Гнойная ангина клиническая картина

Здравствуйте! В этой статье речь пойдет о давно известном,коварном заболевании.

Двухсторонняя ангина   острое  заболевание, проявляющееся развитием  тонзиллита, регионарного лимфоаденита, общеинтоксикационного синдрома.
Она может развиться самостоятельно, при этом возбудителями ее являются чаще всего стрептококки и стафилококки, может быть осложнением другого процесса(инфекционный мононуклеоз, листериоз),может быть проявлением воздействия на организм  различных возбудителей при энтеровирусной инфекции,герпесвирусной инфекции, скарлатине.

Этиология    

Двухсторонняя гнойная ангина относится к заболеваниям стрептококковой этиологии.                                                                                                                                                  Примерно в 85 % всех случаев в мазках из глотки у больных определяется именно стрептококк.
Это бактерия шаровидной формы, располагающаяся попарно либо цепочкой.
Большинство из этих микроорганизмов, которых довольно много, являются не патогенными или условно патогенными бактериями, составляющих нормальную флору организма человека. Однако, несколько видов патогенны для теплокровных обитателей земного шара и вызывают заболевания.

Это стрептококки группы А, которые при размножении в организме выделяют экзотоксины и продуцируют ферменты патогенности.

Стрептококки погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих растворов, сохраняются при низких температурах и высыхании, в гное и мокроте остаются патогенными месяцами.
Стафилококки вызывают поражение глотки примерно в 12-13% случаев.Это круглые одиночные микробы, продуцирующие экзо и эндотоксины и специфические ферменты, нарушающие деятельность клеток.
Примерно 2-3% воспалительных изменений в глотке  обусловлены симбиозом палочки Венсана и спирохеты Венсана(Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана).                         Развитие тонзиллита, как осложнения других недугов обусловлено присоединением к основному возбудителю стрептококка или стафилококка.
При некоторых инфекционных патологиях острый тонзиллит является одним из симптомов или специфической формой болезни (герпетическая ангина при энтеровирусной инфекции, ангинозная форма сифилиса или листериоза,сибирской язвы). В таких случаях возбудителем поражающим миндалины является возбудитель основного поражения.

Эпидемиология

Пути распространения:
1.Воздушно-капельный, когда происходит заражение от больного человека, либо носителя при попадании капелек инфицированной слюны на слизистую оболочку здорового человека.
2.Контактный, когда слюна с микробами попадает при непосредственном контакте, например при поцелуях, либо при использовании не достаточно обработанной посуды или средств личной гигиены, медицинских инструментов.
3.Гематогенный, когда возбудитель попадает в глотку из других имеющихся в организме очагов воспаления(отит, кариес,гайморит,фурункул)
4.При активации условно патогенной флоры человека на фоне иммунодефицитных состояний, обусловленных заболеваниями иммунной системы, тяжелой патологией внутренних органов, нервно-психическими стрессами.

Иммунитет после ангины не формируется

Формы

Клиническая картина обусловлена непосредственным воздействием микроба на клетки слизистой , попаданием в кровь продуктов жизнедеятельности бактерий и веществ, образующихся при их гибели, разрушенных клеток, влиянием продуцируемых бактерией токсинов.

 Различают следующие формы:

Катаральная .

Патологический процесс и интоксикация выражены умеренно, в горле практически отсутствуют изменения, гипертермия кратковременна, не повышается более 38 гр.

Фолликулярная.

На гландах видны гнойные налеты в виде островков, температура может повышаться до фебрильных значений, плохое самочувствие,увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Лакунарная.

Выраженные гнойные наложения в лакунах, сильные боли в горле, лихорадка до 40 гр,слабость,отсутствие аппетита.

Язвенно-некротическая.

Миндалины покрыты грязно-серым, местами зеленым налетом, дефекты слизистой, лихорадка, невыносимая боль в горле.

Не осложненная 

 Заканчивается выздоровлением, без остаточных проявлений и последствий в течение 10 дней.

Осложненная

• Местным распространением воспалительного процесса. Развивается паратонзиллит, перитонзиллит, эпиглотит.
• Осложненная появлением отдаленных последствий.
  Возможно присоединение поражения суставов(артрит), сердца(эндокардит, миокардит),почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).

