Ангина при лучевой болезни

Воспалительные
заболевания глотки при поражениях
кроветворной системы возникают чаще
не изолированно, а вместе со стоматитом
и поражениями тех органов, в которых
имеется тесный контакт слизистой
оболочки с возбудителями инфекции.
Основным отличием таких поражений
глотки от обычных ангин и фарингитов
является лейкопения и связанная с этим
наклонность к развитию некрозов и
изъязвлений вначале в зонах скопления
лимфоидной ткани (миндалины), а затем и
в окружающей слизистой оболочке с
распространением на подслизистую ткань
и даже на мышцы. Этому всегда сопутствует
тяжелая септическая инфекция, возникающая
вследствие недостаточности лейкоцитов
и связанной с этим пониженной
сопротивляемости организма. Если
изменения крови выражаются в резком
уменьшении и даже в исчезновении из
периферической крови только гранулоцитов
(нейтрофилов, эозинофилов и др.),— такое
состояние называется агранулоцитозом,
а сопутствующая ангина — агранулоцитарной.
Если же резкое уменьшение и даже
исчезновение из периферической крови
касается всех форм лейкоцитов, то такое
состояние именуется алейкией, а
сопутствующая ангина — алейкической.

К
таким состояниям обычно присоединяется
уменьшение в крови эритроцитов и
тромбоцитов, что проявляется прогрессирующей
анемией; вследствие понижения
свертываемости крови и изменений
проницаемости капилляров возникает
наклонность к геморрагиям. Присоединение
некротической и язвенной ангины,
фарингита, стоматита, некротических
поражений кишечника и др. в свою очередь
ослабляет организм в борьбе с инфекцией,
чему способствуют как внутритканевые
кровотечения (петехии, кровоподтеки),
так и наружные (из носа, десен и язв
глотки).

Другой
причиной поражений, очень сходных с
описанными (угнетение кроветворения,
ангины, фарингиты, стоматиты, поражения
кишечника), является ионизирующая
радиация, вызывающая лучевую болезнь.
Эта болезнь за последнее время приобретает
не только теоретический, но и большой
практический интерес, в частности для
врача-оториноларинголога, в связи с
возрастающим применением в технике и
медицине радиоактивных изотопов.
Воспалительные процессы лимфоидного
аппарата глотки — частое явление
уже во II (латентном) периоде острой
и в I периоде хронической лучевой
болезни, когда уже проявляется лейкопения.
В начале, при умеренных расстройствах
кроветворения, ангины могут не отличаться
от обычных и провоцироваться такими
воздействиями, как охлаждение, утомление,
травма и проч. Прогрессирование же
расстройства кроветворения, снижение
реактивности и иммунитета в последующих
стадиях лучевой болезни ведут не только
к учащению, но и отягчению ангин,
перерастающих в некрозы и изъязвления
глотки.

Диагностическое
значение имеет бурное начало ангин,
возникающих на фоне лейкопении и
агранулоцитоза. Характерна высокая
температура (38—40°), сильные боли в горле,
препятствующие глотанию. Налеты на
миндалинах грязно-сероватого цвета,
сходные с дифтерическими или
фузоспирохетозными. Однако, в отличие
от поражений при дифтерии и фузоспирохетозе,
они проявляются в форме нескольких
очагов одновременно. Тяжелое состояние,
сухость и серовато-желтоватый оттенок
кожи, особенно на лице, септическая
температура, ломота в конечностях —
все это делает общую картину болезни
сходной с тяжелым оральным и тонзиллярным
сепсисом. К этому следует добавить
заметную наклонность к геморрагиям в
виде внутрикожных кровоизлияний и
кровоподтеков, возникающих даже при
незначительном сдавливании кожи. Так,
наложение резинового жгута на плечо
при внутривенных вливаниях оставляет
точечные внутрикожные кровоизлияния
(симптом Румпель — Лееде —
Кончаловского). На месте уколов возникают
кровоподтеки.

С
запущенной дифтерией картина
агранулоцитарной и алейкической ангины
сходна лишь в начальной стадии, когда
имеются серовато-грязные налеты на
миндалинах. В дальнейшем по отпадении
этих налетов картина изъязвлений уже
выходит за рамки самых тяжелых форм
дифтерии зева. Заслуживает упоминания
и то, что при язвенных поражениях глотки
на почве агранулоцитоза и алейкии не
бывает резкого припухания регионарных
лимфатических узлов, что наблюдается
при дифтерии, при вульгарных и
фузоспирохетозных ангинах. Инфильтраты
вокруг язв, свойственные инфекционным
гранулемам (туберкулез, сифилис,
склерома), при агранулоцитарных и
алейкических процессах также не
наблюдаются.

