Диф диагностика ангины и дифтерии и скарлатины
Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.
Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.
Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.
Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.
Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания. Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева. Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.
Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.
Дифференциальная диагностика дифтерии и стрептококковых ангин
Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.
При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной. Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.
- Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
- Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.
При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.
Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.
Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика субклинической формы дифтерии зева и герпетической ангины
Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета. Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют. Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.
Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика токсической формы дифтерии зева в начальный период заболевания
В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.
Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании. Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.
При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.
Рис. 5. На фото паратонзиллит.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа
Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии и мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита. Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем. Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные. При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.
Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и скарлатины
Скарлатина всегда начинается остро, внезапно. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. В лакунах определяется незначительное количество гноя. В первые сутки заболевания на теле больного на фоне выраженной гиперемии появляется обильная точечная сыпь.
Рис. 7. На фото слева ангина при скарлатине. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. На фото справа сыпь при скарлатине.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии носа
Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии гортани
Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.
Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии и заболеваний крови
При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева. Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит. На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и эпидемического паротита
Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию. При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона). Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.
При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.
Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туляремии
Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом. Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта. Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и сифилитической язвы
Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания. При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты. Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.
Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и опухоли
Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.
Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туберкулезных язв
Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.
к содержанию ↑
Дифференциальная диагностика дифтерии зева и ангины Симановского-Плаута-Венсана
Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна. Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные. Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.
Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.
Статьи раздела «Дифтерия»
Самое популярное
ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?
Подпишитесь на нашу рассылку!
Источник
Лакунарная ангина
характеризуется развитием
гнойно-воспалительного процесса в
устьях лакун с дальнейшим их распространением
на поверхности миндалин. Начало воспаления
и клиническое течение практически такие
же, как и при фолликулярной форме ангины,
однако лакунарная ангина может протекать
более тяжело. При ангине воспаление
развивается, как правило, в обеих
миндалинах, но интенсивность и особенности
его могут быть разными; у одного и того
же больного можно одновременно наблюдать
признаки фолликулярной и лакунарной
ангины.
Фарингоскопическая
картина характеризуется появлением на
гиперемированной поверхности слизистой
оболочки миндалин в области устьев
лакун некроза и слущивания эпителия в
виде островков желтовато-белого налета.
Отдельные участки фибринозного налета
сливаются и покрывают всю или большую
часть миндалины, не выходя за ее пределы.
Налет легко снимается шпателем без
повреждения подлежащего слоя.
Язвенно-некротическая
ангина
(Симановского-ПлаутаВенсана) характеризуется
поверхностными язвами одной нёбной
миндалины, покрытыми грязно-зеленым
налетом, имеющими гнилостный запах.
Впервые была описана отечественным
клиницистом Н.П. Симановским (1890) и
зарубежными учеными Плаутом (Plaut) и
Венсаном (Vincent) в 1897 г. Встречается редко.
Патоморфология.
Характеризуется некрозом зевной
поверхности одной миндалины с образованием
язвы и формированием на дне ее рыхлой
фибринозной мембраны (рис. 3.15), богатой
неспецифической микробной флорой,
однако преобладающими являются
веретенообразные бациллы и спирохеты.
Под фибринозной мембраной располагается
зона некроза лимфаденоидной ткани, а
по ее периферии — демаркационная зона
реактивного воспаления.
Клиника. Часто
единственной жалобой является ощущение
неловкости и инородного тела при
глотании. Возможно наличие гнилостного
запаха изо рта, повышенное слюноотделение.
Общее состояние ухудшается немного,
температура тела обычно нормальная,
лишь в редких случаях заболевание
начинается с высокой температуры и
озноба. На стороне поражения могут быть
увеличены регионарные лимфатические
узлы, умеренно болезненные при пальпации.
Продолжительность заболевания от 1 до
3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в
области миндалины обычно заживают без
больших рубцовых деформаций.
Диагностика.
Клинический диагноз подтверждается
характерными фарингоскопическими
признаками — на зевной поверхности одной
из миндалин обнаруживают серовато-желтые
или серовато-зеленые массы, после снятия
которых видна кратерообразная язва с
неровными краями, дно которой покрыто
грязноватым серожелтым налетом. В
запущенных случаях язвенный процесс
может распространяться за пределы
миндалины с вовлечением в процесс
окружающих тканей: десен, корня языка,
нёбных дужек. Данные бактериологического
исследования позволяют обнаружить в
мазке (свежем) большое количество
веретенообразных палочек и спирохет.