Атипичная форма

• . Протекает с нормальной температурой, не интенсивным болевым синдромом.

  Распространенная

 Ангина небных миндалин, язычной миндалины, боковых валиков, распространенная с поражением всего лимфоидного кольца глотки( формы заболевания по протяженности и локализации местных изменений)

Симптомы

Клинические проявления заболевания, симптомы болезни складываются из общих и местных.

Начало  внезапное. У больного с потрясающим ознобом повышается температура тела до 38-40 гр.,беспокоят сильные боли в горле, отмечается болезненность подчелюстных лимфоузлов.

У пациента плохое общее самочувствие, выраженная слабость, головная боль, снижен или отсутствует аппетит, повышенная сонливость в дневное время и некоторое возбуждение ночью.
Из местных проявлений в первую очередь отмечается отек, увеличение миндалин, гиперемия слизистой, гнойные наложения на миндалинах,которые могут распространяться на окружающие ткани.
Отмечается заложенность в глотке, ушах, некоторая затрудненность носового дыхания.
Голос гнусавый, разговор приглушенный, трудность при произношении различных звуков. Рот открывается с трудом.
У больных шейный лимфаденит, увеличены чаще подчелюстные, иногда все группы лимфоузлов шеи, отмечается болезненность при прощупывании лимфоузлов, которые определяются плотными образованиями.

При не осложненном течении и адекватной терапии самочувствие улучшается постепенно в течение 7-10 дней.

Гипертермия регрессирует уже на 2-3й дни антибактериальной терапии, снижается  интенсивность болевого синдрома,регрессируют лимфоузлы.
При развитии осложнений,регионального распространения  воспалительного процесса отмечается усугубление болевого синдрома(чаще это происходит на 3-5 дни заболевания),нарастание симптомов интоксикации, повторное повышение температуры.
При паратонзиллярном абсцессе, паратонзиллите выраженные болевые ощущения в горле, затрудненное глотание, даже слюны. В глотке выбухание паратонзиллярной области.
При отите боль, заложенность в ухе, гнойные выделения, тяжесть в голове.
При эпиглотите у больного отмечается боль языка, усиливающаяся при надавливании на корень языка, невнятная речь, ощущение инородного тела во рту, гипертермия.
При отдаленных, токсических осложнениях ,отмечаются скованность суставов, возможно с проявлениями моноартрита либо полиартралгии без местных проявлений.
Когда токсины воздействуют на сердце, возможно развитие тахикардии, общей слабости, дискомфорта в области сердца.
При поражении почек появляется легкая отечность(пастозность) лица, уменьшение количества мочи, боли в пояснице.
При язвенно-некротической ангине Симановского — Венсана у больных чаще всего одностороннее поражение, умеренно выраженный болевой синдром, субфебрилитет. Однако, при этом в глотке выраженные изменения, наложения и язвы.

Диагностика и лабораторные исследования

Диагноз ставится на основе клинических проявлений и подтверждается лабораторными данными и у детей и у взрослых.

Проводится общий анализ крови, в котором отмечается повышение количества лейкоцитов, увеличение палочко ядерных нейтрофилов и ускорение СОЭ.
В общем анализе мочи за счет интоксикации в остром периоде выявляется не большое количество белка, единичные лейкоциты и эритроциты.
В мазке из глотки при посеве выявляется  рост стрептококка или стафилококка.

При любой ангине необходимо брать мазок из носа и глотки на дифтерию.

Лечение ангины

Чем лечить двухстороннюю ангину известно многим.
Больному назначается постельный режим до нормализации температуры. Щадящая диета. Обильное питье. Проводится антибактериальная терапия, применяются антигистаминные препараты, симптоматические средства(обезболивающие, жаропонижающие).
Обязательно используется полоскание горла растворами антисептиков 6 -8 раз в день.
При нормализации температуры возможно применение физиолечения.

После ангины (Критерии выздоровления)

В процессе лечения наступает улучшение общего самочувствия, проходят боли в горле, нормализуется температура. В глотке воспалительный процесс регрессирует. Миндалины сокращаются в размерах, очищаются от налетов. Подчелюстные лимфоузлы становятся мелкими ,безболезненными.

Больным необходимо проводить курс антибактериальными средствами в течение 10 дней.

После окончания курса лечения проводится контрольное исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, делается ЭКГ.

Пациент считается здоровым после ангины при полном отсутствии клинических проявлений заболевания и нормальных результатах анализов.

Профилактика

Специфической профилактики при стрептококковой инфекции нет.

Рекомендуется избегать переохлаждений, контактов с больными стрептококковыми инфекциями и  с наличием гнойничковых высыпаний.
При симптомах хронического тонзиллита проходить у отоларинголога промывание миндалин не реже, чем два раза в год.
С целью улучшения местного иммунитета применять лизобакт.

В заключении хочу сказать,что двухсторонняя гнойная ангина — инфекционное заболевание, требующее адекватной комплексной терапии. При соответствующем лечении полностью регрессирует с полным выздоровлением. Однако при несоблюдении режима терапии возникают тяжелые, иногда приводящие к стойкому снижению трудоспособности,  осложнения.
Лечите ангину правильно, при первых симптомах заболевания обращайтесь к врачу.

Не болейте! До встречи!

Гнойная ангина относится к самым распространенным инфекционным заболеваниям. Болезнь не имеет ограничений, касательно пола и возраста. Она с одинаковой частотой диагностируется как у взрослых, так и у детей. Эта болезнь появляется из-за сильного воспаления миндалин, вследствие попадания разных бактерий, в частности – стрептококков. Передается гнойная ангина через воздух (кашель, чихание, разговоры с больным), поэтому больного необходимо изолировать на период болезни.

Несмотря на то, что симптомы гнойной ангины всегда интенсивные, многие не ведут полноценного лечения, что приводит к переходу из острой формы в хроническую. Далее поговорим о причинах, симптомах заболевания, покажем фото и расскажем как происходит лечение в домашних условиях.

Причины

Гнойная ангина – это поражение паренхимы миндалин, фолликулярного комплекса носоглотки. Заболевание отличается острым началом, лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфоузлов, наличием гнойного налета на миндалинах.

Возбудитель ангины попадает на поверхность миндалины. В результате совокупного действия пониженного местного (локального) и общего иммунитета создаются благоприятные условия для проявления его патогенной активности.

Основной путь заражения – воздушно-капельный, но не исключена передача патогенных микроорганизмов и контактно-бытовым путем (к примеру, через посуду, которой пользовался больной ребенок или взрослый человек). Заболеваемость возрастает с весенне-осенний период.

Наиболее частой причиной болезни становится гемолитический стрептококк, однако возбудителями могут являться и некоторые другие микроорганизмы, вирусы и грибки. Гнойная ангина провоцируется рядом факторов.

К ним относятся:

• ослабление защитных свойств организма;
• наличие очагов инфекции в полости рта (стоматит, кариес, хейлит и т.д.);
• длительное нахождение в накуренном помещении;
• вдыхание загрязненного воздуха;
• переохлаждение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• травмы миндалин.

Источниками заражения могут являться больные люди (воздушно-капельный путь заражения), а также инфицированные продукты, посуда и предметы туалета (в этом случае ангина передается контактным способом).

Формы заболевания

Фактически все 3 вида гнойной ангины (как на фото) представляют собой стадии одного и того же воспалительного процесса, которые могут переходить одна в другую по мере прогрессирования заболевания:

Катаральная форма

Катаральная ангина считается изначальной формой тонзиллита. Когда терапия подобрана правильно, гнойных процессов возможно избежать.

Фолликулярная ангина

В этом случае в паренхиме гланд скапливается гной, они воспаляются и покрываются гнойниками. Эта форма имеет большой риск попадания возбудителя в кровь из-за густо сосредоточенных кровеносных сосудов в гландах. Характерен интенсивный болевой синдром, интоксикация и отек. Нередко боль отдает в ухо.

Гнойная лакунарная форма

Гноем заполняются лакуны миндалин (см. фото). Лакуны – это каналы в миндалинах, которые выстланы эпителием, и открыты в сторону зева. Эта форма гнойной ангины является практически идентичной фолликулярной, но все же имеет свои особенности. Сначала у взрослого наблюдается выраженная гипертермия. Болевой синдром в горле такой сильный, что пациенты отказываются от воды и приема пищи.

Инкубационный период

Инкубационный период гнойной ангины – время от попадания возбудителя болезни до проявления первых признаков заболевания. Продолжительность периода варьирует от нескольких часов до 2-4 месяцев.

Заразна ли гнойная ангина?

Безусловно, да, если не придерживаться правил гигиены и не надевать защитную повязку при контакте с заболевшим. Опасность заболеть ангиной увеличивается, если человек переохладился, если у него понижен иммунитет, а также при наличии вредных привычек: курения и злоупотребления алкоголем.

Симптомы гнойной ангины у взрослых

Инфекция, проникнув в организм человека, оседает на миндалинах и начинает интенсивно размножаться. Уже на пятый день обычно заметны признаки ангины. Чем слабее иммунная защита организма, тем сильней воздействие инфекции и больше вероятность возникновения осложнений.

Гнойная ангина у взрослых продолжается не более недели (исключение составляет хроническая форма), после чего наступает период реконвалесценции.

Медицинские специалисты определили ряд наиболее характерных признаков гнойной ангины:

• озноб, жар, лихорадка, повышенная температура (39-40 °С);
• нарастающая болезненность горла, усиливающаяся во время глотательных движений;
• при ощупывании болезненные и увеличенные нижнечелюстные лимфоузлы;
• увеличение и покраснение миндалин;
• участки гноя и белого налета в области миндалин, без проблем удаляемые при помощи медицинского инструмента без повреждения слизистых покровов;
• яркие симптомы интоксикации, с болями в голове, чувством слабости и потерей аппетита.

Также больных могут беспокоить:

• боли в суставах и мышцах, в животе;
• учащенное сердцебиение;
• кашель;
• насморк.

Гнойная ангина у взрослых может протекать и без существенного подъема температуры. В таком случае главными и определяющими признаками становятся боли в горле, изменение внешнего вида миндалин: покраснение, отек слизистой, гнойнички и налет на миндалинах.

Как выглядит на фото?

Практически всегда гнойная ангина выглядит на фото, как желтые или грязно-желтые точки, пятна или растеки на поверхности миндалин. В некоторых случаях налет при ней образует сплошную пленку на гландах.

Этапы развития заболевания

Гнойная ангина развивается за один-два дня с момента инфицирования. Особенно у людей с ослабленным иммунитетом. Развитие бактерий происходит очень быстро, поэтому не стоит затягивать с лечением. Главное соблюдать все назначения врача.

Осложнения

Гнойная ангина опасна своими осложнениями, которые могут быть как поздними, так и ранними.

К ранним относятся:

• синусит;
• отит;
• ларингит;
• гнойный лимфаденит;
• абсцессы мягких тканей.

Позже могут развиваться:

• менингит;
• ревматизм;
• гломерулонефрит;
• полиартрит;
• пиелонефрит.

Чтобы этого не произошло, выполняйте простые процедуры после окончания терапии:

• продолжайте полоскать горло антибактериальными средствами;
• пейте таблетки, назначенные врачом, до самого конца, даже если состояние уже нормализуется;
• после выздоровления избегайте риска повторного заражения: откажитесь от мороженого, не пейте холодную воду, выходите на улицу только при низком уровне влажности воздуха.

Прогноз при своевременном и качественном лечении заболевания благоприятный.

Диагностика

Определение заболевания происходит по результатам трех основных видов исследования:

1. Опрос пациента, выявление характерных симптомов.
2. Осмотр глотки, в том числе с использованием фарингоскопа.
3. Биохимический анализ крови. Он показывает типичные признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов, рост СОЭ.

Как лечить гнойную ангину у взрослых

При гнойной ангине крайне важно своевременно приступить к лечению, чтобы избежать возможных осложнений в виде флегмон и абсцессов в области шеи, патологий сердечно-сосудистой системы, заболеваний почек и суставов.

При первых признаках заболевания необходимо:

• вызвать врача на дом;
• придерживаться постельного режима и выполнять рекомендации лечащего врача;
• обеспечить обильное питье, прием поливитаминных средств или витаминизированных продуктов.

Чтобы избежать распространения инфекции, следует максимально изолировать больного, предложить ему индивидуальную посуду и средства личной гигиены. Кроме того, следует регулярно проветривать и проводить влажную уборку помещения, в котором находится больной.

Лечение обычно длится не больше 10 дней, однако, при тяжелом течении болезни и при сильно запущенных стадиях хороших результатов придется ждать значительно дольше.

Симптомы гнойной ангины снимают:

• Инъекциями анальгина или жаропонижающими таблетками (парацетамол, суммамед, колдрекс).
• Антигистаминными препаратами (они устраняют отечность и препятствуют возникновению аллергий): супрастин, лоратадин, кларитин и пр. .
• Для регулярных противовоспалительных полосканий применяют марганцовку, фурацилин, люголь, мирамистин, соду.
• Специальные спреи и смягчающие горло таблетки уменьшают воспаление.
• Если регионарные лимфатические узлы сильно воспалены, назначаются компрессы для области шеи из смеси антибактериального препарата, антигистаминного, противовоспалительного средства и Димексида. Также в домашних условиях используется полуспиртовой компресс.
• После падения температуры назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электрофорез.

Антибиотики при гнойной ангине

Лечение гнойной ангины антибиотиками должно быть полноценным, прерывать курс приема назначенных лекарственных препаратов ни в коем случае нельзя, так как возможно возникновение лекарственной устойчивости бактерий к принимаемому антибиотику, что сделает его бессильным при повторном развитии рассматриваемого заболевания.

При гнойном воспалении миндалин обычно назначают антибиотик одной из трех основных групп:

• Пенициллины;
• Макролиды;
• Цефалоспорины.

При осложнениях возможно назначения антибиотиков широкого спектра:

• Тетрациклины;
• Аминогликозиды.

Спреи для горла

Спреи, к сожалению, не смогут самостоятельно излечить горло, но избавить от некоторых симптомов и облегчить состояние в их силах. Более действующие считаются:

• Люголь (имеет противомикробное и прижигающее действие);
• Гексорал (обладает обезболивающим и антисептическим свойством);
• Новосепт (избавляет от грибка, снимает боль, убивает бактерии);
• Анти-Ангин (используется как местная анестезия и убивает микробы);
• Хлорофиллипт (антисептик);
• Мирамистин (обладает бактерицидным действием);
• Биопарокс (содержит антибиотик).

Полоскание горла при гнойной ангине

Полоскать горло в домашних условиях нужно как можно чаще, чтобы таким образом удалять микроорганизмы из горла. После этой процедуры необходимо использовать специальные спреи или рассасывать таблетки с антибиотиками.

Наиболее распространенные растворы и отвары для полоскания — растворы с фурацилином, содой, морской солью, спиртовым хлорофиллиптом, стоматидином, отвары ромашки, календулы. Особенно выраженный эффект наблюдается тогда, когда горло полоскать в первые дни заболевания через каждые 30–60 минут

1. Прекрасным средством для полосканий является сок красной свеклы. Для его получения овощ натирают, после чего отжимают. К 200 г свекольного сока следует добавить 1 столовую ложку уксуса. Полоскания надо проводить до полного выздоровления.
2. Может быть использована для полоскания, чтобы быстро избавиться от воспалительного процесса. В стакане теплой воды развести 1 ст. ложку перекиси, полоскать. Кроме противовоспалительного эффекта, перекись помогает убрать налет с миндалин.
3. Эффективное средство «Морская вода». На стакан горячей воды: 1 ч.л. соды соли, 5 капель йода. Полоскать горло таким средством рекомендуется не менее 4-5 раз в сутки.
4. Фурацилин. Используется в виде раствора для полосканий, орошения горла. Активен в отношении наиболее распространенных возбудителей ангин бактериальной природы.
5. Раствор перманганата калия (марганцовки). Он при соприкосновении со слизистой действует на нее раздражающе, вызывает ее дубление. Он связывает белки бактерий, разрушая их.

Ингаляции

Сразу же стоит отметить, что лечение гнойных воспалений паровыми ингаляциями запрещено. Незначительное повышение температуры в ротоглотке создает оптимальные условия для развития болезнетворных агентов. Чтобы предупредить осложнения, ингалирование совершают с помощью небулайзера, преобразующего лекарственный раствор в аэрозоль комнатной температуры.

