Дифференциальный диагноз при ангине

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

В отечественной медицине термином «острый тонзиллит» обозначают воспаление небных миндалин при наличии более или менее выраженных воспалительных изменений слизистой ротоглотки. Воспаление последней без преимущественного поражения миндалин обозначают как «фарингит». В зарубежной литературе применяют термин «фаринготонзиллит», по нашему мнению, неопределенный.

Острое воспаление небных миндалин чаще всего возникает при вирусных инфекциях (аденовирус, вирусы Эпштейна-Бара), особенно у детей первых лет жизни. Основной бактериальный возбудитель — БГСА, иногда стрептококки групп G и С, чаще вызывают тонзиллит у детей после 5 лет. Редкие возбудители — Neisseria gonorrhoeae, анаэробы, Franciscella tularensis, микоплазмы и хламидии.

Признаки острого тонзиллита

Острое начало, температура 39°С и выше, озноб, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и слизистой глотки, гнойный детрит в лакунах, рыхлые налеты — не позволяют надежно дифференцировать вирусные и бактериальные тонзиллиты. Общие нарушения (артро- и миалгии, рвота, боли в животе), увеличение и болезненность лимфоузлов также не имеют специфичности. Отличительные признаки — см. ниже и в Табл. 2.4.

Стрептококковый тонзиллит

Стрептококковый тонзиллит (J03.3) отличается от вирусного отсутствием кашля и катарального синдрома, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24-48 ч после назначения антибиотика (Рис. 2.1). Появление мелкоточечной сыпи при остром тонзиллите — скарлатина, делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным.

Аденовирусный тонзиллит

Аденовирусный тонзиллит обычно сопровождается катаром — кашлем, ринитом, ринофарингитом со слизью на задней стенке глотки, покраснением конъюнктивы; последние 2 признака наиболее весомы в диагностике. Характерна высокая температура в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоровление. Осложнения редки.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (В27) по клиническим данным дифференцировать трудно; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия наблюдаются далеко не всегда. Смотри Мононуклеоз — ангина, температура, отек лица, заложен нос, большие лимфоузлы, слабость.

Дифтерия зева

Дифтерия зева — Раздел 2.1. Анаэробная ангина протекает чаще с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также неба и слизистой рта; облегчает диагноз гнилостный запах. Чаще наблюдается у лиц с иммунными дефектами. Подробнее смотри Дифтерийная палочка.

Герпангина

Герпангина — энтеровирусная инфекция, протекает при высокой температуре с характерными высыпаниями мелких (просовидных) пузырьков на передних дужках, больше в верхней их части, на границе с язычком. Гнойный выпот на миндалинах не характерен. Окончание инфекции на 3-5-й день иногда сопровождается высыпанием необильной сыпи.

Рисунок 2.1. Длительность лихорадки при бактериальных, аденовирусных тонзиллитах и инфекционном мононуклеозе

Синдром Маршалла

Синдром Маршалла — предположительно иммунопатологическое заболевание — сопровождается периодической высокой лихорадкой, тонзиллитом (часто с лакунарным выпотом), увеличением безболезненных шейных лимфоузлов (до 4-6 см), реже — появлением афт на слизистой рта. Начинается на 2-3-м году жизни и дает рецидивы с периодичностью 3-4 недели, реже 1-2 месяца. Большинству детей ставится диагноз хронического тонзиллита и проводятся повторные курсы антибиотиков, не оказывающих влияния ни на клинические проявления, ни на частоту рецидивирования. Подробнее смотри Синдром Маршала — это частые ангины у детей.

Обострение хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита (J35.0) могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией, они обычно урежаются через год-два, особенно в пубертатном возрасте. Диагноз хронического тонзиллита оправдан лишь при наличии 3 из следующих 4 симптомов:

гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
стойкое увеличение регионарного лимфоузла вне обострения;
частые обострения.

