Амбулаторная карта больного ангиной

Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.

— боль в горле, её интенсивность

— повышение температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы интоксикации (озноб,
недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— уровень
подъёма температуры и её динамика;

— время
появления и динамика боли в горле;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический
тонзиллит);

Эпиданамнез:

— контакт
с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

— сведения
о прививке против дифтерии;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

—
бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;

—
состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин (выступают из-за небных дужек), наличие наложений, их
характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения,
наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки; 

— при
подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом – указать, свободно ли
открывает рот, выбухание одной из миндалин;

— размеры
лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их
болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

— ЧСС, АД
(в том числе привычные цифры АД);

— размеры
печени и селезенки;

— уровень
сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая
динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

          В случае медицинской эвакуации
указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики
и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острый тонзиллит».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании,
повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером – появился озноб,
ломота в теле, температура 38,9о, боль в горле при глотании. Сегодня
температура до 39,5оС, умеренная головная боль на высоте
температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез:
последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не
был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не
помнит.

Анамнез жизни: в детстве частые простудные
заболевания, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический
анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые
следует обратить внимание):

 — состояние средней тяжести

—
температура 39,2о

— яркий
румянец щек; сыпи нет

— ЧДД 19 в
1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— печень у
реберного края, селезенка не пальпируется

— сознание
ясное, полностью ориентирована

—
менингеальных симптомов нет.

Statuslocalis:Слизистая ротоглотки ярко
гиперемирована, миндалины увеличены до I 
степени, с выраженными лакунами, по ходу лакун – рыхлые наложения
желтоватого цвета, легко снимающиеся шпателем. Контактной кровоточивости, отека
шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы умеренно
увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние
средней тяжести. Температура 37,9оС, 
АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

Ангина (от лат. ango — cжимать, душить), или острый тонзиллит — инфекционное заболевание, характеризующееся местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца (лимфатическое кольцо Вальдейера-Пирогова).

Как правило, воспаляются небные миндалины, поэтому под термином «ангина» обычно подразумевают их первичное острое воспаление.

При воспалении других лимфоидных образований кольца Вальдейра-Пирогова могут развиваться: ангина с поражением язычной миндалины, ангина с поражением гортани, ангина боковых валиков.

О том, что такое ангина, какие формы этого заболевания существуют и как оформляется тонзиллит в карте вызова – читайте в данной статье.  

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Классификация

Первичные (банальные) ангины характеризуются воспалением, которое возникает само по себе и не связано с инфекционными патологиями или заболеваниями системы крови.

Вторичные ангины обычно вызваны инфекционной (корь, дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, туляремия) или гематологической (агранулоцитоз, острый или хронический лейкоз) патологией.

На практике чаще всего используется классификация ангин по фарингоскопическим признакам, предложенная Б. С. Преображенским в 1956 г.:

1. Катаральная.
2. Фолликулярная ангина (карта вызова оформляется врачом скорой помощи).
3. Лакунарная.
4. Фибринозная.
5. Герпетическая.
6. Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).
7. Язвенно-некротическая (гангренозная).
8. Смешанные формы.

Чаще всего возбудителями инфекции являются бактерии — β-гемолитический стрептококк группы, А, стрептококки группы C и G, стафилококк.

Кроме того, в состав вирусно-бактериальных ассоциаций при остром тонзиллите могут входить аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки, А и др.

Эпидемиология

Источник инфекции при остром тонзиллите (карта вызова скорой при этом заболевании приведена в статье в качестве примера) — больной человек, а также выздоровевшие пациенты – они еще в течение 10–12 дней являются носителями вирулентных штаммов бактерий.

Наиболее распространенный путь передачи — воздушно-капельный, но заражение может происходить из полости рта или глотки (хроническое воспаление, кариозные зубы).

Источником инфекции могут быть гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Несомненное значение для развития ангины имеет воздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма, таких, как переохлаждение и употребление холодных продуктов или напитков.

Вероятность заболеть ангиной наиболее велика в осенне-зимний и весенний периоды.

Клиническая картина

В своей работе фельдшер чаще всего сталкивается с больными стрептококковой ангиной. Ее инкубационный период составляет от 10 ч до 2 сут.

Ангина обычно начинается остро, с повышения температуры иногда до 38–40 °С, озноба. С самого начала заболевания отмечаются явления общей интоксикации: головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах конечностей и в суставах.

Основная жалоба пациентов — боль в горле — появляется почти одновременно с повышением температуры.

Боль может быть односторонней или двусторонней, иногда она неодинакова справа и слева — в зависимости от выраженности воспалительных изменений в миндалинах.

Через несколько часов от начала заболевания боль в горле становится интенсивной, мучительной, иногда при глотании отдает в ухо или височную область висок.

При пальпации можно выявить увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Выраженность увеличения лимфатических узлов зависит от выраженности воспаления миндалин.

Течение стрептококковой ангины бурное, максимальная выраженность всех симптомов наблюдается на вторые сутки от начала заболевания.

Алгоритм биологического исследования

Степень тяжести ангины определяют выраженностью общих и местных изменений, при этом решающее значение имеют общетоксические нарушения: высота лихорадки, изменения со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Определить форму ангины позволяют характерные изменения, которые выявляются при осмотре глотки.

Катаральная ангина характеризуется гиперемией и отеком небных миндалин и прилегающих к ним краев дужек и мягкого неба. Эта форма ангины наиболее легкая, протекает с поражением преимущественно покрова миндалин.