Однако следует учесть, что только
лабораторное обнаружение фузоспирохетоза
при отсутствии соответствующей
клинической картины не доказывает
наличие ангины Симановского-ПлаутаВенсана.
Целесообразно гистологическое
исследование биоптата из края язвы.
Дифференциальный
диагноз необходимо проводить с дифтерией
глотки, сифилисом, туберкулезной язвой,
системными заболеваниями крови, опухолями
миндалин. Данные бактериологического
исследования, специфические пробы и
характерный анамнез позволяют уточнить
диагноз.
Ангина при
дифтерии.
Дифтерия — острое инфекционное заболевание,
протекающее с общей интоксикацией,
развитием воспаления в миндалинах,
сопровождающееся образованием фибринозной
(крупозной) пленки на их поверхности и
слизистой оболочке ротоглотки.
Этиология.
Заболевание вызывается устойчивой во
внешней среде дифтерийной палочкой
вида Corynebacterium diphteriae. Инфицирование
происходит преимущественно
воздушно-капельным или контактным
путем. Инкубационный период длится 2-7
дней. Встречается чаще в детском возрасте.
В результате активной иммунизации детей
и подростков заболеваемость дифтерией
снизилась практически во всех странах,
однако последние несколько лет отмечается
тенденция к подъему заболеваемости
дифтерией с высокой летальностью.
Клиника. Заболевание
начинается остро с подъемом температуры.
Клиническое течение болезни широко
варьирует в отношении как тяжести, так
и разнообразия симптомов. Различают
следующие формы заболевания:
‘локализованная,
с разновидностями: пленчатая, островчатая,
катаральная;
‘распространенная,
с поражением глотки, носа, гортани;
• токсическая, с
разновидностями: геморрагическая и
гангренозная.
Локализованная
форма — самая распространенная форма
дифтерийной инфекции, составляет 70-80%
от всех случаев дифтерии. Процесс
протекает ограниченно, общая интоксикация
проявляется головной болью, недомоганием,
снижением аппетита, адинамией, болями
в суставах и мышцах. С первых часов
беспокоит боль в горле, которая значительно
усиливается на вторые сутки. Речь у
больного невнятная, изо рта характерный
противно сладковатый запах. Несмотря
на повышенную температуру, кожа лица
бледная, в то время как у больных с
банальной лакунарной или фолликулярной
ангиной имеется лихорадочный румянец
на щеках, яркие сухие губы. Регионарные
лимфатические узлы умеренно увеличены
и слегка болезненны.
При фарингоскопии
отмечается отечность миндалин и нёбных
дужек, неяркая гиперемия с цианотичным
оттенком. В области лакун (при островчатой
форме) и на зевной поверхности миндалин
(при пленчатой форме) имеются налеты.
При катаральной форме ангины налеты
отсутствуют.
Распространенная
форма дифтерии глотки встречается реже
(3- 5%). Для нее характерно появление
обширных налетов с тенденцией к
распространению на окружающую слизистую
оболочку носоглотки, носа, гортани,
трахеи. Может развиться клиническая
картина так называемого нисходящего
крупа.
Явления интоксикации
более выражены, температура тела
повышается до 39 °С, беспокоят боли в
горле, усиливающиеся при глотании.
Наблюдаются тахикардия, аритмия,
заторможенность, падение артериального
давления.
Токсическая форма
дифтерии может возникать с начала
заболевания или быть продолжением
другой формы. Характерно острое начало
заболевания, повышение температуры до
40 °С, раннее появление отека в глотке и
подкожно-жировой клетчатке шеи. Беспокоит
боль в горле, которая усиливается при
глотании, слюнотечение, голос гнусавый,
дыхание затруднено. Регионарные
лимфатические узлы увеличены и
сопровождаются отеком парафарингеальной,
подчелюстной и шейной клетчатки, который
может распространяться книзу до ключицы
и ребер.