Таблица 2.4. Сравнительная частота симптомов при острых тонзиллитах разной этиологии

БГСА	Аденовирус	Эпштейн-Бар	Дифтерия	Анаэробная ангина	Энтеровирус	Маршалла синдром
Возраст, иммунитет	>5 лет	>6 мес	>1 года	Непривитые	Иммунный дефект	>6 мес	>1,5 лет
Налеты	+++	+++	+++	+/-	язва	—	+++
Гиперемия зева	+++	+++	+++	тусклая	+	++	++
Назофарингит	—	+++	++	—	—	—	—
Конъюнктивит	—	+++	+	—	—	—	—
Увеличение лимфоузла	+++ Болезн.	++	+++	++	+	—	+++
Спленомегалия	—	+/-	++	—	—	—	—
Лейкоцитоз выше 15?109/л	+++	++	++	—	—	—	+++
СРБ	+++	++	++	—	—	—	+++
Прокальцитонин	+++	+	+	—	—	—	+
Другие признаки	Посев+ АСЛО	Аденовирус РНИФ+	Антитела IgM +	Посев +	Гнилостный запах	Герпангина	Рецидивы, афты
БГСА	Аденовирус	Эпштейн-Бар	Дифтерия	Анаэробная ангина	Энтеровирус	Маршалла синдром

Дополнительные исследования при остром тонзиллите

Без лабораторного уточнения во всем мире врачи имеют тенденцию к перестраховке, так что процент необоснованного применения антибиотиков при тонзиллитах весьма значителен (50-80%).

Посевы мазка из зева на БГСА

Посевы мазка из зева на БГСА является наиболее важным методом. К сожалению, далеко не везде производятся посевы на БГСА, а экспресс-тесты на стрептококковый антиген имеют чувствительность всего около 60-70%. Хотя выявление в посеве БГСА не всегда говорит о его этиологической роли — посев будет положительным у носителя БГСА и в случае его заболевания вирусной ангиной — лечение подобных случаев не сильно повысит процент необоснованного применения антибиотиков.

Выделение аденовируса с помощью РНИФ

Выделение аденовируса с помощью РНИФ имеет диагностическое значение при наличии соответствующей клинической картины, выделение вируса Эпштейна-Бара с помощью ПЦР малонадежно ввиду частоты его носительства.

Серологические пробы

Антистрептолизин О (АСЛ-О) обычно повышается при БГСА — тонзиллите и ревматизме, так что 4-кратное повышение его титра в течение болезни делает диагноз стрептококкового тонзиллита бесспорным, -хотя и ретроспективным. Диагностическое значение имеет и выявление тигра ACЛ-O выше 166-250 Ед в остром периоде, однако, это наблюдается редко. Для диагностики инфекционного мононуклеоза тест Поля-Буннеля часто бывает отрицательным у детей 0-5 лет. Более надежно выявление антител против вирусного капсида (VCA) класса IgM, появляющихся рано, оно более специфично при отсутствии нуклеарных антител (EBNA) (Табл. 2.2).

Общий анализ крови

Картина крови специфична для инфекционного мононуклеоза при обнаружении более 10% атипичных лимфомоноцитов, что выявляется далеко не у всех больных.

Лейкоцитоз в пределах 10-15 х 109/л, часто с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается у 1/2 детей с бактериальным тонзиллитом, еще у 1/3 больных находят цифры 15-20 х 109/л. Но и при аденовирусном тонзиллите цифры 10-15 х 109/л наблюдаются у 40%, а 15-20 х 109/л — у 23% больных, также нередко с нейтрофилезом и сдвигом влево. При инфекции вирусом Эпштейна-Бара число лейкоцитов поднимается выше 15 х 109/л в половине случаев, обычно за счет лимфомоноцитов. При синдроме Маршалла лейкоцитоз выше 15 х 109/л (до 30 х 109/л) наблюдается постоянно.

Острофазные белки

Уровень СРБ при бактериальных тонзиллитах в 1/4 случаев находится в пределах 30-70 мг/л, в половине — выше 70 мг/л. При вирусных тонзиллитах в половине случаев уровень СРБ остается ниже 20 мг/л, а у 1/3 он превосходит 70 мг/л, так что положительное прогностическое значение уровня СРБ выше 30 и 70 мг/л для выявления бактериального тонзиллита не превышает 45%. При синдроме Маршалла уровень СРБ повышается практически во всех случаях, в половине до очень высоких цифр — параллельно с уровнем лейкоцитоза.

Уровень прокальцитонина выше 2 нг/мл наблюдается у 2/3 детей с бактериальным тонзиллитом и лишь у 1/4 детей с вирусными тонзиллитами и синдромом Маршалла. Этот уровень прокальцитонина имеет 67%-ное положительное и 84%-ное отрицательное предсказательное значение в отношении бактериального тонзиллита.