Продолжается 1–2 дня, после чего воспалительные явления в глотке либо проходят, либо ангина переходит в другую форму (фолликулярную или лакунарную). Карта вызова при катаральной ангине также оформляется врачом скорой помощи на месте.

Фолликулярная ангина характеризуется воспалением в области лимфаденоидных фолликулов, которые нагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки.

При осмотре глотки у больного в разгар фолликулярной ангины на фоне гиперемированных и отечных небных миндалин видны нечетко оформленные или округлые желтовато-белые точки размером с булавочную головку (нагноившиеся фолликулы).

Лакунарная ангина характеризуется поражением миндалин в области лакун с распространением гнойного налета на свободную поверхность небных миндалин.

В устьях лакун появляется гнойный налет, который выступает на поверхность миндалины и покрывает ее в виде желтовато-белых островков. Налет не выходит за пределы миндалин, легко снимается без нарушения целостности слизистой оболочки под ним.

Лакунарная ангина, карта вызова скорой при которой не отличается от карты вызова при других формах этого заболевания, встречается чаще у пациентов детского возраста, а у взрослых – значительно реже.  

Осложнения первичных ангин

Местные:

• паратонзиллярный абсцесс;
•  острый средний отит;
•  острый ларингит;
• шейный лимфаденит.

Общие:

• ревматизм;
• ревматоидный артрит;
• миокардит,
• инфекционный полиартрит;
• пиелонефрит;
• аппендицит;
• пневмония;
• гломерулонефрит;
• системная красная волчанка;
• сепсис.

Диагностика

Опорные диагностические признаки ангины: острое начало, лихорадка, синдром общей интоксикации, тонзиллит с подчелюстным лимфаденитом. Выраженность указанных проявлений зависит от формы ангины.

На догоспитальном этапе первичную ангину необходимо дифференцировать с:

1. Ангиной с поражением язычной миндалины и ангиной с поражением гортани (дифференциальная диагностика возможна только при осмотре ротоглотки с помощью гортанного зеркала).
2. Ангиной с поражением боковых валиков (дифференциальный диагноз возможен при проведении обычной фарингоскопии; при ангине боковых валиков на боковых поверхностях задней стенки глотки видны два гиперемированных валика толщиной около 4–6 мм, на поверхности которых имеются единичные точечные фолликулы или налет белого цвета).
3. Вторичными ангинами, которые возникают на фоне кори, дифтерии, скарлатины, инфекционного мононуклеоза, брюшного тифа, туляремии, агранулоцитоза, острого или хронического лейкоза.
4. Кандидозом ротоглотки, при котором отсутствует лихорадка и интоксикация, в анамнезе имеется указание на лечение антибиотиками широкого спектра действия.
5. Герпетической ангиной, при которой на фоне лихорадки, интоксикации на небных дужках, язычке, мягком небе, иногда на миндалинах есть папулы диаметром 2–4 мм, быстро превращающиеся в пузырьки, а затем эрозии.
6. Обострением хронического тонзиллита, когда отмечается постепенное начало, субфебрильная температура, умеренная боль в горле при глотании.
7. Паратонзиллярным абсцессом (абсцесс в клетчатке, расположенной за небной миндалиной и частично ее окружает), при котором отмечаются лихорадка, выраженная односторонняя боль в горле, в результате чего больной держит голову неподвижно с наклоном в больную сторону, тризм жевательной мускулатуры, за счет которого больной не может открыть рот.
8. ОРВИ.
9. Ангиной Людвига (гнилостно-некротической флегмона дна полости рта, распространяющаяся по клетчатке шеи).

Лечение

На догоспитальном этапе проводится симптоматическая (жаропонижающая) терапия.

При температуре тела 38–39 °С вопрос о необходимости применения жаропонижающих препаратов решается индивидуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»), сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния больного.

При температуре тела выше 39 °С назначают парацетамол — 500–1000 мг (1–2 табл.) или ацетилсалициловую кислоту — 500–1000 мг (1–2 табл.) или парацетамол ибупрофен 325/400 (ибуклин, брустан) — 1–2 табл. внутрь или метамизол натрия (анальгин) — 50% 2 мл в/м. У детей выбор жаропонижающего препарата и его доза определяются возрастом и весом ребенка.

Если через 1 ч после применения жаропонижающих препаратов температура сохраняется выше 38,5 °С, при «розовой лихорадке» проводят обтирания 30–40% раствором этилового спирта в течение 5 мин.

Ведущее значение в лечении первичной ангины имеет антибактериальная терапия, которая позволяет не только ликвидировать очаг инфекции, но и предотвратить развитие ранних и поздних осложнений.

Обычно антибиотики назначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины и данных о чувствительности микробов к препаратам.

Основными антибактериальными препаратами общего действия для лечения стрептококковой ангины являются пенициллины и цефалоспорины.

При отсутствии клинической эффективности через 48–72 ч от начала применения антибиотик заменяют. Средняя продолжительность применения антибиотиков составляет 7–10 дней.

Госпитализация

Госпитализации подлежат больные по:

1) клиническим показаниям:

• лакунарная или фолликулярная ангина (карта вызова скорой заполняется на месте и доставляется в стационар);
• ангина из очага дифтерийной инфекции;
• некротическая ангина;

2) по эпидемиологическим показаниям:

• отсутствие возможности обеспечить лечение на дому;
• больные, проживающие в закрытых учреждениях или общежитиях;
• больные из групп «риска» (учителя, работники дошкольных учреждений);
• больные без определенного места жительства или из социально неблагополучных семей.

Всем больным, оставленным дома, назначается актив в лечебное учреждение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина