй дни болезни) обеспечивает успешное лечение данного осложнения. Что же касается значения радикального лечения хронического тонзиллита, то профилактическое его значение не вызывает сомнения, лечебное же не является абсолютным. М. Г. Григ сообщает, что после тонзиллэктомии у 102 (81,6%) больных возникло кратковременное обострение нефрита, но затем у 64,6% наступило выздоровление, у 16,7% — улучшение, и только у 14,7% течение нефрита не изменилось. Отсюда можно было бы сделать вывод, что тонзиллэктомия оказывает не только профилактический, но и довольно высокий терапевтический эффект при наличии у больного хронического тонзиллита и нефрита. Однако это не совсем так. Автор пишет, что выздоровление чаще наблюдалось при остром диффузном и очаговом нефрите, чем при хроническом. А ведь острый нефрит излечивается и без дополнительного вмешательства в 80-90% случаев.

Автор приходит к справедливому заключению, что тонзиллэктомия не является средством лечения нефрита, но она способствует эффективности медикаментозного, диетического и климатического лечения.