Когда надо назначить антибиотики при остром тонзиллите

Поскольку антибактериальная терапия показана, в основном, при стрептококковой этиологии, решение о ее проведении при острым тонзиллите следует базировать на следующих правилах:

Стрептококковый тонзиллит вероятен у ребенка старше 4-5 лет, без катара и кашля, с увеличенным болезненным лимфоузлом, особенно в весенне-летний сезон — назначение антибиотика до получения результатов посева и АСЛ-О оправдано.
Стрептококковый тонзиллит возможен у ребенка старше 4-5 лет, с незначительными катаральными явлениями, увеличенным безболезненным подчелюстным лимфоузлом — антибиотик может быть назначен при наличии в крови нейтрофильного лейкоцитоза выше 10 х 109/л и отсутствии атипичных лимфоцитов. Если результаты посева и АСЛ-О отрицательные — антибиотик отменяют.
Аденовирусный тонзиллит вероятен у ребенка 0-5 лет с катаром (кашель, назофарингит, слизь на задней стенке глотки, конъюнктивит), в т.ч. при высоком лейкоцитозе — антибиотик не назначают, если только не получат в посеве БГСА и/или высокие цифры АСЛО.
Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра) возможен у ребенка с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. Назначение антибиотика не оправдано. Диагноз подтверждают характерная формула крови и/или данные серологии, при выявлении БГСА и/или повышенном АСЛО проводят антибактериальное лечение.
Энтеровирусная инфекция вероятна у ребенка с картиной герпангины — антибиотик не назначают. Появление сыпи на 3-5 день при падении температуры наблюдается часто и подтверждает диагноз.
Анаэробная ангина вероятна у ребенка с картиной язвенного тонзиллита, особенно с дефектами иммунитета — показаны антибиотики.
Синдром Маршалла вероятен у больного с регулярно рецидивирующими эпизодами высокой лихорадки с картиной тонзиллита, особенно с афтами и резким увеличением регионарного лимфоузла — антибиотик не показан, уместно провести пробу с кортикостероидами (см. ниже).
Дифтерия возможна у ребенка с пленчатыми серыми налетами — взять мазок на BL. При наличии контакта с дифтерией, не полностью проведенными прививками, признаков токсичности вводят противодифтерийную сыворотку до получения результатов посева.

В случае назначения антибиотика с последующим снятием диагноза БГСА-тонзиллита антибиотик отменяют.

Выбор антибиотика при БГСА-тонзиллите

Выбор антибактериального препарата при БГСА-тонзиллите имеет целью снятие острых проявлений, предотвращение нагноений и эрадикацию БГСА как условие профилактики ревматизма. Последнее достигается при начале лечения в первые 5 и даже 7 дней от начала болезни, так что ожидание результатов посева на БГСА до начала лечения риска развития ревматизма не увеличивает. Основу составляют пенициллины (Табл. 2.5), длительность лечения — 10 дней, 5-дневные курсы эффективны для азитромицина и цефуроксима аксетила. Амоксициллин в сомнительных случаях БГСА-тонзиллита не желателен из-за риска сыпи, если это окажется инфекционный мононуклеоз. Скарлатину лечат по тем же правилам. Биопарокс не заменяют антибиотики.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите (при высеве БГСА и нарастании АСЛ-О при рецидивах после отрицательных посевов в ремиссии) используют защищенные пенициллины (преодоление ко-резистентности), макролиды, клиндамицин.

Носительство БГСА лечения не требует, кроме групповых, в т.ч. семейных вспышек ревматизма, гломерулонефрита или БГСА-тонзиллита, ревматизме в семейном анамнез.

Таблица 2.5. Антибактериальное лечение стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Режим дозирования	Курс	Принимать
Феноксиметилпенициллин (Оспен)	Вес менее 25 кг — 500 мг/сут, более 25 кг — 1 г/сут в 2 приёма	10 дней	За 1 ч до еды 1
Бензатина бензилпенициллина	В/м: вес до 25 кг — 600000 ЕД, более 25 кг —1200000 ЕД	Однократно
Цефалексин	45 мг/кг/сут в 3 приёма	10 дней	Независимо от еды
Цефуроксим	30 мг/кг/сут в 2 приёма	5 дней	Во время еды
Эритромицин	40 мг/кг/сут в 3 приёма	10 дней	За 1 час до еды
Азитромицин	12 мг/кг/сут в 1 приём	5 дней	За 1 час до еды
Кларитромицин	15 мг/кг/сут в 2 приёма	10 дней	Независимо от еды
Рокситромицин	5 мг/кг/сут в 2 приёма	10 дней	До еды
Джозамицин	50 мг/кг/сут в 2-3 приема	10 дней	Независимо от еды
Мидекамицин	50 мг/кг/сут в 2 приёма	10 дней	За 15 мин до еды
Спирамицин	3 000 000 ЕД/сут в 2 приёма	10 дней	Независимо от еды
Клиндамицин	20 мг/кг/сут в 3 приёма	10 дней	Запивать водой

Лечение вирусных тонзиллитов

Аденовирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз, герпангина не отвечают на антибактериальное лечение. Данных об эффективности интерферонов нет. Эффективность ацикловира при мононуклеозе не доказана, его используют у детей на фоне иммуносупрессии; в тяжелых случаях (резкие боли в горле, нарушение глотания и дыхания из-за увеличения миндалин) показан преднизолон (1 мг/кг/сут, макс. 30 мг/сут) 5-7 дней. Анаэробную ангину лечат защищенными пенициллинами, клиндамицином. Динамика лихорадки при вирусных тонзиллитах не зависит от назначения антибиотиков.

Лечение синдрома Маршалла

При синдроме Маршалла неэффективность антибиотика имеет диагностическое значение. Температуру обрывают системные стероиды (преднизолон 1 мг/кг 1-3 дозы), но они не предотвращают рецидивы в обычные сроки. Тонзиллэктомия, по данным ретроспективных наблюдений, в 75% прекращает приступы.

Лечение обострения хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита требуют повторных курсов антибиотиков (лучше по данным посева), полоскания содой, марганцевокислым калием 1:10000. Используют Имудон, пидотимод (Имунорикс). Тонзиллэктомию проводят, согласно международным стандартам, при минимум 7 острых эпизодах в течение 1 года, 5 эпизодах в год последние 2 года или 3 эпизодах в год последние 3 года, но не ранее, чем через 6-12 мес. энергичного лечения.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Источник

Дифференциальную
диагностику ангины следует осуществлять
с заболеваниями, протекающими с синдромом
тонзиллита:

а)
локализованные формы дифтерии
(островчатая и пленчатая) — отличаются
от ангины постепенным началом заболевания,
специфическими проявлениями общей
интоксикации в виде бледности кожи
лица, умеренной адинамии и вялости
(озноб, ломота в теле, боли в мышцах и
суставах, характерные только для ангины),
несоответствием объективных и субъективных
проявлений болезни (незначительная
боль в горле при глотании при наличии
выраженных воспалительных изменений
со стороны миндалин), особенностями
воспалительного процесса в ротоглотке,
характеризующегося застойно-синюшным
цветом гиперемии и выраженным отеком
миндалин с наличием на их поверхности
пленчатого трудно снимаемого налета,
оставляющего после себя дефект ткани.
При атипичном течении дифтерии, что
наблюдается у половины взрослых больных,
налет снимается легко, не оставляя
дефекта ткани. Однако и в этих случаях
сохраняются остальные характерные для
дифтерии зева признаки.

б)
ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз)
—
характеризуется незначительно
выраженными общими проявлениями
(кратковременная субфебрильная
температура тела, отсутствие общей
слабости, головной боли и др.),поражением
лишь одной миндалины в виде язвы размером
5-10 мм, покрытой легко снимающимся
желтовато-белым или беловато-серым
налетом, наличием в препаратах из
отделяемого язвы, окрашенных по
Романовскому-Гимза, веретенообразных
палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит
не выражен.

в)
скарлатина
— отличается от ангины появлением в
первые сутки болезни по всему телу,
кроме носогубного треугольника, обильной
точечной сыпи, расположенной на
гиперемированном фоне, сгущающейся на
шее, боковых поверхностях грудной клетки
и в треугольнике Симона и особенно
выраженной в естественных складках
кожи (симптом Пастия), а также характерными
проявлениями тонзиллита в виде
ярко-красного цвета гиперемии миндалин,
небных дужек, язычка и мягкого неба
(«пылающий зев»).

г)
инфекционный мононуклеоз
— характерны, кроме тонзиллита
(гнойно-некротического или фибринозного),
полиаденит, увеличение печени и селезенки,
лимфомоноцитоз с одновременным появлением
атипичных мононуклеаров и плазматических
клеток, а также положительная реакция
ХД/ПБД.

д)
ангинозная форма туляремии
— отличается от ангины сравнительно
поздним появлением (на 3-5-е сутки)
одностороннего катарального или
некротического тонзиллита, выраженным
увеличением регионарных к пораженной
миндалине лимфатических узлов, которые
продолжают увеличиваться и после
исчезновения тонзиллита (туляремийный
бубон).

е)
для лейкозов и агранулоцитоза
типично сравнительно позднее (на 3-6-е
сутки болезни) появление некротического
тонзиллита с распространением
некротических изменений на слизистую
оболочку небных дужек, язычка, щек;
наличие септической лихорадки,
гепатолиенального синдрома и характерных
изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при
лейкозах и резкое снижение количества
нейтрофилов при агранулоцитозе).

ж)
герпангина
— наблюдаются, наряду с лихорадкой и
интоксикацией, местные изменения в виде
гиперемии слизистой оболочки ротоглотки
и наличия на небных дужках, язычке,
мягком небе, а иногда — на миндалинах и
языке отдельных папул размером 2-4 мм в
диаметре, быстро превращающихся в
пузырьки бело-серого цвета, а затем
эрозии.

з)
кандидоз ротоглотки
— протекает с нормальной или субфебрильной
температурой тела, хорошим самочувствием
больных, наличием на поверхности
миндалин, язычка, небных дужек, а иногда
и на задней стенке глотки крошкообразного
налета белого цвета в виде легко
снимающихся островков размером 2-3 мм в
диаметре. В анамнезе имеются указания
на более или менее длительное применение
антибиотиков широкого спектра действия
или их комбинаций.

и)
обострение хронического тонзиллита
— отличается от повторной ангины
постепенным началом, вялым и относительно
продолжительным течением заболевания
с непостоянной субфебрильной температурой
тела, отсутствием выраженной интоксикации,
умеренными болями и неприятными
ощущениями в горле при глотании, застойным
характером гиперемии рубцово измененных
и спаянных с небными дужками миндалин,
наличием казеозного содержимого в
лакунах, увеличением углочелюстных
лимфатических узлов, характеризующихся
плотной консистенцией и умеренной
болезненностью, нормальными показателями
количества нейтрофилов в крови или
незначительно выраженным нейтрофильным
лейкоцитозом.

Источник

Почти всегда диагностика лакунарной ангины происходит на основании осмотра глотки больного и оценки его общего состояния. Общая клиническая картина в этом случае достаточно характерна именно для ангины, а многие второстепенные признаки позволяют отличить болезнь от других заболеваний, при которых также поражаются миндалины.

Тем не менее, в некоторых случаях даже для опытного врача дифференциальная диагностика лакунарной ангины может оказаться серьезной задачей. Это характерно для ситуаций с несколько нестандартным течением болезни, а также при наличии присоединенных инфекций или поражений горла иной природы. Тем не менее, и в таких случаях диагностировать лакунарную ангину вполне можно как по наличию типичных для неё симптомов, так и по отсутствию признаков, которые при ней проявляться не должны.

Основные признаки лакунарной ангины

Лакунарная ангина диагностируется при наличии таких основных симптомов:

Воспаление миндалин, значительное увеличение их в размерах;
Наличие хорошо заметных пятен гноя на поверхности миндалин. Этот гнойный налет легко удаляется без кровоточащих дефектов;
Вид горла при лакунарной ангине
Сильные боли в горле;
Распространение гиперемии на ткани, окружающие миндалины: язычок, небные дужки, верхнее небо;
Высокая температура тела;
Слабость, недомогание, иногда — боли в мышцах и суставах;
Увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов (почти всегда около угла нижней челюсти);
Озноб;
Расстройства пищеварения (чаще у детей);
Признаки интоксикации организма;
Менингизм (чаще у детей).

Очень характерный признак лакунарной ангины — поражение обеих миндалин. При некоторых других заболеваниях гной может появляться только на одной миндалине.