Для
выяснения причин заболевания ценные
данные может дать анамнез, в котором
должны быть уяснены сведения об условиях
быта, труда, питания, интоксикациях
(медикаментозных, производственных,
алиментарных), о возможном контакте с
источниками ионизирующего излучения
(рентгеновского или связанного с
радиоактивными изотопами). Лишь при
отсутствии каких-либо указаний на
причины агранулоцитоза и алейкии, после
тщательного обследования всех относящихся
сюда обстоятельств, заболевание
агранулоцитарной или алейкической
ангиной может считаться спонтанным,
что представляет относительную редкость.

Диагноз
устанавливают на основании лейкопении,
сочетающейся в начальных стадиях с
агранулоцитозом, а в далеко зашедших
стадиях на основании алейкии. Эти данные
имеют и дифференциально-диагностическое
значение, поскольку ни при дифтерии, ни
при фузоспирохетозной язвенно-пленчатой
ангине не наблюдается резко выраженной
лейкопении и агранулоцитоза. Следует
иметь в виду, что длительные приемы
сульфаниламидных препаратов ведут к
лейкопении, которая может доходить до
3000 лейкоцитов в 1 мм крови, а иногда
даже и менее. Однако, если агранулоцитоза
при этом нет, то такая картина должна
рассматриваться лишь как временное
реактивное снижение лейкопоэза, а не
как стойкое заболевание кроветворной
системы. Если на этом фоне и возникает
ангина, то она должна расцениваться как
обычная, а не как агранулоцитарная или
алейкическая, что подтверждается ее
благоприятным течением. В этом случае
необходимо отменить препараты
сульфаниламидной группы с заменой их
в случае необходимости антибиотиками.

При
оценке результатов исследования крови
у больного следует исходить из результатов
повторных анализов; снижение числа
лейкоцитов в 1 мм до 3000 (и ниже) при
относительном повышении содержания
лимфоцитов (агранулоцитов) вдвое и втрое
против нормы (т. е. до 70—90%) позволяет
говорить об агранулоцитозе и связывать
с этим поражения глотки.

При
дифференциальной диагностике важно
иметь в виду, что фузоспирохетозный
симбиоз, как и дифтерийная палочка,
может присоединяться и к агранулоцитарной
и к алейкической ангине. Поэтому
бактериоскопию на фузоспирохетоз и
посев на дифтерию следует производить
и при лейкопении с агранулоцитозом,
когда вид поражений глотки и клиническое
течение побуждают предполагать наличие
фузоспирохетозной или дифтерийной
инфекции. Положительный результат этих
исследований служит основанием для
дополнительных лечебных мер, проводимых
при этих заболеваниях.

Лечение
агранулоцитарных и алейкических ангин,
фарингитов и стоматитов включает в себя
все общие мероприятия, показанные при
заболеваниях кроветворной системы, с
добавлением ряда местных мероприятий,
направленных на борьбу с инфекцией и
дисфагией.

Из
общих мероприятий в соответствии с
современным опытом лечения лучевой
болезни в ее алейкической стадии
проводится в первую очередь замещение
и пополнение крови больного. Для этого
применяют многократные повторные
трансфузии ее, а также раздельные
вливания эритроцитарной и лейкоцитарной
массы. Вводят витамины: препараты
аскорбиновой и никотиновой кислот,
витамина B12,
фолиевой кислоты. Из синтетических
препаратов для стимуляции кроветворения
с успехом применяют пентоксил (по
0,2—0,3 г 2—3 раза в день) и тезан. Из
антибиотиков для подавления инфекции
назначают пенициллин в значительных
дозах (600 000 ЕД в сутки), стрептомицин
(по 500 000 ЕД в сутки) и другие, в
зависимости от чувствительности к ним,
микрофлоры, высеваемой из очагов в
глотке. Целесообразно сочетание
пентоксила с пенициллином.

Назначаются
стероидные гормоны, полноценная щадящая
диета.

Из
местных мероприятий целесообразны
ирригации и полоскания полости рта
слабо дезинфицирующими и нераздражающими
растворами, о чем говорилось в разделе
о лечении фузоспирохетозных ангин. Язвы
обрабатывают перекисью водорода,
припудривают порошком синтомицина в
смеси с сульфаниламидами. Боли при
глотании служат основанием для применения
анальгетиков, а местно применяют
пульверизацию глотки 2% раствором
дикаина.

Исход
заболевания при далеко зашедших
процессах, когда в 1 мм крови
обнаруживается 500 лейкоцитов, даже при
использовании всех методов лечения
неблагоприятен. Прогноз серьезен и при
содержании в крови 1000—2000 лейкоцитов
в 1 мм из-за склонности агранулоцитоза
и алейкии прогрессировать после
кажущегося улучшения. Наиболее
благоприятный прогноз дает
алиментарно-токсическая алейкия, ранее
называвшаяся септической ангиной.
Причина этого кроется, по-видимому, в
том, что она одна из различных по этиологии
форм агранулоцитоза и алейкических
состояний имеет возбудителя, токсин
которого обладает избирательностью
действия.