К числу действенных растворных лекарств можно отнести:

• «Фурацилин»;
• «Ротокан»;
• «Хлорофиллипт»;
• «Кромогексал»;
• «Гестамицин»;
• «Малавит»;
• «Тонзилгон Н»;
• «Мирамистин»;
• «Диоксидин».

Это основные варианты лечения гнойной ангины у взрослых в домашних условиях.

Рекомендации:

1. При общении с заболевшим гнойной ангиной пациентом следует одевать ватно-марлевую повязку, а также практиковать профилактические полоскания горла, используя при этом мази для носа.
2. Предметы гигиены, посуда. У пациента должны быть выделены отдельные предметы обихода.
3. Если терапия проводится дома, важно каждый день проводить уборку с помощью дезинфицирующих растворов и периодически проветривать помещение.

Правильное питание и питье

Чтобы избежать травматизации воспаленной слизистой, пища, употребляемая больным в период болезни, должна быть мягкой и теплой, а для повышения иммунного статуса организма пациента – витаминизированной.

С целью более быстрого выведения токсинов больному показано обильное питье, конечно же, в теплом виде:

• фруктовые и овощные морсы,
• зеленый чай с лимоном,
• теплое молоко с медом,
• щелочная минеральная вода без газа.

Эти напитки должны стать практически основой рациона больного ангиной.

Приоритетными продуктами при гнойной ангине являются:

• блюда из творога, пудинги, яйца, пюре из овощей (картофель, морковь, тыква, цветная капуста, сельдерей), протертое отварное мясо, йогурт, овсяная, манная и рисовая каши;
• бульоны из мяса, курицы и рыбы;
• теплые свежевыжатые соки, компоты, кисели, желе, фруктовые муссы, бананы;
• чай с лимоном, молоко с медом, травяные чаи (предпочтительнее смородиновый, малиновый или чай из шиповника);
• мед и продукты пчеловодства.

Народные средства лечения гнойной ангины

Прежде чем лечить гнойную ангину средствами народной медицины в домашних условиях, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом, так как они играют в данном случае вспомогательную, а не основную роль.

1. Прополис. Натуральное средство рассасывается в полости рта после очередного приема еды и орошения горла. В день можно использовать около чайной ложки биологически активного вещества.
2. Плоды и листья брусники в соотношении 1:1 залейте водой и доведите до кипения: на 1 часть сырья – 3 части воды. Накройте отвар крышкой и настаивайте в течение часа, после чего процедите и пейте. Это питье следует принимать до 1 литра в день, заменяя им другие жидкости. Богатый состав брусники помогает вернуть силы организму и предупредить развитие осложнений.
3. Алоэ. Его сок нужно развести с водой в пропорции 1:1 и также использовать для полоскания горла.
4. Народная медицина советует, при гнойной ангине употреблять внутрь для улучшения иммунитета отвары из веточек и плодов малины, ежевики, смородины, а также чай с лимоном и медом.
5. Чайная роза. 1-2 столовые ложки душистых лепестков розы в свежем или высушенном виде нужно всыпать в термос, залить туда же 200-300 мл кипятка и настоять около часа. Полоскать горло таким настоем 3 раза в день.
6. Применяют для промывания горла раствор перекиси водорода 3%. Чайную ложку перекиси разводят в 250 мл кипяченой воды. Такой состав хорошо смывает налет, окисляет зараженную поверхность, убивая патогенных микробов. Ни в коем случае не применяется неразбавленная перекись! Она создаст на слизистой поверхности ожог.

Профилактика

Для предупреждения заболевания ангиной гнойного или другого тяжелого типа рекомендуется применять профилактические меры:

• избегать переохлаждений;
• не злоупотреблять холодными напитками, мороженым, особенно в жару;
• укреплять иммунитет витаминами и закаливанием;
• своевременно лечить кариес и прочие заболевания полости рта;
• регулярно полоскать рот и горло кипяченой водой или слабым солевым раствором.

Все пациенты, у которых диагностирована гнойная ангина, должны понимать, насколько серьезна эта болезнь. При патологии необходима адекватная терапия, поскольку недуг при неправильном лечении или полном его отсутствии может легко перейти в хроническую форму. Соблюдайте все рекомендации врача и вы быстро восстановитесь. Здоровья Вам и не болейте!