В то же время при лакунарной ангине не наблюдаются:

Распространение гноя за пределы миндалин. По этому признаку болезнь дифференцируется от грибкового фарингита, при которых творожистый налет покрывает небо и небные дужки;
Картина при грибковом фарингите, вызываемым грибком рода Кандида
Насморк и кашель. Это — признаки ОРВИ, в частности, вирусных тонзиллитов и фарингитов, а также инфекционного мононуклеоза.

Дополнительно для диагностики нередко берутся анализы крови, которые позволяют обнаружить (или, наоборот, исключить) те или иные изменения в её составе. Для заболевания характерны:

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
Увеличение количества лейкоцитов до 9–12*109/л;
Появление С-реактивного белка;
Увеличение СОЭ до 30-40 (иногда до 50) мм/час.

Иногда диагностика лакунарной ангины проводится с исследованием мазка с поверхности миндалин. Здесь главная задача — правильно взять мазок, поскольку от техники значительно зависит результат. Экспресс-тесты мазка в дальнейшем позволяют вычислить наличие в нем стрептококка (главного возбудителя ангины) буквально за 15-20 минут. Однако такая диагностика не всегда самодостаточна, поскольку и при наличии постоянного носительства стрептококка (даже при отсутствии хронического тонзиллита) результаты анализа также будут положительными. Кроме того, экспресс-тесты имеют достаточно низкую чувствительность, и иногда дают ошибки даже при наличии стрептококковой инфекции.

Гемолитический стрептококк группы А

В итоге, культуральный метод и экспресс-тесты при диагностике лакунарной ангины рассматриваются в основном как вспомогательные, подтверждающие первоначальный диагноз.

Дифференциальная диагностика заболевания

Дифференциальный диагноз лакунарной ангины устанавливается со следующими заболеваниями:

Острый вирусный тонзиллит;
Ангина Симановского-Плаута-Венсана;
Скарлатина;
Дифтерия;
Ангинозно-бубонная форма тулерямии;
Инфекционный мононуклеоз;
Грибковый тонзиллит;
Хронический тонзиллит.

Вид горла при вирусном фарингите…

…и при лакунарной ангине

Также лакунарную форму болезни дифференцируют от фолликулярной и катаральной. Это не столь актуально, поскольку лечение при всех них одинаково, однако каждая из этих форм, в свою очередь, требует дополнительного дифференциального анализа с другими заболеваниями.

Важно!

Диагностировать заболевание должен только врач, только в условиях клиники и только с использованием специального инструмента. Ставить диагноз дома, перед зеркалом — значит, обрекать себя на неправильное лечение и осложнения.

Читайте подробнее про отличия между катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами.

Лакунарная ангина и тонзиллиты или фарингиты при ОРВИ

От вирусного тонзиллита или фарингита лакунарная ангина отличается в первую очередь по обилию гноя на миндалинах. При ОРВИ обычно появляется только покраснение и воспаление, но гноя нет.

Кроме того, при вирусном тонзиллите нормой является насморк или заложенность носа, кашель. Ангина не сопровождается нарушениями в работе дыхательных путей. Также при вирусных инфекциях часто поражается задняя стенка глотки, на которой видны отеки и гиперемия. При лакунарной ангине воспаление не затрагивает заднюю стенку глотки.

На фото ниже глотка при лакунарной ангине:

А здесь — при аденовирусной инфекции:

При вирусном тонзиллите и фарингите лечение антибиотиками не дает эффекта. Как правило, если на второй день приема антибиотиков пенициллинового ряда облегчения не наступает, требуется повторная диагностика.

Дифференциальная диагностика с ангиной Симановского-Венсана (язвенно-пленчатой)

Для язвенно-пленчатой ангины характерно повреждение только одной миндалины, а также достаточно мягкое течение болезни вообще. При ней может не повышаться температура, больной не чувствует выраженного недомогания при наличии болей в горле. Все это не характерно для лакунарной ангины — болезнь в этом случае протекает очень тяжело, температура повышается до 39-40°С, больной чувствует сильное недомогание, головные боли, слабость.

На фото — горло при язвенно-пленчатой ангине:

Кроме того, при ангине Симановского-Венсана обычно не выражен лимфаденит — сами лимфатические узлы не прощупываются и не болезненны при пальпации.

В крови при язвенно-пленчатой ангине обнаруживаются спирохеты и веретенообразные палочки.

Спирохеты

Лакунарная ангина и скарлатина

Главное отличие скарлатины от лакунарной ангины — наличие хорошо заметной точечной сыпи по всему телу, особенно заметной в складках кожи. При ангине такая сыпь не появляется.

Дополнительно при скарлатине хорошо выражен «пылающий зев», при котором все глоточное кольцо приобретает ярко-красный цвет.

Вид горла при скарлатине

Отличие от дифтерии

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины от дифтерии проводится по анализу мазка из зева: в нем ищется возбудитель дифтерии. При отрицательном результате диагностируется ангина.

Кроме того, дифтерия отличается достаточно мягким протеканием — краткосрочным повышением температуры до субфебрильных значений, отсутствием головной боли и общей слабости. Сам налет образуется обычно только на одной миндалине, но затем распространяется на мягкое небо. Его нелегко снять шпателем, после снятия на миндалине образуются кровоточащие дефекты. При помещении в воду дифтерийный налет не растворяется, а только оседает на дне сосуда, на предметном стекле не растирается.

На фото — типичный внешний вид глотки при дифтерии:

Налет на гландах и небе при дифтерии

Инфекционный мононуклеоз и лакунарная ангина

Однозначный дифференциальный диагноз лакунарной ангины при подозрении на мононуклеоз можно ставить только после получения результатов анализа крови. При инфекционном мононуклеозе в крови обнаруживается большое количество мононуклеаров и плазматических клеток. Реакция ХД/ПБД положительна.

Также для инфекционного мононуклеоза характерны увеличение лимфатических узлов по всему телу, а также увеличение печени и селезенки.

Внешний вид миндалин и глоточного кольца при этом может очень сильно напоминать проявления лакунарной ангины. На фото показана клиническая картина инфекционного мононуклеоза:

Ангинозно-бубонная форма тулерямии

Тулерямия в этой форме возникает редко, и потому дифференциальный диагноз лакунарной ангины с ней указывается не всегда. При этой форме тулерямии обычно происходит некротическое поражение одной миндалины, причем возникает оно на 3-5 сутки манифестации генерализованных симптомов. То есть больному сначала становится очень плохо, а через несколько дней поражаются миндалины. При ангине эти симптомы совпадают по времени.

Бактерия Francisella tularensis

Грибковый тонзиллит, или так называемая грибковая ангина

Главное отличие грибкового тонзиллита от лакунарной ангины — нормальное самочувствие самого больного. Он может ощущать боль в горле, чувство жжения, жаловаться на наличие постороннего предмета в глотке, но при этом выраженного недомогания и повышения температуры у него нет. К тому же, при грибковом тонзиллите зачастую появляется неравномерная инфильтрация и гиперемия задней стенки глотки.

Сам налет при грибковой ангине часто выходит за пределы миндалин и распространяется на поверхность неба. Он напоминает скорее не гнойные растеки, как при лакунарной ангине, а творожистую субстанцию. Значительно реже грибковое поражение локализуется только на миндалинах. На фото — грибковая ангина у мальчика 3 лет:

Хронический тонзиллит и лакунарная ангина

Хронический тонзиллит можно перепутать с лакунарной ангиной только из-за наличия характерных гнойных пробок в миндалинах, которые принимаются за растеки гноя. Эти пробки хорошо очерчены, редко сливаются в большие пятна. Зачастую пробки затвердевают и превращаются в так называемые камни в миндалинах.

Но главное отличие хронического тонзиллита от лакунарной ангины — именно его хроническое протекание. Ангина всегда протекает остро, с высокой температурой тела, заканчиваясь за 6-8 дней. Хронический тонзиллит, как правило, не вызывает вовсе никакого повышения температуры.

На фото — горло при хроническом тонзиллите:

Важно понимать непосредственную связь между хроническим тонзиллитом и лакунарной ангиной. Хроническая болезнь — это последствие нелеченной ангины, когда возбудитель не был уничтожен и постоянно присутствует в ткани миндалин, она протекает относительно мягко, иногда — вообще незаметно. В дальнейшем при ослаблении иммунитета или при провокации другим инфекционным агентом сам хронический тонзиллит может вызывать ангину без повторного заражения от другого носителя. Как правило, обострения тонзиллита, возникающие чаще 2-3 раз в год, связаны именно с хроническим тонзиллитом. Чтобы такого не происходило, лакунарную ангину нужно правильно лечить…