Диагностика. Все
виды ангин следует считать подозрительными
на дифтерию, тем более при наличии
налетов. Типичный дифтеритический налет
в виде пленки серовато-белого или
желтовато-серого цвета появляется к
концу 2 сут болезни. Пленка толстая,
удаляется с трудом, не растирается на
предметном стекле, опускается на дно
сосуда с жидкостью — тонет. После удаления
пленка повторно формируется на месте
снятой.
Температура тела
при дифтерии чаще ниже, чем при банальной
ангине, в то время как общее состояние
тяжелое, прогрессивно ухудшается.
Диагноз можно
подтвердить бактериологическим
исследованием мазков, взятых из участков
поражения.
Мазок или лучше кусочек пленки следует
брать с периферических отделов налета,
где обсемененность выше. Высеваемость
дифтерийных палочек в среднем 75-80%,
поэтому отсутствие бактериологического
подтверждения не является основанием
для отмены клинического диагноза
дифтерии.
29.Острые вторичные
тонзиллиты при инфекционных заболеваниях
(дифтерия, скарлатина, грипп).
Дифференциальная диагностика, лечение.
а) ангина при
скарлатине может протекать под различными
клиническими масками. Чаще всего это
ангина катаральная (эритематозная) и
лакунарная (кашицеобразная). При
классическом течении скарлатины
отмечается характерная краснота мягкого
неба в окружности зева, не распространяющаяся
за пределы мягкого неба, набухание
шейных лимфатических желез и беловатый
густой налет на языке с последующим его
очищением, когда язык принимает яркую
окраску (малиновый язык). Однако в
настоящее время при раннем и часто
бесконтрольном применении антибиотиков
и сульфаленамидов отличить указанные
формы скарлатины от стрептококковой
ангины практически невозможно лишь на
основании картины глотки, необходимо
учитывать всю симптоматику заболевания
и прежде всего скарлатинозную сыпь в
области сосцевидного отростка и
сгибательных поверхностей конечностей.
Однако существуют тяжелые формы
скарлатины, протекающие в виде:
• ложноперепончатой
ангины с образованием распространенного
на слизистой миндалин, глотки, носоглотки
и даже щек фибринозного экссудата в
виде толстой плотно спаянной с подлежащей
тканью сероватого цвета пленки, вместе
с тем отмечается яркая гиперемия
окружности зева. Сыпь появляется уже в
первый день заболевания; прогноз данной
формы скарлатины неблагоприятный.
• язвенно-некротическая
ангина характерна появлением сероватых
пятен на слизистой, быстро превращающихся
в язвы. Могут иметь место глубокое
изъязвление с образованием стойких
дефектов мягкого неба. Боковые шейные
лимфоузлы поражаются обширным воспалением.
• гангренозная
ангина наблюдается редко. Процесс
начинается с миндалин появлением
грязно-серого налета с последующим
глубоким разрушением тканей вплоть до
сонных артерий.
Лечение: массивные
дозы пенициллина 5-7 дней + симптоматическое
лечение.
б) ангина при
дифтерии может протекать в различных
клинических формах. Также как и при
скарлатине очень часто признаков
поражения глотки недостаточно для
дифференциальной диагностики. Это
связано с тем, что при дифтерии выходят
за пределы дужек. Для ангины патогномоничным
являеися строгая граница распространения
налетов в пределах миндалин. Если налеты
распространяются за пределы дужек, врач
обязан усомниться в диагнозе неспецифической
ангины. В случае, когда и при дифтерии
налеты находятся в пределах поверхности
миндалин возникают условия для
диагностических ошибок и в этом случае
ориентироваться только на фарингоскопическую
картину нельзя, нужно рассматривать
всю группу симптомов, присущих тому или
иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать
и бактериологическое исследование,
поскольку при типичной дифтерии палочка
Леффлера может и не присутствовать в
посеве, и, наоборот, очень часто высевается
при типичной ангине. Существует еще
одна достаточно простая, но информативная
диагностическая проба. Налет с миндалины
снимают шпателем и растворяют в стакане
холодной воды. Если вода мутнеет, а налет
растворяется — это ангина. Если вода
осталась прозрачной, а частицы налета
всплыли — это дифтерия.
г) ангина при гриппе
также протекает как катаральная, однако
правильнее говорить об остром фарингите,
поскольку разлитая гиперемия захватывает
миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку
глотки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.201532.69 Mб66Gistologia_Testy_ch2_-_kopia.pdf
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
